Пилородуоденальные стенозы являются одним из тяжелых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также онкологической патологии у больных пожилого и старческого возраста. Частота встречаемости пилородуоденального стеноза при язвенной болезни варьирует от 5% до 15% [1-5]. Рак пилорического отдела желудка сопровождается стенозом в среднем в 26%, а в старшей возрастной группе до 70% [6-8]. Лечение декомпенсированных стенозов у ослабленных пациентов старшей возрастной группы, как правило, сводится к выполнению обходных анастомозов между выше- и нижележащими (относительно стенозированного участка) отделами желудочно-кишечного тракта. Операция с применением традиционного лапаротомного доступа, в данной группе пациентов, имеет максимальный процент осложнений и, по данным ряда авторов, достигает 26,1% [9-12].

Наличие большой операционной раны не позволяет активизировать больного в ранние сроки, что увеличивает вероятность осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в послеоперационном периоде. Нарушение всех видов алиментарного обмена на фоне стеноза приводит к замедлению процессов заживления. Положительные эффекты ранней энтеральной терапии при широком спектре хирургической патологии освещены работами многих авторов [13-15], однако вопросы искусственного лечебного питания и ранней энтеральной терапии у больных с пилородуоденальным стенозом пожилого и старческого возраста представлены в литературных источниках недостаточно и требуют дальнейшего изучения.

Вышеизложенное указывает на необходимость полноценной предоперационной подготовки, дальнейшего изучения и совершенствования хирургического лечения пилородуоденальных стенозов у пациентов пожилого и старческого возраста с использованием малотравматичных вмешательств.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения пилородуоденального стеноза у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями путем применения оптимальной предоперационной подготовки и современных высокотехнологичных методов оперативного лечения.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов обследования и лечения 80 пациентов с пилородуоденальным стенозом различной этиологии. Все пациенты были распределены на две группы. Контрольную группу составили 40 больных, оперированных с использованием традиционного лапаротомного оперативного вмешательства и общепринятой предоперационной подготовки. В исследуемую группу были включены 40 больных, которым проводилась предоперационная подготовка с включением ранней энтеральной терапии, нутриционной поддержки и выполнением в последующем эндовидеохирургической операции. С целью проведения более объективного статистического анализа методом подбора копий-пар было включено число пациентов, сходных по социально-демографическому составу и клиническому состоянию. В целом в основной и контрольной группах мужчины составили 57,8%, женщины 42,5%. Указанные различия статистически значимы (р<0,5). Эта же тенденция распределения сохраняется и в рассмотренных возрастных группах. В основной и контрольной группах средний возраст обследованных пациентов был практически одинаков и составлял соответственно 78,3 и 78,0 лет. В целом в возрасте до 70 лет было 13,2% всех обследованных, от 70 до 79 лет - 36,8%, 80 лет и старше - 50,0% от общей численности обследованного контингента.

Влияние сопутствующих заболеваний на течение периоперационного периода оценивалось с помощью возраст-зависимого индекса Charlson.

Во всех случаях для больных была характерна сопутствующая патология. Наиболее часто отмечались заболевания сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной и дыхательной систем. В среднем на одного пациента приходилось до 6-7 нозологических форм одновременно протекающих заболеваний. В основной группе пилородуоденальные стенозы язвенной этиологии были у 5 (12,5%) больных, онкологической природы у 35 (87,5%), в контрольной - соответственно у 4 (10%) и у 36 (90%). В работе использовали общепринятую классификацию стенозов с выделением компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной степени. В основной группе больных с субкомпенсированным стенозом было 15 (37,5%), с декомпенсированным - 25 (62,5%), в контрольной с субкомпенсированным 8 (20%), с декомпенсированным 32 (80%), то есть превалировали больные с декомпенсированным стенозом. При выявлении гиповолемии, кислотно-основного состояния определяли срочность комплексной трансфузионной терапии, направленной на восстановление ОЦК, устранение дегидратации, нормализацию кислотно-основного состояния и электролитного баланса.

Пациентам основной группы при поступлении устанавливали назогастральный зонд, на основании лабораторных данных и соматометрических показателей, оценивался трофологический статус и степень его выраженности. Производился подсчет необходимого калоража индивидуально для каждого пациента, затем осуществлялся динамический контроль лабораторных данных.

Питание осуществлялось сбалансированными энтеральными смесями, введение которых начинали со скорости 50 мл в час, при адекватном их усвоении каждые последующие сутки скорость введения увеличивали на 25 мл в час.

При определении трофологического статуса у подавляющего большинства больных была выявлена белково-энергетическая недостаточность (БЭН), эйтрофический статус выявлен у 17,5% больных основной группы и у 22,5% больных контрольной группы (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по трофологическому статусу

У большинства пациентов с пилородуоденальным стенозом имела место белково-энергетическая недостаточность различной степени. В основной группе – 82,5%, в контрольной – 77,5%.

Оперативное вмешательство выполняли с использованием комбинированной анестезии. В контрольной группе больных (40) после верхне-срединной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости формировали впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длинной петле с Брауновским соустьем. Для создания соустья использовали полигликолидную нить 3/0. В исследуемой группе больных (40) оперативное вмешательство начинали с диагностической лапароскопии. После оценки интраабдоминальной ситуации визуализировали первую петлю тощей кишки, расположенную в 50-60 см от связки Трейтца, и анастомозировали её через мини-доступ с желудком, используя сшивающие аппараты. В брюшную полость устанавливали дренаж.

Статистическая обработка полученных результатов, в процессе выполнения работы, проводилась с использованием системы STATISTICA for Windows (версия 7). Сравнение частотных характеристик (пол, осложнения, сопутствующая патология) качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов Йетса (для малых групп), критерия Фишера.

Результаты и обсуждение

Данные о влиянии нутриционной поддержки на результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с пилородуоденальным стенозом представлены в табл. 2.

Таблица 2

Результаты лечения больных с пилородуоденальным стенозом в зависимости от исходного трофологического статуса

При исходном трофологическом статусе в виде эйтрофии и БЭН 1 степени в основной и контрольной группах значительных различий в результатах лечения не обнаружено. В то время как при исходной средней и тяжелой степени недостаточности число послеоперационных осложнений и летальность значительно выше в контрольной группе: осложнения в основной группе составили 33,3%, в контрольной - 66,6%, соответственно летальность 33,3% и 66,6%. При этом средний койко-день в основной группе снижается на 2,5 ± 0,3. Все это говорит о том, что своевременно начатая предоперационная подготовка в виде ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки способствует улучшению результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с пилородуоденальным стенозом.

Средняя длительность дооперационного периода пребывания в стационаре не имела статистически значимых различий, зависевших от группы наблюдения (вида операции). Среди пациентов основной группы она составила 5,0 дней, в контрольной группе - 9,1.

Средняя продолжительность операции статистически значимо зависела от группы наблюдения (вида операции). Среди пациентов основной группы она составила 62,4 мин., в контрольной группе 104,1 мин. (рис. 1).

Рис. 1. Сравнительное распределение средней продолжительности операции (мин) в разных группах наблюдения

Средняя длительность послеоперационного периода среди пациентов основной группы составила 14,2 дня, в контрольной группе - 18,5 дней. Как свидетельствуют результаты, согласно критериям Фишера (F) и Краскела-Уолиса (КW-H) Р<<0,01, значимость фактора «группа наблюдения» при оценке средней длительности послеоперационного периода была весьма существенна.

При анализе распределения средней длительности пребывания в стационаре обнаруживается некоторая тенденция снижения этого показателя в основной группе по сравнению с контрольной. Так, у пациентов основной группы длительность пребывания в стационаре в среднем составила 23,6 дня, у пациентов контрольной группы - 27,9 дня.

При анализе числа послеоперационных осложнений в обеих группах установлено, что наибольший процент осложнений встречался в контрольной группе у 13 (32,5%) больных, из них наиболее частыми осложнениями были острый инфаркт миокарда, ИОХВ (инфекция области хирургического вмешательства) и тромбоэмболия легочной артерии (табл. 3).

Таблица 3

Послеоперационные осложнения

При сравнительном анализе распределения показателей итогов лечения пациентов групп «Основная» и «Контрольная» установлены статистически существенные различия послеоперационной летальности (хи-квадрат=16,5 при Р=0,001). Так, в основной группе этот показатель составлял 10%, в контрольной – 20% (рис. 2).

Рис. 2. Распределение показателей послеоперационной летальности в основной и контрольной группах

Таким образом, применение энтеральной нутритивной поддержки до операции и в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста с пилородуоденальным стенозом различной этиологии, а также эндовидеохирургической техники формирования гастроэнтероанастомоза позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений с 32,5% до 12,5% и летальность с 20% до 10%.