Желчнокаменная болезнь – наиболее часто встречаемая патология органов брюшной полости [1,2]. В структуре заболеваний пищеварительной системы желчнокаменная болезнь составляет 15–20 % [3,4]. Из года в год отмечается неуклонное увеличение оперативных вмешательств по поводу калькулёзного холецистита и его осложнений. История оперативного лечения желчнокаменной болезни насчитывает более 100 лет. За это время радиально изменились подходы и воззрения хирургического лечения данной патологии. Ушли в прошлое органосохраняющие операции – холецистостомии и холецистолитотомии. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) за последние 30 лет стала ведущим методом лечения желчнокаменной болезни в силу своей малой травматичности, косметичности, малой инвазии. На сегодняшний день во многих странах мира она является самой распространенной операцией на органах брюшной полости.
В настоящее время всё меньше противопоказаний к выполнению ЛХЭ по поводу острого и хронического холецистита [5,6]. Несмотря на широко распространённые лапароскопические вмешательства и значительное сокращение к ним противопоказаний, отмечается большая частота интра- (0,3-,5 %) и послеоперационных осложнений (0,7–3,1 %), а послеоперационная летальность колеблется в различных клиниках о 0,6 до 8 % [7]. Различные интраоперационные осложнения, как правило, требуют выполнения конверсии, частота которой составляет от 0,7 до 7 % [8].
ЛХЭ обладает рядом преимуществ перед традиционными лапаротомными вмешательствами – имеет легкий послеоперационный период, короткое пребывание в хирургическом стационаре, лучший косметический результат, а также позволяет выполнять дополнительные хирургические вмешательства при сопутствующей хирургической патологии. Актуальны и широко дискутируемы, по-прежнему, вопросы оперативного лечения острого холецистита и конверсии лапароскопических оперативных вмешательств. Желчекаменная болезнь и её многочисленные осложнения являются одними из самых распространённых патологических состояний, а проблема профилактики осложнений и непосредственные отдалённые результаты ЛХЭ актуальны.
Однако остаются недостаточно изученными отдаленные результаты ЛХЭ. Это и явилось поводом для выполнения нашей работы.
Материалы и методы
Работа выполнена на клинических базах ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» и ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» за период 2011–2016 гг. В основу работы положены результаты клинического обследования и лечения 3346 больных в возрасте от 15 до 84 лет, причем в последние годы больные поступают в более старшем возрасте (после 60 лет более 33 %). Большинство больных были женщины – 2967 пациенток (88,7 %), мужчин было 379 (11,3 %).
Хронический холецистит был 2760 (82,5 %) больных, острый – 586 (17,5 %), причем калькулёзный холецистит встречался у 3285 (98,2 %) пациентов. Бескаменный хронический холецистит был у 61 (1,8 %) больного, в том числе холестероз с полипами желчного пузыря – у 23 (0,7 %) и лишь только с полипозом пузыря – у 38 (1,1 %). У одного больного с хроническим каменным холециститом, после его удаления и гистологического обследования, в стенке пузыря выявлен участок ракового процесса (0,03 %).
При остром холецистите калькулёз встречался у 580 (98,9 %) пациентов. Острый бескаменный холецистит в 6 (1,1 %) случаях. По поводу острого калькулёзного холецистита в первые сутки после госпитализации оперированы 102 (17,6 %), в этой группе пациентов отмечалось наименьшее количество осложнений и конверсий. Продолжительность заболевания с момента возникновения приступа боли в правом подреберье до госпитализации составила в среднем 1,5–3,5 суток.
Противопоказанием к ЛХЭ считали наличие заболеваний, при которых повышение внутрибрюшного давления могло спровоцировать декомпенсацию функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Наличие раннее выполненных лапаротомных вмешательств, единичные, крупные конкременты при холедохолитиазе и явлениях механической желтухи не всегда являлись для нас противопоказаниями для ЛХЭ, при этом одновременно выполнялось вмешательство на внепечёночных протоках с последующим их дренированием по Холстеду – Пиковскому или по Вишневскому, в зависимости от интраоперационной ситуации.
У 50 % пациентов, кроме желчнокаменной болезни, диагностированы сопутствующие заболевания – ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет, хронический бронхит, цирроз печени, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Всем больным поведены общеклинические, рентгенологические, эндоскопические исследования, обязательно выполняли ультразвуковое исследование желчного пузыря и внутрипечёночных и внепечёночных протоков, при наличии механической желтухи обследование включало МРТ холангиографию.
Среди форм острого воспаления в желчном пузыре – катаральные изменения в последнем выявлены у 251 (42,8 %) больных; флегмонозные – у 298 (50,9 %), флегмонозно-гангренозные – у 20 (3,4 %) и гангренозные – у 17 (2,9 %).
Для профилактики гнойно-септических осложнений при выполнении ЛХЭ у больных с острым процессом применяли антибиотикопрофилактику: за 20 минут до вводного наркоза внутривенно вводили 1 г цефалоспорина III поколения и 500 мг метронидазола. В послеоперационном периоде в зависимости от формы острого процесса в желчном пузыре и внепечёночных протоках проводили антибиотикотерапию от 3–7 суток.
У пациентов с высоким риском тромбообразования за 4 часа до операции и в послеоперационном периоде вводили низкомолекулярный гепарин.
У большинства – 3139 (93,8 %) больных карбоксиперитонеум накладывали после введения троакара диаметром 10 мм выше пупка. Спаечный процесс после предшествующих оперативных вмешательств может быть серьезным препятствием для выполнения лапароскопической холецистэктомии. Конечно, с ростом квалификации хирурга, опытом работы спектр лапароскопических операций расширяется, процент конверсии уменьшается.
У 205 (6,2 %) пациентов при наличии спаечного процесса от предыдущих лапаротомных доступов карбоксиперитонеум накладывали с использованием открытого метода Хассона и по собственной методике, герметизацию вокруг троакара обеспечивали путём ушивания рассеченного апоневроза. Проводили первоначальный панорамный осмотр брюшной полости, оценивали воспалительные изменения в области желчного пузыря и спаечный процесс брюшной полости, затем вводили 10 мм троакар в надчревной области и 5 мм в правом подреберье. Четвёртый троакар вводили при выраженном спаечном процессе и воспалительном инфильтрате в области гепатодуоденальной связки в 8,71 % случаях.
Как известно, наиболее трагические технические погрешности во время холецистэктомии связаны с травмой магистральных желчных протоков. Лигирование, краевая травма гепатикохоледоха, а тем более его полное пересечение являются наиболее сложными осложнениями, приводя подчас к необратимым изменениям и инвалидности больных. Поэтому при наличии инфильтрата, грубых анатомических деформаций ворот печени особенно актуально выработать набор оперативно-технических методов и приемов с целью минимизировать развитие данных осложнений.
Все манипуляции эндоскопическими инструментами осуществляли только под жестким визуальным контролем. При наличии инфильтрированного и напряженного желчного пузыря выполняли пункцию и аспирацию содержимого последнего у 263 (44,9 %) пациента. Все трубчатые структуры чётко идентифицировали, пузырный проток клипировали только после визуализации холедоха и общего печёночного протоков. В отдельных случаях именно этот момент оперативного вмешательства вызывал наибольшие технические трудности, занимал ее наиболее длительную часть.
При наличии «рыхлого» инфильтрата при деструктивном холецистите, который формируется на 3–4 сутки, «плотный» – 5–7 сутки. Технически проблемы при разделении рыхлого инфильтрата, как правило, не возникали. Сложности отмечены у 48 (8,2 %) больных при наличии плотного инфильтрата. В такой ситуации применялось тупое препарирование с помощью диссектора, электроотсоса, марлевого тупфера, на основе детализации всех анатомических структур гепатодуоденальной связки и ворот печени. Особое внимание в этой ситуации уделяли принципу создания «парусности», то есть натяжению желчного пузыря и отведения его вправо и каудально, что позволяет натянуть в воспалительно-спаечном процессе кровеносные сосуды и максимально отодвинуть полые органы от желчного пузыря.
Существуют рекомендации некоторых авторов, что при наличии трудноразделимого инфильтрата придерживаться так называемого «правила 30 минут», когда не удаётся визуализировать в указанное время пузырный проток и артерию, необходима конверсия [4,6,8]. Переход на лапаротомию необходимо решать на основании анализа длительности операции и этапа ее в настоящий момент, сложности верификации магистральных структур, квалификации хирурга и многих других факторов. По нашему опыту, более разумно использовать индивидуальный подход в каждом отдельном случае, а не слепо выдерживать временные рамки.
Для изучения отдаленных результатов ЛХЭ в срок от 6 месяцев до 10 лет были разосланы 335 больным специальные анкеты, на которые ответили только 84 лиц, прооперированных по поводу хронического и острого холецистита. 13 больных самостоятельно явились в клинику для обследования. Кроме того, 13 пациентов самостоятельно обратились в клинику с различного рода жалобами и 29 пациентов были госпитализированы в другие отделения больницы в связи с проявлениями некоторых последствий после перенесенной эндоскопической операции и с проявлениями других болезней.
Результаты. При выполнении ЛХЭ по нашему клиническому материалу только в 1,5 % случаев из-за технических сложностей мы переходили на конверсию. Показаниями к лапаротомии являлись: каменистой плотности инфильтраты и рубцово-склеротические изменения в области шейки желчного пузыря. При вмешательствах на общем желчном протоке последний дренируется через пузырный проток по Холстеду – Пиковскому, или через холедохотомический разрез по Вишневскому или с установкой дренажа по Керру (при синдроме Мирицци II–IV типа. Кроме этого, только у 4 (0,12 %) интраоперационно при ЛХЭ были повреждёны внепечёночные желчные протоки, что вынудило к выполнению лапаротомии и наложению гепатикоеюностомии по РУ.
В раннем послеоперационном периоде желчеистечение наблюдали у 12 (0,4 %) пациентов, которое у 10 больных самостоятельно прекратилось, и только у 2-х – потребовалась релапароскопия для клипирования протока Люшка. В 2-х случаях после деструктивного холецистита сформировалось жидкостное образование с воспалительным компонентом, потребовавшего пункционного вмешательства под ультразвуковым контролем с последующим выздоровлением.
В период от 6 месяцев до 10 лет из 3346 больных с острым и хроническим холециститом мы проанализировали результаты 126 (3,4 %) больных, которым выполнены ЛХЭ. Среди этих обследованных пациентов здоровыми (ни каких жалоб не предъявляли) оказались 78 (61,9 %). У 13 (10,3 %) больных имели место проявления постхолецистэктомического синдрома. В 4 (3,2 %) случаев отмечались диспептические явления, на которые пациенты жаловались до ЛХЭ. У 11 (8,3 %) пациентов были выявлены изменения, связанные с характером оперативного доступа в виде грыжи пупочного порта. Все они имели избыточный вес, грыжевой дефект располагался в месте установки троакара выше пупочного кольца. При параумбиликальных грыжах выполнены операции по Сапежко в 4 (36,4 %) случаях, по Мейо – 2 (18,2 %), у 5 (45,5 %) больных с применением полипропиленовой сетки. При отсутствии жалоб и изменений со стороны гепатопанкреатобилиарной зоны, у 4 (3,2 %) больных имели продолжительное время лигатурные свищи в области пупка. Лигатуры были удалены во время перевязок, а у одного наблюдаемого проведено вмешательство для их удаления. Проявления хронического панкреатита наблюдались у 20 (15,1 %) больных. Но у 6 (30 %) больных хронический панкреатит протекал субклинически, были лишь изменения при ультразвуковом исследовании поджелудочной железы. Эти больные нуждались в соблюдении диеты и приёма ферментных препаратов. А у 14 (70 %) пациентов отмечались неоднократные проявления обострения хронического панкреатита, требующие стационарного лечения. При этом у одного была незначительная в течение 3 дней желтуха, а у другого эти явления сопровождались холангитом. Проведено успешное консервативное лечение.
Из других заболеваний необходимо отметить хронический гепатит – 1 (0,8 %), аденому предстательной железы с пиелонефритом – 1 (0,8 %), перенесенную язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, по поводу которой за два года до обследования была выполнена резекция желудка 1 (0,8 %), активную фазу язвенной болезни антрального отдела желудка 1 (0,8 %) и перфоративную язву желудка с перитонитом 1 (0,8 %). Летальный результат имел место в одном случае (0,8 %) от обширного инфаркта миокарда. У трех больных (2,4 %) в срок от 6 месяцев до 2 лет после лапароскопической операции были выявлены злокачественные опухоли различной локализации. Все они оперированы. Но если после резекции кишечника по поводу рака сигмы и рака ободочной кишки больные выздоравливали, то после операции по поводу рака матки с поражением яичников и прорастанием опухоли в мочевой пузырь наступил летальный результат. Всего по разным причинам в анализируемом отдаленном периоде после ЛХЭ умерло 4 (3,2 %) больных.
Обсуждение. Таким образом, независимо от того, что ЛХЭ является малотравматичной, сопровождается коротким сроком пребывания в хирургическом отделении, она не всегда приводит к полному выздоровлению больных. Это отмечается только в 61,9 % случаев. У остальных, а это 38,1 % пациентов имеют место изменения, связанные как с самой перенесенной операцией, так и с изменениями в органах, которые сопровождают заболевания желчного пузыря, или возникают после вмешательства, а 4 (3,2 %) больных имело место летальных исход. Все это заставляет продолжить лечение большинства больных и наблюдение после выписки из хирургического отделения. Для профилактики возникновения грыжи необходимо более тщательно ушивать место прокола и ввода троакара в брюшную полость выше пупка.
Выводы
- Использование всех выше описанных профилактических мероприятий при выполнении ЛХЭ позволило уменьшить частоту интраоперационных осложнений до 0,12 %, частоту конверсии – до 1,5 %.
- После лапароскопической холецистэктомии необходимо наблюдение за оперированными больными совместно с гастроэнтерологами и постановка их на диспансерный учёт.