Экстрафораминальная грыжа диска впервые описана Abdullah et al. в 1974 году [1]. По данным литературы, частота встречаемости такой локализации среди грыж поясничных межпозвонковых дисков составляет 2,6-11,7% [2-4]. Для удаления экстрафораминальных грыж на поясничном отделе позвоночника используются: срединный интерламинарный доступ с тотальной резекцией дугоотростчатых суставов, заднебоковой доступ по Wiltse, эндоскопический трансфораминальный и экстрафораминальный доступ. Наиболее эффективным и безопасным считается заднебоковой доступ с частичной латеральной резекцией дугоотростчатых суставов. Этот доступ обеспечивает оптимальный коридор к треугольнику Камбина [5; 6].
Хирургическое лечение пациентов с фораминальными и экстрафораминальными грыжами, по данным литературы, приводит к благоприятным результатам в 68-80% случаев, однако у большинства пациентов в послеоперационном периоде отмечается сохранение корешкового болевого синдрома и появление транзиторной дизестезии в нижних конечностях [7-10].
По данным Porchet et al., рецидив грыжи диска после удаления экстрафораминальной грыжи диска отмечается в 7% случаев, часто в первый год после оперативного вмешательства [11].
Сохраняющийся после операции болевой синдром или его рецидив после кратковременного купирования встречается в три раза чаще при экстрафораминальных грыжах в сравнении с заднебоковыми грыжами поясничных межпозвонковых дисков. Факторами риска такого неблагоприятного результата являются резекция фасеточного сустава, агрессивная микродискэктомия, приводящая к асимметричному коллапсу диска. Как следствие, возможна нестабильность оперированного сегмента [12].
Одним из способов профилактики рецидива грыжи диска после микродискэктомии считается аннулопластика имплантатом Barricaid [13]. Сочетание высокого давления в дисковом пространстве и низкой способности фиброзного кольца к заживлению, вследствие отсутствия прямого притока крови, стало отправной точкой в поиске решения, которое обеспечило бы надежное закрытие дефектов. Таким решением стал имплантат Barricaid. Он был разработан для закрытия дефекта фиброзного кольца после микродискэктомии в поясничном отделе позвоночника с целью сохранения пульпозного ядра ??в дисковом пространстве. Изделие состоит из двух компонентов: гибкой сетки, закрывающей дефект фиброзного кольца, и титанового фиксатора (якоря), который прикрепляется к телу одного из смежных позвонков. Имплантат помещается на внутреннюю поверхность фиброзного кольца, и именно такое местоположение гарантирует его главное преимущество: под давлением диска сетка расправляется и герметично закрывает дефект.
Пластика дефекта фиброзного кольца после микродискэктомии проводится только при заднебоковом расположении грыжи диска. В литературе не описаны случаи применения данной методики при лечении пациентов с экстрафораминальными грыжами поясничного отдела позвоночника. Ввиду недостаточного свободного пространства, тракции нервных структур, неправильной формы и большого размера дефекта фиброзного кольца данная методика не рекомендована при срединных, фораминальных и экстрафораминальных грыжах межпозвонкового диска. Однако наш опыт показывает, что применение имплантата Barricaid возможно при экстрафораминальном расположении грыжи межпозвонкового диска.
Клинический случай. Пациент М., 50 лет, поступил с жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника и в правой ноге по передней поверхности бедра и голени.
Из анамнеза известно, что боли в поясничном отделе позвоночника эпизодически беспокоили после физической нагрузки. Боли в правой ноге появились полтора месяца назад. Был обследован по месту жительства. По данным МРТ поясничного отдела позвоночника выявлена экстрафораминальная грыжа диска L4-L5. Получил курс амбулаторной консервативной терапии по месту жительства с временным улучшением. В связи с сохраняющимся болевым синдромом обратился в Новосибирский НИИТО.
При поступлении в клинику пациент был соматически компенсирован. В неврологическом статусе: ЧМН интактны. Снижен коленный рефлекс справа, положительны симптомы натяжения справа: Мацкевича и Вассермана. Чувствительных и двигательных расстройств не выявлено. Функция тазовых органов не нарушена. Данные анкетирования: VAS спина – 5, VAS нога – 7, ODI – 66.
В отделении было проведено дообследование: выполнена рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами, МРТ (рис. 1) и МСКТ поясничного отдела позвоночника. После дообследования был установлен диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, экстрафораминальная грыжа диска L4-L5 справа, синдром компрессии L4 корешка справа.
Рис. 1. МРТ до операции: экстрафораминальная грыжа диска L4-L5 справа
После дообследования было принято решение провести оперативное лечение в объеме: латеральная фасетэктомия L4-L5 справа, микрохирургическая декомпрессия корешков спинного мозга, удаление грыжи диска из правостороннего доступа по Wiltse. Во время оперативного вмешательства был выявлен фрагмент грыжи диска, перфорировавший фиброзное кольцо. После удаления фрагмента визуализирован дефект фиброзного кольца, размер которого составил 5х10 мм (высота-ширина). При ревизии дискового пространства больших свободных секвестров не было выявлено. Общий объем удаленного фрагмента грыжи диска и свободных фрагментов заднебоковых отделов диска составил 2 см3. При измерении дефекта фиброзного кольца шаблонами, идентичными по размеру и форме имплантату Barricaid, чрезмерной тракции нервного корешка не было выявлено, для установки имплантата имелось достаточное свободное пространство. Эти условия являются обязательными при проведении пластики дефекта фиброзного кольца. Поскольку условия были соблюдены, интраоперационно было принято решение закончить хирургическое вмешательство закрытием дефекта фиброзного кольца имплантатом Barricaid.
Использование данной методики позволило сохранить анатомию и биомеханику межпозвонкового диска, облегчить болевой синдром в послеоперационном периоде и, возможно, избежать рецидива грыжи диска на оперированном уровне.
Оперативное лечение и послеоперационный период прошли без осложнений, корешковый болевой синдром регрессировал. VAS спина – 2, VAS нога – 2. Пациент был активизирован в день оперативного вмешательства. Послеоперационные снимки приведены на рис. 2 и 3.
Рис. 2. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в двух проекциях после операции (стояние имплантата правильное)
Для лучшей визуализации имплантата в послеоперационном периоде выполнена МСКТ поясничного отдела позвоночника.
Рис. 3. МСКТ поясничного отдела позвоночника (контроль): якорь имплантата внедрен в тело L4 позвонка, полимерная сетка расправлена, закрывает дефект фиброзного кольца, кончик сетки не соприкасается с замыкательной пластинкой смежного позвонка, глубина расположения имплантата достаточная, диск L4-L5 интактен
На контрольном осмотре через 1 мес. пациент жаловался на слабый болевой синдром в поясничном отделе позвоночника (VAS 2 балла), болей в ногах не отмечал (VAS 0). Пациент находится под наблюдением, контрольные снимки запланировано выполнить через 3-6-12 мес. после оперативного вмешательства.
Обсуждение. Потеря высоты диска в послеоперационном периоде является одной из причин неблагоприятного результата микродискэктомии и приводит к усилению болевого синдрома, нарушению трудоспособности, снижению качества жизни пациентов [14-16]. Ulutas et al. в своей работе пришли к выводу, что трансфораминальный межтеловой спондилодез с транспедикулярной фиксацией сегмента при экстрафораминальных грыжах показывает лучшие результаты, чем микродискэктомия. По мнению авторов, это позволяет предотвратить коллапс диска в послеоперационном периоде и раздражение нервных структур медиаторами воспаления, выделяемыми из пульпозного ядра через дефект фиброзного кольца [17]. Безусловно, ригидная фиксация надежна в перспективе, однако сопряжена с высоким риском осложнений и большими затратами, чем микродискэктомия. Альтернативной методикой в таких случаях, по нашему мнению, является секвестрэктомия и закрытие дефекта фиброзного кольца.
Концепция методики аннулопластики базируется на ряде благоприятных факторов, таких как:
- сохранение высоты межпозвонкового диска,
- предупреждение рецидива грыжи за счет барьерной функции,
- уменьшение люмбалгии ввиду проведения лимитированной микродискэктомии,
- замедление дегенеративного каскада как межпозвонкового диска, так и фасеточных суставов [13; 18-20].
Hodges et al. в ретроспективном исследовании проанализировали результаты хирургического лечения 25 пациентов с экстрафораминальной грыжей диска. В 36% случаев отмечалось сохранение корешкового болевого синдрома в послеоперационном периоде. Авторы объясняли это агрессивными манипуляциями вблизи спинального ганглия [7]. Также в патофизиологии болевого синдрома в послеоперационном периоде играют роль биохимические изменения межпозвонкового диска. Через дефект фиброзного кольца из пульпозного ядра выделяются медиаторы воспаления, цитокины и химические агенты, которые вызывают раздражение спинального ганглия и нервного корешка [21; 22].
В нашем случае у пациента в послеоперационном периоде отмечалось купирование корешкового болевого синдрома, нарушений чувствительности не было. По нашему мнению, закрытие дефекта фиброзного кольца предотвратило биохимический механизм возникновения болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Вывод. Пластика дефекта фиброзного кольца при экстрафораминальных поясничных межпозвонковых грыжах технически возможна и может значительно улучшить результаты хирургического лечения.