Гастродуоденальные язвенные кровотечения (ГДЯК) являются одним из наиболее опасных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на все достижения медицины в этой области, общая летальность составляет 5-14%, послеоперационная – 5,7-35,2%. При рецидиве кровотечения летальность достигает 40-50% [1]. В этой связи возникает необходимость как выбора адекватной тактики, так и профилактики рецидива данного вида осложнений [2-4].
На Первом съезде хирургов Приволжского федерального округа, XIX Съезде Общества эндоскопических хирургов, национальном хирургическом конгрессе совместно с XX Юбилейным съездом РОЭХ было уделено большое внимание вопросам тактики при гастродуоденальных кровотечениях (ГДК).
В тезисах, представленных на XVIII Съезд Общества эндоскопических хирургов России в Москве 17-19 февраля 2015 года, к этой проблеме вновь привлекали внимание больше нестоличные хирурги, хотя она не являлась основной тематикой. Лесик П.С. из г. Одинцово Московской области сообщал, что смертность от острых желудочно-кишечных кровотечений в Европе и США сохраняется на уровне 6,3-7%. В последние годы частота язвенных кровотечений выросла более чем в 3 раза. На этом фоне в связи с широким внедрением эндоскопических методов лечения оперативная активность снизилась за последнее десятилетие с 15% до 6,8% [5].
Богомолов Н.И., Томских Н.Н. из Краевой клинической больницы г. Чита (2015) сообщали, что за последние 15 лет количество больных с желудочно-кишечными кровотечениями неуклонно росло. Доля язвенных кровотечений на 1987 год составляла 53,2±6,3%, в 2009 – 42,85±9,7%. Если в 1995 году количество язвенных кровотечений было 71, то в 2008 оно выросло до 470 случаев [6].
По данным Уханова А.П., в Центральной городской клинической больнице Новгорода под наблюдением находилось 328 больных язвенными желудочно-кишечными кровотечениями в период с 2007 по 2014 год [7].
Баулиным А.А. и соавт. (2015) отмечено, что заболеваемость взрослого населения язвенной болезнью хотя и несколько снизилась с 1,7 тысячи на 100 000 населения до 1,4, но при этом возросло количество осложнений (в 2-2,5 раза). Количество экстренных оперативных вмешательств при осложненных гастродуоденальных язвах ежегодно увеличивается на 5-8%, а количество операций за последние 15 лет выросло почти в 3 раза. Не изменилось количество больных, оперированных по поводу язвенных кровотечений (1,1 на 10 000 населения), но летальность при этих операциях в 10-12 раз выше, чем при плановых операциях по поводу язвенной болезни. Результаты лечения кровотечений в Поволжье резко разнятся. В Саратове, в клинике профессора Шапкина Ю.Г., где был создан центр с широкими возможностями эндоскопической остановки кровотечения, плановыми повторными или этапными эндоскопиями несколько раз в сутки, с применением специального аппарата для «слепого» определения наличия крови в желудке - общую летальность снизили до 3%, послеоперационную - до 6%. В Пензе и Самаре она остаётся на уровне 13-14% с небольшой тенденцией к снижению, а по отдельным больницам – еще очень высокой. По данным Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Пенза, в 2007 году она достигла 30%. По данным Медицинского информационно-аналитического центра Пензенской области, в 2012 году послеоперационная летальность у всей группы больных с кровотечениями составила 19% при средней по России на уровне 12%. Больные с продолжающимся кровотечением «дают» летальность 5-9%. При возможности остановить кровотечение, создать устойчивый гемостаз на 10-15 дней, компенсировать гомеостаз и потом оперировать больных имеется реальная основа получить летальность до 3%. При отсроченных операциях в плановом порядке летальность самая низкая – до 1,5%. Средняя послеоперационная летальность колеблется на уровне 9-12% [8].
В 2011-2013 гг. в хирургическое отделение Городской больницы скорой медицинской помощи г. Ростов-на-Дону госпитализировано 515 пациентов с ГДК. Причинами кровотечений являлись: острые язвы желудка у 73 пациентов (14,17%), острые язвы двенадцатиперстной кишки – у 289 больных (56,12%) [9].
Таким образом, в регионах хирурги всегда относятся к этой проблеме с очень большим интересом и вниманием. Ведь там тяжелые ГДК и ГДЯК являются повседневной практикой, вопросы тактики и лечения всегда выходят на первый план, а возможности стационаров существенно отличаются от центральных клиник. Именно поэтому их опыт представляет большой интерес.
Целью данного сообщения является обобщение данных региональных хирургических подразделений о ГДК и ГДЯК.
Задачи:
- Изучение заболеваемости и частоты таких осложнений, как ГДК и ГДЯК.
- Анализ опыта лечения ГДК и ГДЯК в региональных хирургических отделениях.
- Сравнение результатов эндоскопического, медикаментозного и хирургического гемостаза в различных хирургических отделениях.
Обсуждение
Рыбачков В.В. и соавт. (2016) из г. Ярославля писали о результатах лечения 1126 больных с язвенными ГДК. По их мнению, частота язвенных ГДК увеличилась в 5,9 раза. Эффективность эндоскопического гемостаза у больных с продолжающимся кровотечением составила 93,3%. Больные, у которых эндоскопически кровотечение остановить не удалось, были экстренно оперированы. А все пациенты со стабильным гемостазом лечились консервативно. Рецидив кровотечения развился у 22 (4,1 %) больных. В группе пациентов с нестабильным гемостазом у 147 (25,9%) возник рецидив кровотечения, что потребовало неотложного оперативного вмешательства или повторных лечебных эндоскопических мероприятий. Всего были оперированы 287 больных с язвенными кровотечениями (25,5%). Использование методики прогнозирования рецидивов кровотечения позволило снизить их число с 15,0% до 4,5% [10].
Корымасов Е.А., Колесников В.В. из Самары изучили эффективность различных подходов к терапии язвенных ГДК у 1630. Среди них оперативное лечение было проведено у 244 человек (15%). После операции погибло 50 из 244 оперированных (20,5%). Общая летальность среди неоперированных пациентов составила 2,45%. Главная роль столь неутешительных данных отводится запозданию оперативного лечения в связи с широким использованием антисекреторных препаратов и эндоскопического гемостаза, которые, по мнению авторов, лежат в основе активно-выжидательной тактики. В связи с этим высказывается необходимость в прогнозировании риска рецидива кровотечения и оперативного лечения у больных с остановившимся кровотечением с высоким риском рецидива [11].
Капралов С.В. (2007) в своей докторской диссертации сообщал о том что, применение пленкообразующих аэрозолей при ГДК эффективно лишь при спонтанно остановившемся кровотечении из острой язвы, а использование клеевых аппликаций в целом неэффективно. По мнению автора, более эффективно применение инъекционного метода гемостаза, им же была разработана оригинальная методика подслизистой инъекции аутокрови с ее последующей фотомодификацией. Из методов электрохирургического эндоскопического гемостаза как наиболее эффективную выделяют аргоноплазменную коагуляцию. Отмечена высокая эффективность применения лазерной фотокоагуляции, эндоклипирования. Последнему отводится главная роль в остановке профузного артериального кровотечения. Также предложен алгоритм консервативной лазеротерапии при консервативной язве. Сообщается о результатах лечения 259 пациентов с ГДК. Применение методик эндоскопического гемостаза, а также внедрение собственных методик позволило снизить послеоперационную летальность с 7,4% до 1,6%, общую летальность с 3,5% до 1,54% [12].
В клинике проф. Шапкина Ю.Г. был проведен анализ лечения 1885 пациентов с язвенными ГДК с 1991 по 2009 г. Выделено несколько периодов работы, отличающихся лечебно-диагностическими возможностями и тактическими подходами. Отмечено, что с 2004 по 2006 г. происходило внедрение новых методик эндоскопического гемостаза. Использовались инъекционный метод, диатермо- и лазерофотокоагуляция, эндоклипирование. Для прогнозирования рецидива геморрагии и оценки надежности гемостаза применялась лазерная доплеровская флоуметрия, а для ранней диагностики рецидива использовались разработанный в клинике зонд-детектор и динамическая эндоскопия. Изменения тактики позволили снизить общую летальность с 6,5% до 1,9%, а послеоперационную - с 9,1% до 1,7%. Хирургическая активность уменьшилась с 58,6% до 23,3%. Частота рецидивных кровотечений снизилась с 17,3% до 10,8%, а частота операций при рецидиве кровотечения – с 92% до 30,8% [13].
Овчинниковым И.Ф. и соавт. из Воронежского ГМУ им. Н.Н. Бурденко, расположенного на базе ВГКБСМП № 1, был разработан алгоритм тактики лечения ГДК в зависимости от активности кровотечения по J. Forrest. В исследуемой группе для местного гемостаза у больных с гемостазом типа F IIc наносили на область дефекта гранулированный сорбент диовин 0,3 г. У больных с неустойчивым гемостазом (F IIa, F IIb) применяли усовершенствованный способ эндоскопических инсуфляций сочетанием аниловина, диотевина и диовина. У больных с активным кровотечением (тип F Ia, F Ib) применялся комбинированный метод гемостаза: эндоскопический и местный, путем инсуфляции сорбента. Всем больным с продолжающимся кровотечением, нестабильным гемостазом и высоким риском рецидива были назначены системные гемостатики. Авторы сообщают о достижении окончательного гемостаза при использовании данной методики у 52 из 56 (92,9%) больных, снижении частоты повторных кровотечений, сокращении числа экстренных операций и уменьшении послеоперационной летальности [14].
Совцов С.А., Подшивалов В.Ю. из Челябинска предложили свой подход к выбору тактики при ГДК, основываясь на данных о глубине кровоточащего сосуда. При локализации такого сосуда в слизистой оболочке практически всегда удавалось остановить кровотечение с использованием методов физического и химического гемостаза. При локализации источника кровотечения в более глубоких слоях методом выбора являлся механический гемостаз (клипирование сосуда, инфильтрация тканей) с комбинированием других гемостатических мероприятий (введение в дно язвы склерозанта, размещение аллопланта и т.п.). Успех достигнут в 98% случаев [15].
Тимербулатов В.М. и соавт. (Уфа), используя опыт больницы скорой медицинской помощи, сообщали о результатах применения собственного алгоритма лечения ГДК, также оценивая степень гемостаза по классификации J. Forrest. При кровотечении F1а проводилась неотложная хирургическая операция. При F1b - временный эндоскопический гемостаз, окончательный гемостаз выполняется хирургическим путем. При F2а выполнялся эндоскопический гемостаз. При невозможности или неэффективности эндоскопического гемостаза показано проведение гемостаза хирургическим путем. При F2б предпочтение отдавалось эндоскопическому мониторированию и консервативной медикаментозной терапии, в случае рецидива кровотечения – хирургическое лечение. При F2c проводилась консервативная терапия. У 18,4% больных эндоскопический метод был использован как окончательный метод остановки кровотечения. Операции проводились в 13,5% случаев. У всех остальных гемостаз был достигнут путем консервативного лечения. Удалось значительно снизить послеоперационную летальность до 0% в 2015 г. [16].
Маткулиев У.И. и соавт. из Ташкента сообщали о результатах использования эндоскопического гемостаза в клинике у 350 больных с ГДК. Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяли термические (монополярная, биполярная электрокоагуляция и гидрокоагуляция), инъекционные (1,0 мл 0,1% раствора адреналина и 10 мл 33% раствора этанола, 5-10 мл 1% раствора перекиси водорода, 2-4 мл 3% раствора этоксисклерола) и механические (клипирование, наложение лигатур) методы гемостаза. Выбор метода гемостаза осуществлялся в соответствии с характеристиками источника язвенного кровотечения по J. Forrest. Результаты: Из 350 больных оперированы 29 (8,2%) пациентов при продолжающемся кровотечении или ререцидиве кровотечения после повторного эндоскопического гемостаза в стационаре. Окончательный эндоскопический гемостаз достигнут в 91,8% случаев. Рецидив кровотечения отмечался в 7% наблюдений, ререцидив – в 3%. Общая летальность составила 17 (4,8%) случаев [17].
Хирурги из Махачкалы также сообщают об опыте применения эндоскопического гемостаза у больных с ГДК. По классификации J. Forrest, пациенты с F1-A составили 24 (14,6%) пациента, F1B - 58 (35,4%), F2А - 16 (9,8%), F2В - 32 (19,5), F2С – 25 (15,2%), F3 - 17 (10,4%). Для окончательной остановки кровотечения применяли комбинированный гемостаз: инфильтрация слизистой вокруг источника кровотечения раствором адреналина + аргоноплазменная коагуляция и гидроэлектрокоагуляция. В послеоперационном периоде проводили консервативное лечение в соответствии с требованиями национальных клинических рекомендаций. У пациентов с источником кровотечения по F-1А было 2 (8,3%) рецидива кровотечения, F-1В - 4 (6,9%) случая рецидива кровотечения, а у остальных пациентов гемостаз был устойчивым. Летальных исходов также не было [18].
Дурлештер В.М. и соавт. (Краснодар) наблюдали 1674 больных с ГДЯК с 2011 по 2015 г. Использовались следующие методы эндоскопического гемостаза: подслизистая инфильтрация гемостатическими и сосудосуживающими средствами, нанесение пленкообразующих веществ (лифузоль, статизоль, гентопласт), клипирование, орошение сосудосуживающими, гемостатическими и денатурирующими растворами медикаментов (аминокапроновая кислота, капрофер, мезатон, этиловый спирт 96%). У 1288 больных (77%) удалось добиться стойкого эффективного гемостаза. У 386 больных (23%) возник рецидив кровотечения. При повторной эндоскопии стойкого гемостаза удалось добиться у 131 больного, а 255 были оперированы. Послеоперационная летальность составила 11%. Применение комплексной противоязвенной терапии, а также внедрение методов эндоскопического гемостаза позволило значительно снизить количество операций при ГДЯК [2].
Хирурги из г. Гуково Ростовской области Ткачев А.В. и Гопкало А.А. сообщали о собственных результатах применения аргоноплазменной коагуляции при выполнении эндоскопического гемостаза у больных с ГДК. Она была выполнена в 82 случаях (39,8%), хотя в сообщении не указаны показания именно к ней при различных стадиях по J. Forrest. Стойкий гемостаз был достигнут в 76 случаях (92,6%). При нестабильном гемостазе в 6 случаях АПК выполнялось повторно. Рецидив кровотечения после АПК произошел у 7 (8,5%) больных. Всем больным с рецидивом кровотечения выполнены «открытые» операции. Послеоперационная летальность составила 3,4% [19].
Кошель А.П. и соавт. из Томска, Северска (ОГАУЗ «Медицинский центр им. Г.К. Жерлова», ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр» ФМБА России) писали о результатах лечения 984 больных с ГДК. Тактика ведения пациентов также основывалась на степени активности кровотечения по J. Forrest. Пациентам проводилась консервативная гемостатическая терапия, при неэффективности – оперативное лечение. Послеоперационная летальность составила 3,7% (16 из 434 оперированных). Осложнения в раннем послеоперационном периоде имели место у 53 (12,2%) больных. Авторы рекомендуют при решении вопроса о тактике лечения у пациентов с ГДК придерживаться индивидуальной активно-выжидательной тактики [20].
Савельев В.М. и соавт. из ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» провели анализ 430 первичных и динамических эзофагогастродуоденоскопий, выполненных у 260 больных с ГДЯК. Применялись следующие методы эндоскопического гемостаза: инъекционно-инфильтрационный, механический (клипирование), диатермический, аргоноплазменная коагуляция и комбинирование этих методов. У больных с кровотечениями из язв желудка при выполнении данных методик рецидив имел место в 11 (9,1%) случаях, из язв луковицы 12-перстной кишки – в 11 (8,6%) случаях. Применение эндоскопического гемостаза (первичный, профилактический) в комплексном лечении больных с ГДЯК позволяет, по их мнению, снизить риск развития рецидива кровотечения. А профилактический эндоскопический гемостаз необходимо проводить при всех формах состоявшегося язвенного ГДК, как при первичных, так и при динамических ЭГДС [21].
Хирурги Колядко В.П. и соавт. из г. Нижневартовск (БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница») писали о результатах лечения 39 больных с ГДК. Гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением, с клиникой профузного кровотечения оперированы 4 (15%) пациента, в отсроченном порядке, в сроки от 4 до 10 суток оперированы 15 (56%) пациентов, на высоте рецидива кровотечения в сроки от 8 часов до 4 суток оперированы 8 (30%) пациентов. Из 27 оперированных по поводу ГДК пациентов осложнения развились у 5 (18,5%). Летальных случаев – 1 (3,7%). По их мнению, достаточно большой процент операций на высоте рецидива кровотечения в стационаре (30%) диктует необходимость совершенствования прогнозирования риска рецидива и методов эндоскопического гемостаза [22].
Шмелев С.Н. и соавт. (2013) сообщили о результатах лечения 726 пациентов с ГДК, находящихся в ГКБ № 1 г. Балаково Саратовской области с 1999 по 2011 г. Больные с язвенными ГДК были распределены согласно J. Forrest. Отмечено снижение хирургической активности за последние 5 лет до 11,4% в связи с развитием методик эндоскопического гемостаза, однако полностью отказаться от хирургического лечения невозможно. В то же время наблюдается рост послеоперационной летальности, что связано с хирургическим лечением преимущественно тяжелых пожилых больных с сопутствующей соматической патологией при неэффективности эндоскопического гемостаза. Поэтому у лиц пожилого возраста приоритет следует отдавать эндоскопическим методам гемостаза в комплексе с консервативной гемостатической терапией [23].
В монографии «Гемостаз у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта» и других работах группа хирургов и эндоскопистов из Саратова говорит о специфике лечения таких больных в условиях отдаленных ЦРБ, выделяя эндоскопический гемостаз как основной метод, позволяющий существенно снизить количество послеоперационных осложнений, цифры общей и послеоперационной летальности. В зависимости от источника кровотечения ими установлены наиболее эффективные методы эндоскопического гемостаза: при язвенном ГДК – клипирование язвы, при синдроме Меллори-Вейса – инъекционный гемостаз. Всем больным показано выполнение эндоскопического гемостаза, при успехе возможно применение консервативной терапии, при неэффективности показано оперативное лечение в минимальном объеме [24-28].
Заключение
Таким образом, в большинстве публикаций отмечена высокая эффективность различных методов комбинированного эндоскопического и медикаментозного гемостаза у больных с ГДК и ГДЯК при имеющихся в арсенале экстренных хирургов и эндоскопистов средствах.Подавляющее число хирургов и эндоскопистов придерживаются классификации ГДЯК по Форресту.Применяющиеся тактические подходы и методы лечения соответствуют Национальным клиническим рекомендациям по ГДК и ГДЯК.Очевидна высокая степень корреляции результатов лечения с уровнем технического оснащения и экспертизы в данной области. Следует отметить, что эндоскопический и медикаментозный гемостаз позволяют большинству больных избежать хирургического вмешательства и добиться существенного снижения показателей общей летальности [1].