В настоящее время одной из актуальных проблем современного акушерства являются гнойно-воспалительные заболевания, в частности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с хроническим пиелонефритом [1]. Развитие инфекционного процесса при наличии травмы мягких тканей родовых путей у родильниц с хроническим пиелонефритом связано с формированием первичного очага в ране, нарушением равновесия системы «организм-микроб», зависящего от микрофлоры и степени инфицирования полости матки, состоянием иммунитета пациентки, так как чувствительность антибиотиков ослабевает в связи с динамичностью этиологии данных заболеваний [2]. За последнее столетие некоторые возбудители гнойно-воспалительных заболеваний, такие как гемолитический стрептококк, стафилококк, обладающие большой чувствительностью к антибиотикам, остались в прошлом, наступила эра новых возбудителей, устойчивых к антибиотикам: грамотрицательных бактерий и неспорообразующих анаэробов. Особое значение уделяется роли хламидийной и микоплазменной инфекций, грибам, а также ведущую роль играют микробные ассоциации, обладающие более патогенными свойствами, чем монокультуры, обусловливающие развитие послеродового эндометрита [2; 3]. Ряд авторов указывают, что одним из самых распространенных возбудителей акушерского сепсиса является Еscherichia coli [2; 3]. В связи с этим при наличии травм мягких тканей промежности и брюшной стенки у родильниц с хроническим пиелонефритом большое внимание уделяется антибактериальной терапии, постоянно идет поиск совершенствования качества лечения данных пациенток [1-4].
Целью исследования явилась оценка эффективности применения озонированного физиологического раствора и раствора Спленопида в лечении инфицированных ран в послеродовом периоде у женщин с хроническим пиелонефритом.
Материалы и методы исследования. Все исследования проведены с 2006 по 2015 г. с учетом требований Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных и медицинских исследований с участием человека» с поправками 2008 года и нормативных документов «Правила клинической практики в Российской Федерации», утвержденных Приказом № 226 от 19.06.2003 г. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с одобрения комитетом по биомедицинской этике ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздрава России.
У всех пациенток получено добровольное информированное согласие на обследование и проведение необходимого лечения. Данные о состоянии здоровья женщин группы наблюдения, о течении беременности, родов, послеродового периода получены на основании разработанной тематической карты и выкопировки сведений из истории болезни, истории родов, индивидуальной карты беременной, истории развития новорожденного, амбулаторной карты. Формы заболевания по нозологиям оценивались согласно МКБ X (1996).
При оценке влияния Спленопида на антибиотикочувствительность микроорганизмов использовали типовые штаммы и выделенные «чистые культуры» Staphilococcus aureus и Escherihia coli из нативного материала [5-7]. Микроорганизмы культивировались на среде мясо-пептонного агара. Анализ антибиотикочувствительности и ее степени проводился диско-диффузным методом с использованием эталонных штаммов ГИСК им. Л.А. Тарасевича Staphilococcus aureus АТСС 25923 и Escherihia coli АТСС 25922.
Под нашим наблюдением находилось 54 пациентки с хроническим пиелонефритом в возрасте от 16 до 40 лет с инфицированными послеоперационными ранами. Группа наблюдения и группа сравнения представлена 42 (77,8%) и 12 (22,2%) родильницами. Средний возраст пациенток группы наблюдения 28,3±3,6 года не отличался от группы сравнения 27,2±0,7 года (р>0,05). У пациенток с наиболее вирулентной микрофлорой для улучшения оксигенации орошение раны проводилось озонированным физиологическим раствором в концентрации озона 6 мг/л в течение 20 минут. Наложение повязок с 14,0%-ным раствором Спленопида (регистрационный номер № 001938/01-2002 от 19.12.2002 г.) или промывания им ран проводили ежедневно. Курс составил 7-10 дней в зависимости от вирулентности микрофлоры и динамики раневого процесса.
Полученные в результате изучения данные обрабатывали общепринятыми методами вариационной статистики. Определяли среднюю статистическую величину (М), среднеквадратичное отклонение (δ), ошибку средней (m). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью параметрических методов статистики (критерий Стьюдента)
Результаты исследования. Обоснованием применения Спленопида для местного лечения инфицированных ран у родильниц с хроническим пиелонефритом послужило изучение влияния его in vitro с использованием сред [5; 6]. При бактериологическом исследовании экссудата и материала с краев послеоперационной раны обследуемых родильниц высевались колонии следующей микрофлоры: Escherichia coli – у 17 (31,5%), Staphylococcus aureus – у 18 (33,3%), Proteus – у 6 (11,1%), грибы рода Candida – у 4 (7,4%), Klebsiella – у 4 (7,4%), Staphylococcus haemolyticus – у 5 (9,3%). Следует указать, что чувствительность к антибиотикам была снижена на 50%, и у 7,1% отмечалась высокая и умеренная устойчивость.
Все пациентки, имеющие раневые процессы, в том числе в области промежности – 31 и передней брюшной стенке - 23, предъявляли жалобы на подъем температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, общую слабость, боли различной интенсивности (от резких до ноющих), жжение в области раны. При осмотре наблюдались выраженные признаки местного воспаления. Раневая поверхность была с грязно-желтым налетом, легко кровоточила, ткань вокруг нее была отечна и гиперемирована.
У 23 (54,8%) родильниц группы наблюдения рана была инфильтрирована на промежности после эпизиотомии и у 19 (45,2%) - на передней брюшной стенке после абдоминального родоразрешения. Обработка раны проводилась озонированным физиологическим раствором с последующим наложением повязки с раствором Спленопида. У 8 (66,7%) родильниц группы сравнения была рана промежности и у 4 (33,3%) на передней брюшной стенке. Все пациентки группы сравнения получили традиционное лечение (обработка раны 3,0%-ным раствором перекиси водорода с последующим наложением повязки с левосином или левомеколем).
Болевой синдром у 19 (45,2%) родильниц группы наблюдения исчез в первые двое суток проводимого лечения и только у 1 (8,3%) из группы сравнения; на 5-7-е сутки от начала лечения у 13 (31,0%) группы наблюдения и у 4 (33,3%) группы сравнения. На 11-12-е сутки 3 (7,1%) пациенток, получавших лечение по предложенному методу, беспокоили незначительные боли в области послеоперационной раны, что в 7 раз реже, чем в группе сравнения – 6 (50,0%). Лечение с использованием озонотерапии и Спленопида позволило в 76,2% исключить болевой синдром к 7-м суткам лечения, что в 1,8 раза чаще, чем при применении традиционной терапии – 41,6%.
Площадь очаговой гиперемии при ежедневном осмотре ран и пальпации окружающих тканей у пациенток группы наблюдения уменьшилась к 3-4-м, а в группе сравнения - к 5-7-м суткам, что в 2 раза позже. Отечность мягких тканей у родильниц группы наблюдения исчезала через 2-3 дня, а в группе сравнения через 4-5 дней от начала лечения. Более выраженное очищение раневого отделяемого серозного и серозно-гнойного характера установлено у пациенток группы наблюдения с 3-х суток, с 5-х суток в группе сравнения, и соответственно появление в ранах островков грануляционной ткани с 4-х и 6-х суток. При использовании раствора Спленопида и озонированного физиологического раствора следует указать, что грануляции имели более яркий вид. Краевая эпителизация раны развивалась с 11-х суток. В группе сравнения эпителизация происходила медленнее.
Согласно индексу Л.Н. Поповой, при оценке изменения площади раны в единицу времени на рану накладывалась пластинка полиэтилена и наносился контур рисунка. Затем этот рисунок переносился на миллиметровую бумагу для математического подсчета площади. Средняя площадь ран в изучаемых группах после кесарева сечения была 10,4±1,2 см2, в области промежности - 6,3±1,4 см2. Расход Спленопида при аппликациях составлял 1,0-1,5 мл на 1 см2 площади раны. Изучая медицинскую эффективность, мы установили, что расход Спленопида меньше 1,0 мл/см2 малоэффективен, расход свыше 1,5 мл/см2 не повышает эффективности лечения при увеличении расхода препаратов. Озонированный физиологический раствор использовался в концентрации 6 мг/л с учетом его влияния на оксигенацию тканей и восстановление кровотока в мелких капиллярах. В группе наблюдения суточное уменьшение площади ран независимо от локализации составило в среднем на 4,8%, в группе сравнения - на 3,5%. Скорость развития грануляций в сутки в среднем составила 2,5±0,9 см2. Степень инфицирования уменьшалась на 40-50% за 2-3 дня на фоне выраженного адсорбирования токсинов из раневой поверхности. Длительность лечения продолжалась от момента обращения в течение 9-21 дня. Положительная динамика комплексного лечения с использованием раствора Спленопида и озонированного физиологического раствора в среднем была на 6,9±1,4 суток. Выявлено, что лечение менее 5 суток не имеет необходимого эффекта.
По результатам цитологической картины сразу после обработки ран во всех группах не было выявлено каких-либо особенностей. Обращало внимание преобладание форменных элементов крови: лейкоцитов и эритроцитов, нитей фибрина. С момента начала лечения на 2-3-е сутки в раневом отделяемом отмечалось преобладание микробных клеток и нейтрофилов. Гранулоциты в фазе дегенерации и деструкции диагностировались в виде кариопикноза, кариорексиса, цитолиза с появлением признаков фагоцитарной активности. При применении Спленопида и озонированного физиологического раствора показатель фагоцитарной активности выше на 10,0±1,6%, чем в группе сравнения. На 3-4-е сутки среди клеточного состава было 87,5±4,6% нейтрофилов, 8-14% - макрофагов и полибластов. На 5-7-е сутки количество нейтрофилов снизилось в группе наблюдения до 60,4±5,2% и в группе сравнения до 70,4±4,8%. В среднем на 2,8±1,6 дня быстрее в группе наблюдения отмечалась фаза регенерации раневого процесса: на 11-е сутки содержимое раны заполнялось ярко-красными грануляциями со снижением нейтрофилов до 40% и преобладанием профибробластов, фибробластов, макрофагов, полибластов. Края раны были с наползающим на грануляции тонким слоем эпителия с дальнейшим увеличением его толщины. Преобладающее увеличение прироста фибробластов и эпителиальных клеток на 12-е сутки в группе наблюдения по отношению к группе сравнения характеризовало преобладание пролиферативных процессов, ускорение регенерации и более быстрой эпителизации. При анализе цитограмм не выявлено достоверных отличий в клеточном составе раневого содержимого во всех группах в первый день лечения. В то же время в группе наблюдения на 5-7-е сутки выявлено более выраженное снижение количества нейтрофилов, увеличение числа дифференцированных лимфоцитов, макрофагов, эффективнее происходил фагоцитоз с более быстрым очищением раны и переходом в регенераторную фазу.
Гистоморфологические исследования ран были проведены в динамике лечения у родильниц с хроническим пиелонефритом. В воспалительных ранах до начала лечения наблюдался инфильтративный процесс, гнойный экссудат, некротический тромбоваскулит, тромбоангиит, сладж-синдром. Ограничение фиброзной капсулой и появление общей васкуляризации происходило на 7-10-е сутки (рис. 1).
Рис. 1. Гнойная рана промежности у родильницы с хроническим пиелонефритом
до лечения. Гематоксилин и эозин х90
Применение Спленопида с орошением ран озонированным физиологическим раствором повышает качество лечения гнойных ран передней брюшной стенки у родильниц с хроническим пиелонефритом по результатам микроскопии апоневроза (рис. 2, 3).
Рис. 2. Интенсивная полунуклеарная воспалительная инфильтрация апоневроза
Рис. 3. Дезорганизация соединительной ткани апоневроза с гиалиновой дегенерацией отдельных волокон и новообразованием капилляров, продуктивным воспалением с гигантскими многоядерными клетками вокруг лигатуры
Использование препарата Спленопид при травме мягких тканей родового канала и передней брюшной стенки приводит к более раннему появлению грануляций, снижению отека ран и гиперемии окружающих тканей, выраженному снижению болевого синдрома. Наилучший клинический эффект выявлен при лечении ран с Еscherichia coli и Staphilococcus, что согласуется с исследованиями in vitro. Бактерицидный и биостимулирующий эффект Спленопида с дополнением озонированного физиологического раствора у родильниц с хроническим пиелонефритом при наличии инфицирования раны уменьшает сроки лечения в 1,5-3,5 раза, чем в группе сравнения.
Таким образом, использование раствора препарата Спленопид и озонированного физиологического раствора для лечения родильниц с хроническим пиелонефритом при наличии раневого процесса в области промежности и передней брюшной стенки значительно расширяет возможности интракорпоральной детоксикации организма, повышает эффективность лечения местных воспалительных процессов у женщин и сопровождается малотравматичностью перевязок. Использование комплекса совместимых лечебных средств, потенцирующих действие друг друга, способствовало более быстрому купированию болевого синдрома, позволило улучшить результаты лечения воспалительного процесса раны и проявлялось реакцией, связанной с повышением фагоцитарной активности клеток нейтрофильного ряда и макрофагов, более ранним появлением признаков регенерации в ране, исчезновения отека и гиперемии ран.