Пациенты с травмой органа зрения составляют от 20 до 40% всех стационарных офтальмологических больных. При этом более 20% больных, госпитализированных по поводу глазной травмы, выписываются из стационара с остротой зрения ниже 0,05, а у 5% - исходом травмы является энуклеация [1]. В России и странах СНГ ежегодно регистрируются до 1 600 000 случаев повреждений глазного яблока [2].
Проникающие ранения глазного яблока остаются наиболее распространёнными и тяжёлыми по последствиям повреждениями, характеризующимися полиморфизмом клинических проявлений, сочетанностью поражений различных структур глазного яблока [3]. Склеральные ранения составляют до 25% среди всех проникающих ранений глазного яблока (Гундорова Р.А., 1988). Подобные повреждения сопровождаются серьёзными осложнениями, такими как инфекционные, выпадение радужки, цилиарного и стекловидного тел, массивные внутриглазные кровоизлияния, приводящими к резкому снижению остроты зрения вплоть до слепоты [4].
Тяжесть проникающих ранений склеры определяется их исходами. Крайне опасным осложнением обширных проникающих ранений склеры является неизменно сопровождающий их гемофтальм, приводящий к развитию витреофиброза, швартообразованию и, в дальнейшем, к тракционной отслойке сетчатки. Компоненты крови, попадая в витреальную полость, стимулируют пролиферацию и миграцию клеток пигментного эпителия сетчатки. Процесс распада излившейся крови сопровождается резким увеличением потребления кислорода и усугублением гипоксии тканей. Развитие метаболического ацидоза и гипоксии приводит к изменению нормальной буферной системы стекловидного тела, что влечёт за собой изменение структуры протеинов, образование фибрин-полимера и разрастание соединительной ткани. При развитии пролиферации возникает локальное утолщение сетчатки, затем фиброзные мембраны, которые, сокращаясь с течением времени, образуют складки сетчатки, способствуя её отслойке. Плохая герметизация раны является причиной развития стойкой гипотонии, а ущемление в ране волокон стекловидного тела (СТ) также способствует швартообразованию, развитию субатрофии и функциональной гибели повреждённого глаза. При наличии раневого канала в СТ миграция и пролиферация клеток с формированием мембран идёт по ходу напряжённых фибрилл стекловидного тела, ущемлённых в раневом отверстии [5].
Морфологические исследования выявили, что формирование мембран начинается на второй неделе, а через четыре недели такие мембраны присутствуют в абсолютном большинстве травмированных глаз (76,5%) [6].
Основной задачей офтальмохирурга является проведение адекватной микрохирургической обработки раны склеры с дальнейшей противовоспалительной и гемостатической терапией. В настоящее время общепринятым является метод одномоментной хирургической обработки проникающих ранений глазного яблока с элементами реконструкции нарушенных структур [7]. Метод подразумевает не только ушивание раны с максимально возможным сохранением повреждённых структур, но и удаление инородных тел, а при патологических изменениях хрусталика и стекловидного тела - витреоленсэктомию.
Таким образом, при лечении проникающих обширных ранений склеры, для хирурга важно обеспечить хорошую герметизацию раны и не допустить массивного швартообразования в стекловидном теле. Немедленного выполнения витрэктомии, по мнению большинства авторов, при проникающих ранениях глаза следует избегать [8]. Наличие артериального кровотечения, отёка сосудистой оболочки глаза, подтекания из раны, отёка роговицы, как и недостаточная подготовка пациента, затрудняют немедленное выполнение витрэктомии. Более важно, что проникающие ранения склеры чаще встречаются у лиц молодого возраста, у которых нет задней отслойки СТ (ЗОСТ). Без адекватного отделения СТ от сетчатки сложнее выполнять хирургическое вмешательство, в ходе его проведения могут возникнуть ятрогенные разрывы.
Как правило, кровоизлияния и воспалительные процессы, которые сопровождают травму, вызывают ЗОСТ в течение 7-14 дней после неё, что позволяет выполнить витреоретинальное хирургическое вмешательство более эффективно и безопасно. Дальнейшая задержка может привести к развитию клеточной пролиферации, которую в ранних сроках после травмы сложно выявить с помощью ультразвукового (УЗ) В-сканирования. Производство ранней витрэктомии позволяет ослабить формирование вторичной целлюлярной гиперплазии, а также образование каркаса для тракционной отслойки сетчатки. Извлечение нежизнеспособных структур, в том числе крови, снижает стимул к хемотоксической пролиферации, наконец, удаление гиалоидной мембраны снижает риск вторичных повреждений структур глазного дна [9].
Авторы данной статьи предлагают метод лечения, сочетающий обработку ранения склеры с использованием эндовитреальных материалов с витрэктомией в ранние сроки: через 7-10 суток после первичной хирургической обработки (ПХО) раны.
Материалы и методы. Работа проведена на базе отделения офтальмотравматологии МАУ «ЦГКБ № 23» г. Екатеринбурга. 16 пациентов с обширными проникающими ранениями склеры были разделены на контрольную и исследуемую группу по 8 человек в каждой. Характеристики раны были сходны у всех пациентов (длина 11-13 мм, локализация в 3-5 мм от лимба, линейный характер раневого канала). У пациентов обеих групп при поступлении наблюдались сходные симптомы: выраженная гипотония травмированного глаза, гифема, субтотальный гемофтальм, выпадение в рану волокон стекловидного тела, снижение остроты зрения до правильной проекции светоощущения. Время от момента получения травмы до поступления в стационар составляло 3-7 часов. Всем больным было произведено стандартное обследование, включающее: визометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию, рентгенографию орбит в двух проекциях, УЗ В-сканирование и, по показаниям, компьютерная томография (КТ).
Во всех случаях после установления диагноза в течение 1-го часа была произведена ПХО обширного проникающего ранения склеры с использованием эндовитреальных материалов. После ревизии раны склеры с установлением её границ и размеров, выпавшие в рану волокна стекловидного тела бережно иссекались. На рану накладывались несколько узловых швов 8:0 с целью сближения её краёв. Затем через раневой канал в стекловидное тело вводилось 0,2-0,3 мл стерильного офтальмологического вискоэластического раствора «Вискомет» (сбалансированный солевой раствор гипромеллозы). За счёт введения эластичного препарата достигалось повышение внутриглазного давления (ВГД) и восстановление шарообразной формы глазного яблока, что облегчало дальнейшее наложение швов.
Затем с использованием стандартного витреального порта через плоскую часть цилиарного тела с помощью иглы 25 Gage вводилось 0,2 мл перфторорганического соединения (октофлюоропропана) С3F8 в 20% смеси с воздухом (Патент № 2479292 от 20.04.2013). Газ, расширяясь внутри глаза, восстанавливал форму глазного яблока и ВГД. Последующее увеличение объёма газа обеспечивало плотное прилегание оболочек и местное сдавление сосудов, что снижало вероятность рецидива гемофтальма и отслойки сетчатки в послеоперационном периоде. После герметизации раны выполнялось экстрасклеральное пломбирование постоянной пломбой (силикон, твёрдо-мозговая оболочка и др.) с шовной фиксацией последней к склере. При наличии гифемы проводился диализ передней камеры с целью профилактики имбибиции роговицы. Удаление вискомета и газа из витреальной полости в послеоперационном периоде не проводилось, учитывая небольшой объём введённых веществ и их низкую токсичность [10].
В послеоперационном периоде все пациенты получали одинаковую противовоспалительную и гемостатическую терапию. Больные контрольной группы были выписаны из стационара без дальнейших хирургических вмешательств спустя 10 суток после ПХО. В исследуемой группе спустя 7-10 суток после ПХО всем пациентам была выполнена витрэктомия с использованием технологии 25 Gage. Место установки витреальных портов варьировало в зависимости от локализации раны склеры. Производилось удаление гемофтальма с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом 5700, эндолазерная коагуляция сетчатки вокруг склерального рубца. Сроки пребывания в стационаре у пациентов данной группы увеличивались на 2 суток.
Результаты. Контрольный осмотр пациентов в обеих группах проводился через 1 месяц после выписки из стационара. Рассматривали два показателя: остроту зрения (с коррекцией) и ВГД. В контрольной группе также оценивалось состояние стекловидного тела с помощью УЗ В-сканирования.
Результаты исследований представлены в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
Острота зрения (через 1 месяц после выписки)
|
Группа больных |
Абс. число больных |
Острота зрения (с коррекцией) |
|||
|
pr.l.certae-0,1 |
более 0,1 |
||||
|
Исследуемая |
8 |
1 |
7 |
||
|
% |
100 |
12 |
88 |
||
|
Контрольная |
8 |
6 |
2 |
||
|
% |
100 |
75 |
25 |
||
Таблица 2
ВГД
|
Группа больных |
Абс. число больных |
ВГД (мм) |
|
|
18-26 |
17 и ниже |
||
|
Исследуемая |
8 |
8 |
0 |
|
% |
100 |
100 |
0 |
|
Контрольная |
8 |
5 |
3 |
|
% |
100 |
60 |
40 |
В исследуемой группе у 7 пациентов при контрольном осмотре определялась острота зрения 0,1 и более, только у одного - острота зрения была 0,07. У всех пациентов исследуемой группы спустя месяц после выписки отмечался нормальный уровень ВГД. В контрольной группе только у 2 пациентов острота зрения превышала 0,1, у троих наблюдалась гипотония и начальные признаки субатрофии. По данным УЗ-сканирования, в контрольной группе у всех пациентов наблюдался фиброз стекловидного тела в той или иной степени. УЗ-сканирование у пациентов исследуемой группы было малоинформативным из-за нахождения в витреальной полости силиконового масла, при биомикроскопии в условиях медикаментозного мидриаза была обнаружена прозрачность оптических сред и прилегание сетчатки во всех квадрантах.
Выводы. Результаты исследования свидетельствуют об эффективности применения витрэктомии в комплексном хирургическом лечении обширных проникающих ранений склеры. У абсолютного большинства пациентов исследуемой группы удалось сохранить предметное зрение, а также избежать развития витреофиброза, отслойки сетчатки и субатрофии травмированного глаза. Продолжительность пребывания в стационаре пациентов исследуемой группы увеличилась незначительно.