Во втором десятилетии XXI века артропластика коленного сустава продолжает оставаться динамически развивающимся направлением современной ортопедии. Мировая тенденция последних лет характеризуется превалированием количества операций по замещению коленного сустава над всеми остальными суставами конечностей в связи с неуклонным ростом числа пациентов, нуждающихся в данных хирургических вмешательствах [1]. Эндопротезирование коленного сустава в ряде случаев ассоциировано со значительной кровопотерей (20-40% от объема циркулирующей крови), что приводит к существенному послеоперационному снижению уровня гемоглобина [2]. Традиционным для большинства ортопедов после данного вмешательства остается применение вакуумного дренирования. К негативным моментам применения дренажа можно отнести тот факт, что к интраоперационной кровопотере добавляется дренажная и «скрытая» кровопотеря, что может повлечь за собой необходимость трансфузии компонентов аллогенной крови. Известно, что применение аллогенной крови сопряжено с рядом неблагоприятных факторов: иммуносупрессия, повышение частоты развития перипротезной инфекции (ППИ), потенциальная возможность заражения вирусными агентами, увеличение срока пребывания в стационаре, что неуклонно приводит к повышению затрат на лечение [3; 4]. Дополнительно к вышеуказанному контраппертура к полости сустава, где располагается дренажная трубка, может стать входными воротами для инфекции и также привести к развитию ППИ [5]. Неадекватный интраоперационный гемостаз, погрешности оперативной техники и анестезии ведут к увеличению времени операции и, следовательно, травматичности и увеличению кровопотери, в ходе чего хирург может принять решение об установке дренажа для уменьшения гемартроза в послеоперационном периоде [6]. Ряд авторов отмечают положительные моменты применения дренажа: обеспечение эвакуации гематом, которое снижает риск возникновения инфекции и способствует более быстрому функциональному восстановлению оперированной конечности [7]. В научной литературе имеются противоречивые данные о необходимости применения дренажей после эндопротезирования коленного сустава для достижения успешных результатов лечения.
В настоящее время комбинированная профилактика венозного тромбоэмболизма, сочетающая механическое и фармакологическое воздействие при эндопротезировании коленного сустава, является общепринятой. Однако применение антикоагулянтов в раннем послеоперационном периоде также может привести к дополнительной кровопотере [8].
Как правило, после артропластики коленного сустава учитывают только объем интраоперационной и дренажной кровопотери, что может привести к недооценке состояния больного, так как именно скрытая кровопотеря нередко приводит к ухудшению состояния пациента и увеличению сроков стационарного лечения. Таким образом, минимизация не только явной, но и скрытой кровопотери имеет важное значение для успешного исхода эндопротезирования коленного сустава [9].
Цель исследования
Изучить влияние дренирования и применения пероральных антикоагулянтов для профилактики ВТЭО в постоперационном периоде на величину скрытой, общей кровопотери, а также оценить динамику показателей красной крови у пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава на фоне комплексной тромбопрофилактики.
Материалы и методы
Проспективно в исследовании были включены 200 больных с идиопатическим гонартрозом III стадии, госпитализированных в РНИИТО им. Р.Р. Вредена для тотального эндопротезирования коленного сустава в период с 2015 по 2016 г. Подавляющее большинство составили пациенты женского пола 180 (90%), в то время как мужчин было всего 20 (10%). Средний возраст составил 66,1 ± 7,0 лет. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от дренирования послеоперационной раны (рис. 1). Внутри каждой группы были выделены подгруппы, отличающиеся по используемому антикоагулянту: дабигатрана этексилат (220 мг: 1 раз в день) и ривароксабан (10 мг: 1 раз в день).
Рис. 1. Распределение включенных в исследование пациентов по группам и подгруппам
С целью тромбопрофилактики всем пациентам вводили низкомолекулярный гепарин (дальтепарин натрия) за 12 часов до начала оперативного вмешательства 2,5 тыс. МЕ, затем через 6-10 часов после операции и достижения первичного гемостаза (по 5 тыс. МЕ), далее на 2-е сутки после операции пациентов переводили на прямые оральные антикоагулянты (ПОАК). В случае постановки дренажа его удаляли на 1-е сутки после операции. Все пациенты в послеоперационном периоде использовали компрессионный трикотаж. Для профилактики интраоперационной кровопотери всем пациентам вводили транексамовую кислоту за 15-30 минут до начала операции в дозе 15 мг/кг веса пациента [10]. При поступлении рассчитывали индекс массы тела, кроме того, оценивали показатели красной крови (эритроциты, гемоглобин и гематокрит) и тромбоциты до операции в первые, четвертые, шестые сутки и через 1,5 месяца после операции. Также учитывали случаи восполнения кровопотери путем выполнения аллогемотрансфузий.
Все операции проводили без применения жгута. Анестезиолог в ходе операции учитывал интраоперационную кровопотерю, включающую кровь, собранную в ходе операции аспиратором в мерную емкость (мл). В ходе исследовании была выполнена оценка следующих показателей: 1. Объем интраоперационной кровопотери. 2. Объем послеоперационной кровопотери, включающий дренажную (при дренировании) и скрытую кровопотерю. 3. Величина скрытой кровопотери. 4. Общая величина периоперационной кровопотери. Выполняли сравнительную оценку объемов кровопотери у пациентов после эндопротезирования коленного сустава в зависимости от дренирования и принимаемого в послеоперационном периоде антикоагулянта.
Скрытую кровопотерю рассчитывали по формуле:
Скрытая кровопотеря = ОЦК х (гематокритдо – гематокритпо) [11],
где гематокритдо – значение показателя до операции, гематокритпо – значение показателя на 6-е сутки после операции.
Расчет объема циркулирующей крови (ОЦК) осуществляли по формуле Nadler, Hidalgo and Bloch: [12]
PBV = К1 х рост (м)3+ K2 х вес(кг) + K3,
где K1 = 0.3669, K2 = 0.03219, K3 = 0.6041 для мужчин;
К1 = 0,3561, K2 = 0,03308, K3 = 0,1833 для женщин.
Полученные в процессе выполнения работы клинические результаты обрабатывалиcь с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 10). Сопоставление частотных характеристик (пол, результат) качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов χ2, χ2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров (возраст, шкалы…) в исследуемых группах осуществляли с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA.
Оценку изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения и в катамнезе выполняли с помощью критерия Знаков и критерия Вилкоксона.
Результаты
В целом в анализируемой выборке средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 89,3 минуты (95%ДИ 50-140), объем интраоперационной кровопотери - 200 мл (95%ДИ 50-900), скрытой - 320 мл (95%ДИ 0-920), общей – 648 мл (95%ДИ 80-1690).
В обеих анализируемых группах величина интраоперационной кровопотери не различалась и составила 206 мл (95%ДИ 50-600) и 241 мл (95%ДИ 50-700) соответственно при дренировании и без него (р=0,242). Средний объем дренажной кровопотери составил 130 мл (95%ДИ 0-800).
Общая кровопотеря в подгруппах с дренированием была значимо больше, чем без дренирования (p=0,000). Данные о величине скрытой и общей кровопотери указаны в таблице.
Сравнительная оценка величины скрытой кровопотери у пациентов после эндопротезирования коленного сустава в зависимости от схемы тромбопрофилактики
|
Показатель, единицы измерения |
Подгруппа больных |
|||
|
Применение дренажа с использованием дабигатрана (n= 47) |
Применение дренажа с использованием антикоагулянта Ривроксабан (n =24) |
Без дренажа с использованием антикоагулянта Дабигатран (n =53) |
Без дренажа с использованием антикоагулянта Ривароксабан (n = 76) |
|
|
Величина скрытой кровопотери (ml) |
281,4±182,7
|
327,0±146,5
|
296,0±111,1
|
288,1±77,1
|
|
Общая величина периоперационной кровопотери (ml) |
900,4±214,5 |
951,4±347,1 |
492,1±144,4 |
491,3±243,9 |
Сравнительный анализ скрытой кровопотери между подгруппами пациентов не выявил существенного влияния принимаемого антикоагулянта на данный показатель как в группе с дренированием, так и у пациентов без установки дренажа.
При этом среди пациентов, принимающих дабигатран, объем скрытой кровопотери на 6-е сутки после операции был значимо больше при дренировании послеоперационной раны в 1-е сутки после операции. Аналогичная зависимость была установлена и у пациентов, принимающих ривароксабан (рис. 2).
Рис. 2. Анализ скрытой кровопотери после эндопротезирования коленного сустава
на фоне профилактики ВТЭО пероральными антикоагулянтами
Также не установлено значимого влияния на объем общей кровопотери принимаемого антикоагулянта как в группе пациентов с установкой дренажа (р=0,397), так и при отсутствии дренирования (р=0,985) послеоперационной раны. При этом установка дренажа на первые сутки после операции значимо увеличивала объем общей кровопотери в подгруппах независимо от применяемого антикоагулянта (рис. 3).
Рис. 3. Результат сравнительного статистического анализа общей кровопотери после эндопротезирования коленного сустава в подгруппах
Во всей изученной выборке в 7 (3,5%) случаях была выполнена трансфузия 1 дозы эритроцитарной массы после эндопротезирования коленного сустава. Возмещение выполняли на 5-е сутки после операции. Трансфузия была выполнена у 8,4% (6 из 71) пациентов из группы дренирования: 3 случая на фоне дабигатрана и 3 случая на фоне ривароксабана. В группе пациентов без установки дренажа только в 1 случае из 129 (0,8%) на фоне приема дабигатрана понадобилось переливание компонентов аллогенной крови.
Обсуждение
Приведенные нами данные четко указывают на серьезные недостатки использования дренажа при рутинном случае эндопротезирования коленного сустава. Таким образом, удалось статистически достоверно установить, что объем кровопотери (общая и скрытая) был выше при использования дренажа вне зависимости от применения в постоперационном периоде оральных антикоагулянтов. При выполнении операции эндопротезирования коленного сустава есть риск возникновения больших кровопотерь уже после завершения оперативного вмешательства, зачастую большего объема, чем интраоперационная кровопотеря. Потеря крови после операции связана с травматичностью оперативного вмешательства, возникновением послеоперационной полости сустава и накоплением крови в суставном пространстве. Когда суставное пространство и мышечный отсек заполняются кровью, то кровотечение в конечном итоге прекращается из-за «эффекта тампонады». Ослабевание «эффекта тампонады» при дренировании послеоперационной раны, по-видимому, приводит к продолжающемуся кровотечению до удаления дренажа [3; 13], что ведет к увеличению объема кровопотери и потребности в переливании компонентов аллогенной крови. Рутинное использование закрытого дренажа в эндопротезировании коленного сустава было предложено и применяется на протяжении многих десятилетий для уменьшения гемартроза и уменьшения рисков развития инфекции [14]. При отсутствии дренажа есть вероятный риск пропитывания кровью мягких тканей, окружающих область хирургического вмешательства, что может проявляться выраженными гематомами, экхимозами и имбибицией в оперированной конечности. Quinn M. в своей работе указал, что применение дренажа не влияет на сроки функционального восстановления конечности, уменьшение уровня отека, уровня гемоглобина и продолжительность пребывания в стационаре [15]. Однако полученные нами данные показывают, что использование дренажа после эндопротезирования коленного сустава существенно увеличивает объем скрытой кровопотери, что в сочетании с дополнительной потерей через дренаж выбывает и значительное превышение объема общей кровопотери в сравнении с группой пациентов без дренирования. Conlon N.P. с соавторами оценили качество жизни пациента на фоне анемии после эндопротезирования коленного сустава, его результаты показывают, что анемия в послеоперационном периоде ухудшает качество жизни пациентов [9].
В данном исследовании преимущества использования дренажной системы не установлены. На фоне применяемых схем тромбопрофилактики не было выявлено тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.
Заключение
Полученные данные показывают, что широко используемые в клинической практике для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования коленного сустава прямые оральные антикоагулянты – дабигатрана этексилат и ривароксабан не различаются между собой по влиянию на объем послеоперационной кровопотери. Проведенный статистический анализ показал, что установка дренажа приводила к большему объему скрытой и общей кровопотери и более частой потребности в заместительной трансфузии эритроцитарной массы. Таким образом, при первичном эндопротезировании предпочтительным является ведение пациентов без дренирования послеоперационной раны.