Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) до сих пор являются ведущими проблемами здравоохранения не только Российской Федерации, но и большинства стран мира [1-4]. Отмечено, что прогноз и качество жизни пациентов с ИБС и АГ в существенной степени зависят от возникших у них сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Показано, что у большинства обследованных больных частота развития ССО ассоциируется с  нарушением функции, структуры и геометрии левого желудочка (ЛЖ) [5-8]. Можно полагать, что вопросы анализа функционального состояния миокарда, риска развития ССО, корреляций параметров ремоделированияи сократительной функции ЛЖ у мужчин и женщин с ИБС и АГ нуждаются в более детальном освещении [1, 2, 5, 9, 10].

Цель исследования. Изучить показатели функционального состояния миокарда, риск развития сердечно-сосудистых осложнений, корреляций параметров ремоделирования и сократительной функции левого желудочка у мужчин и женщин с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. 

Материал и методы исследования. Всего на базе Тверского областного клинического кардиологического диспансера (г. Тверь) и Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины (г. Москва) было обследовано 146 больных ИБС и АГ (средний возраст 63,5 ± 5,6 лет). Исследование было одобрено Этическим комитетом и выполнено по плану научно-исследовательских работ Тверского государственного медицинского университета Минздрава России. У всех больных в соответствие с Хельсинкской декларацией 1975 г. было получено информированное согласие на исследование. Диагнозы ИБС и АГ были верифицированы в соответствие с Клиническими рекомендациями [3, 4]. Критериями исключения из работы были: отказ пациента от участия; возраст более 72 лет; почечная, печеночная недостаточность; сахарный диабет; АГ III степени; перенесенные нарушения мозгового кровообращения; фракция выброса (ФВ) ЛЖ <35 %; пороки сердца; онкологические заболевания; болезни крови и иммунной системы; ожирение II–III степени; фибрилляция предсердий; любое острое заболевание на момент обследования. Дизайн исследования представлял 3 этапа: 1-й – клинико-анамнестическое и инструментальное обследование пациентов, верификация диагнозов ИБС и АГ, формирование групп больных с учетом имеющегося у них варианта ремоделирования миокарда; 2-й – оценка параметров функционального состояния ЛЖ; 3-й – определение случаев возникновения событий комбинированной конечной точки (ККТ); 4-й – проведение исследования «случай-контроль», определение риска ССО. Эхокардиография выполнялась на аппарате «PHILIPS iE 33» (Голландия, США) на 1-м этапе при включении в исследование. Использовались мультичастотные датчики 2,0–3,5 МГц в режиме одномерного (М) и двухмерного (В) сканирования. В М-режиме оценивались: толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), конечно-диастолический размер (КДР) и конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ. Относительная толщина стенок ОТС рассчитывалась по формуле: (ТЗСЛЖд + МЖПд)/КДРЛЖ; где ТЗСЛЖд – толщина задней стенки ЛЖ в диастолу, МЖПд – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу. Нормальным значением ОТС считался 0,42. Фракция укорочения эндокардиальная (FSэнд.) в % определялась по формуле: FSэнд.=[(КДР – КСР)/КДР]*100 %. Конечный диастолический и конечный систолический объемы (КДО и КСО соответственно) ЛЖ определялись по модифицированной формуле Симпсона. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ в % определялась по формуле: ФВ=(КДО – КСО)/КДО*100%. Гипертрофия (Г)ЛЖ определялась по методике Penn на основании расчета массы миокарда (ММ) и индекса (и) ММЛЖ. При этом иММЛЖ был получен индексацией ММЛЖ к площади поверхности тела пациента. Нормальными значениями ММЛЖ считали у женщин и мужчин 67–162 и 88–224 грамма (г), а иММЛЖ – не превышающим 95 и 115 г/м² соответственно. ГЛЖ диагностировали при превышении верхней границы указанных параметров. Были выделены больные с ГЛЖ и без ГЛЖ. Затем, в соответствии с рекомендациями P. Verdecchia и соавт. были выделены пациенты с нормальной геометрией (НГ) и концентрическим ремоделированием (КР) ЛЖ, а при выявлении ГЛЖ – с концентрической (К) и эксцентрической (Э) ГЛЖ. Среди больных с ЭГЛЖ в соответствии с рекомендациями О. Savage были определены подгруппы обследованных с дилатацией (Д) ЛЖ и без ДЛЖ. В соответствии с диагностированными вариантами ремоделирования миокарда были сформированы 4-группы: 1-я – пациенты, имеющие НГЛЖ; 2-я – больные с КГЛЖ; 3-я – обследованные с ЭГЛЖ без ДЛЖ; 4-я – мужчины и женщины с ЭГЛЖ и имеющейся у них ДЛЖ. Группы были сопоставимы по возрасту и полу. Коронароангиография (КАГ) была выполнена в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России (г. Москва). Показаниями к КАГ служили объективные признаки ишемии миокарда: типичный болевой синдром; преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на электрокардиограмме (ЭКГ) покоя и/или при холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ; положительная проба с дозированной физической нагрузкой. Время наблюдения за больными составило 3,6±1,2 года. В этот период оценивали события комбинированной конечной точки (ККТ). В случаи ККТ вошли: нестабильная стенокардия, фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, госпитализация в кардиологическое отделение, проведение больным по показаниям процедуры реваскуляризации миокарда: баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий (КА). Показанием к реваскуляризации миокарда считали выявление при КАГ стеноза основного ствола левой КА ≥ 50 %, основных КА ≥ 70 %. Чрескожное коронарное вмешательство выполнялось в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России (г. Москва) [10, 12]. Анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ "Statistica". Определялись: среднее (М), интерквартильный размах  (25-й процентиль;  75-й  процентиль), минимум, максимум, стандартное отклонение (SD). Для сравнения количественных показателей в двух группах применялся U-критерий Манна – Уитни, а качественных величин – c² Пирсона с поправкой Йейтса и точный критерий Фишера. Для оценки связи между указанными переменными использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Rs). Изучение взаимосвязи между качественными переменными выполнено на основании данных четырехпольных частотных таблиц по значению c². Для оценки силы связи между переменными многопольных таблиц был применен V-коэффициент Крамера. Анализ риска ССО и событий ККТ был проведен по показателям: чувствительность – sensitivity (Se) в процентах (%), специфичность – specificity (Sp) в %, прогностическая ценность отрицательного результата теста – positive predictive value (PPV) в %, прогностическая ценность отрицательного результата теста – negative predictive value (NPV) в %, отношения шансов – ОШ в условных единицах (усл. ед.). ОШ представлялись с 95 % доверительными интервалами (ДИ). При получении ОШ ≤ 1,0 отмечали низкий, а при ОШ ˃ 1,0 повышенный риск возникновения ССО и событий ККТ [11, 13]. Уровень значимости всех статистических тестов был принят – p ˂ 0,05.

Полученные результаты. Сравнительная характеристика показателей функционального состояния миокарда у мужчин с  ИБС и АГ, имеющих различные варианты ремоделирования ЛЖ, представлена в табл. 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика показателей функционального состояния миокарда у мужчин с ИБС и АГ, имеющих различные варианты ремоделирования ЛЖ(M±SD)

Примечание: здесь и далее: p₁,p₂ и p₃ – достоверность различий между больными 1-й и 2-й; 1-й и  3-й, 1-й и 4-й группами соответственно на уровне p˂0,05. 

Как следует из данных, представленных в табл. 1, у мужчин 2-й группы показатели ТЗСЛЖ, ТМЖП, ОТС, ММЛЖ и иММЛЖ оказались выше, чем у пациентов в 1-й группе (на 30,0 %; 18,2 %; 23,2 %; 34,5 % и 34,2 % cоответственно; U=8,0 – 33,0; все p₁=0,001). При этом значения КСР и КСО ЛЖ во 2-й группе, напротив, были ниже, чем в 1-й (на 7,9 % и 16,2 % соответственно; U=97,0 – 98,5; оба p₁=0,013). Вместе с тем параметры FSэнд. во 2-й группе возрастали в отличие от 1-й (на 14,2%; U=95,5; p₁=0,011). При этом нарушений систолической функции ЛЖ выявлено не было. На основании вышеизложенного можно полагать, что, с одной стороны, увеличение показателей ОТС, ММЛЖ, иММЛЖ и FSэнд. больше 0,53 усл. ед., 308,3 г, 153,4 г/м² и 33,8 %, а с другой, уменьшение КСР и КСО ЛЖ до 3,2 см и 43,5 мл соответственно ассоциируются с развитием КГЛЖ у мужчин с ИБС и АГ.

В то же время, у мужчин 3-й группы ТМЖП оказался больше, чем в 1-й (на 9,1 %; U=136,0; p₂= 0,001). При этом показатели КДР, КСР, КДО и КСО ЛЖ были увеличены (на 14,3 %; 17,1 %; 33,3 % и 46,1 % соответственно; U=86,0 – 114,0; все p₂=0,001). В данных случаях возрастали и значения ММЛЖ и иММЛЖ (на 30,6 % и 30,9 % соответственно; U=64,0 – 139,5; обаp₂= 0,001). Можно заключить, что увеличение КДР, КДО, КСР, КДО  ЛЖ более 5,6 см, 156,2 мл, 4,1 см и 76,3 мл соответственно связано с эксцентрическим вариантом ГЛЖ у указанных пациентов. В целом, полученные данные отражают компенсаторный характер ремоделирования миокарда ЛЖ у мужчин ИБС и АГ 2-й и 3-й групп. Это положение подтверждается, в том числе и сохранением у этих пациентов нормальных значений ФВ ЛЖ.

Отмечено, у мужчин 4-й группы параметры КДР, КСР, КДО и КСО ЛЖ превышали аналогичные в 1-й группе (на 20,4 %; 28,6 %; 52,9 % и 86,5 % соответственно; U=32,5 – 131,0; все p₃= 0,001). Напротив, показатели ФВ ЛЖ и FSэнд. в 4-й группе были ниже, чем 1-й (на 13,8 % и 17,9 %; U=167,0-176,5; оба p₃ = 0,001). При этом значения ММЛЖ и иММЛЖ возрастали (на 22,3 % и 25,4 % соответственно; U=95,0 – 97,0; оба p₃ = 0,001, а ОТС, напротив, уменьшались (на 10,2 %; U=136,0; p₃ = 0,001). Учитывая вышеизложенное, увеличение, с одной стороны, КДР, КСР, КДО и КСО ЛЖ более 5,9 см, 4,5 см, 179,7 мл и 97,1 мл соответственно, и, с другой, уменьшение FSэнд. до 24,3 % свидетельствует о более неблагоприятном варианте ремоделирования в виде ЭГЛЖ с ДЛЖ. При этом отмечается и снижение сократительной функции ЛЖ. Можно сделать вывод, что указанные процессы отражают истощение компенсаторных механизмов структурно-функциональной перестройки ЛЖ и прогрессирование, в конечном итоге, клиники сердечной недостаточности (СН).

Сравнительная характеристика показателей функционального состояния миокарда у женщин с  ИБС и АГ, имеющих различные варианты ремоделирования ЛЖ, представлена в табл. 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей функционального состояния миокарда у женщин с ИБС и АГ, имеющих различные варианты ремоделирования ЛЖ (M±SD)

Как следует из данных, представленных в табл. 2, у женщин 2-й группы показатели ТЗСЛЖ, ТМЖП, ОТС были выше, чем в 1-й (на 33,3 %; 18,2 % и 21,4 % соответственно; U=12,0-20,0; всеp₁=0,001). При этом значения КДР, КСР, КДО, КСО и ФВ ЛЖ во 2-й и 1-й группах оказались сопоставимы. Однако у женщин 2-й группы в отличие от 1-й возрастали значения FSэнд., ММЛЖ и иММЛЖ (на 10,0 %; 32,3 % и 27,5 % соответственно; U=30,0-54,0; p₁=0,002-0,043). В то же время достоверных различий указанных параметров у женщин 3-й и 1-й групп выявить не удалось. У женщин 4-й группы значения КДР, КСР, КДО и КСО ЛЖ превышали (на 20,8 %; 26,5 %; 57,8 % и 89,3 % соответственно; U=56,0-71,0; p₃=0,003-0,008), а ОТС, ФВ ЛЖ и FSэнд. были ниже, чем у пациенток 1-й группы (на 23,8 %; 16,3 % и 17,3 % соответственно; U=10,0-18,0; p₃=0,027-0,049). Вместе с тем параметры ММЛЖ и иММЛЖ у женщин 4-й группы возрастали в отличие от 1-й (на 29,4 % и 24,5 % соответственно; U=6,0-11,0;p₃=0,003-0,007). Таким образом, динамика показателей функционального состояния миокарда у обследованных женщин с ИБС и АГ, имеющих различные варианты ремоделирования ЛЖ, оказалась аналогична вышеизложенным данным у мужчин.

В дальнейшем был проведен анализ корреляций количественных показателей ремоделирования ЛЖ по Спирмену. Отмечено, что у мужчин имелась положительная связь между параметрами: ФВ и ОТС (Rs=0,64; p=0,005); ФВ ЛЖ и ТЗСЛЖ (Rs=0,49; p=0,008), ММЛЖ и КДР ЛЖ (Rs=0,42; p=0,001), иММЛЖ и ТМЖП (Rs=0,47; p=0,001) и, напротив, отрицательная между КДРЛЖ и FSэнд.(Rs=-0,63; p=0,004), КСОЛЖ и FSэнд.(Rs=-0,91; p=0,006). При этом у женщин прямая корреляция была отмечена для: ФВ ЛЖ и FSэнд. (Rs=0,84; p=0,001), КДО ЛЖ и ММЛЖ (Rs=0,54; p=0,011), ММЛЖ и ТЗСЛЖ (Rs=0,52; p=0,018) и обратная между ФВ ЛЖ и КДР ЛЖ (Rs=-0,69; p=0,007), ФВ ЛЖ и КСР ЛЖ (Rs=-0,74; p=0,001), КДО ЛЖ и FSэнд. (Rs=-0,64; p=0,002), КСО ЛЖ и FSэнд. (Rs=-0,81; p=0,003). Изучение взаимосвязи качественных переменных в таблицах сопряженности при помощи χ² показало, что независимо от пола частота ССО у пациентов с ГЛЖ была выше, чем при регистрации НГЛЖ (χ²=7,9-10,3; p=0,001-0,004). При этом у мужчин была найдена связь имеющейся ЭГЛЖ и ухудшением течения ИБС (χ²=8,9; p=0,003). 

С учетом вышеизложенного, по данным исследования «случай-контроль» был выполнен анализ Se,  Sp, PPV, NPV и ОШ возникновения событий ККТ у мужчин и женщин с ИБС и АГ, имеющих различные варианты ремоделирования ЛЖ. Результаты проведенного изучения представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Результаты анализа Se,  Sp, PPV,  NPV различных вариантов ремоделирования ЛЖ и ОШ возникновения событий ККТ у обследованных больных

Как следует из данных, представленных в табл. 3, независимо от пола, наиболее неблагоприятными вариантами ремоделирования можно считать ЭГЛЖ без ДЛЖ. Однако  выявлены гендерные особенности. Так, у мужчин с ИБС и АГ, имеющих КГЛЖ и ЭГЛЖ с ДЛЖ, регистрировались наиболее высокие ОШ возникновения событий ККТ (1,6 и 3,9 усл. ед. соответственно).

Обсуждение. Очевидно, что процессы ремоделирования миокарда имели существенное значение в оценке эффективности лечения, профилактики и прогноза больных различными сердечно-сосудистыми заболеваниями [1, 2, 4, 7, 8, 9, 14, 15]. Показано, что прогрессирование нарушений геометрии, объема и массы ЛЖ ассоциировалось с ухудшением течения ИБС и АГ [2]. Одни авторы признали, что указанные изменения были связаны с развитием ИБС, инсульта и СН и явились, в конечном итоге, независимыми факторами риска смерти [2, 9]. Кроме этого, были приведены результаты анализа показателей комплексного клинико-функционального обследования и параметров ремоделирования ЛЖ 4492 больных [5]. Время наблюдения составило 4 года. Получено, что мужской пол, пожилой возраст, уровень артериального давления и значение индекса массы тела в существенной степени коррелировало с нарушением геометрии ЛЖ [5]. В другой публикации были отражены результаты анализа прогностического значения различных вариантов ремоделирования ЛЖ [7]. Всего обследовали 3181 мужчину и женщину. Наблюдение длилось 13 лет. Авторы показали, что имелась связь между развитием СН и сочетанием ГЛЖ с ДЛЖ. В то же время были приведены данные о наблюдении 303 пациентов в течение в среднем 9,9 лет [6]. Делался вывод, что распространенность ГЛЖ составила 17 %, а риск смерти при ее обнаружении возрастал в 1,79 раза [6]. В статье отражены результаты наблюдения 110 больных [8]. Все пациенты перенесли процедуру реваскуляризации миокарда. Затем им была выполнена трехмерная ЭхоКГ. Показано, что даже через 3 месяца после операции ремоделирование ЛЖ имело место в 24 % наблюдений [8]. Анализ литературных данных показал, что результаты лечения больных во многом были связаны с динамикой параметров ремоделирования сердца [1, 15]. При этом благоприятный прогноз больных ИБС и АГ в существенной степени ассоциировался с восстановлением сократительной способности сегментов миокарда. Очевидно, что положительные результаты лечения были связаны, с одной стороны, с процессами обратного ремоделирования, а, с другой стороны, с улучшением показателей систолической функции ЛЖ [14]. Можно отметить, что полученные нами результаты не противоречат вышеизложенным данным. Полагаем, что динамику процессов изменения структуры и функции ЛЖ следует учитывать в оценке эффективности интервенционного и консервативного лечения, а также комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий у больных ИБС и АГ.

Заключение. Таким образом, прогрессирование ИБС и АГ, в целом, ассоциировалось с развитием ремоделирования миокарда ЛЖ. При этом, независимо от пола, наиболее неблагоприятными вариантами нарушения геометрии и структуры ЛЖ можно считать ЭГЛЖ без ДЛЖ. Кроме того, имеется связь между параметрами структурно-функциональной перестройки ЛЖ и ФВ ЛЖ. Показано, что ФВ ЛЖ, в целом, у больных с ЭГЛЖ и ДЛЖ ниже, чем при других типах изменений объема и массы ЛЖ. Вместе с тем у мужчин, имеющих одновременно ЭГЛЖ и ДЛЖ, риск возникновения ССО возрастает в 1,9 раза.