Внебольничная пневмония (ВП) является широко распространенным инфекционным заболеванием среди взрослого населения и характеризуется высокими показателями смертности [1]. ВП нередко развивается у пациентов при наличии факторов риска и коморбидных состояний [2]. К числу частых сопутствующих у больных с ВП относится хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). ВП у больных ХОБЛ характеризуется затяжным течением, стертостью клинической картины, умеренными воспалительными изменениями и часто имеет неблагоприятный прогноз [3]. Перенесенная ВП у пациентов ХОБЛ увеличивает риск повторных обострений и ее летальных исходов [4]. Особенности течения ВП у больных ХОБЛ во многом связаны с нарушениями в клеточном, гуморальном звене иммунитета, цитокинового статуса, активности фагоцитов [5; 6]. В связи с этим является актуальным изучение иммунологических механизмов воспаления при ВП и ее сочетании с ХОБЛ.воспаления при ВП и ее сочетании с ХОБЛ.

Цель исследования – провести анализ клинических проявлений и показателей иммунного статуса у пациентов с ВП и при ее сочетании с ХОБЛ.

Материалы и методы. В исследование были включены 62 больных с ВП, госпитализированные в пульмонологическое отделение ГКБ № 21 г. Уфы. Больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 32 пациента с внебольничной пневмонией (ВП). Вторую группу составили 30 пациентов с ВП, имеющих хроническую обструктивную болезнь легких в анамнезе (ВП+ХОБЛ). Диагноз ВП устанавливался на основании эпидемиологических, клинических, лабораторных, рентгенологических данных [2]. Диагностика ХОБЛ осуществлялась на основании критериев GOLD (2016) [7]. В качестве критерия исключения выступало наличие таких патологий, как туберкулез, бронхиальная астма, гепатит В и С, ВИЧ, заболевания крови и онкологические заболевания. В контрольную группу вошли 30 практически здоровых лиц. Оценку прогноза заболевания проводили с использованием шкалы CRB-65 [8]. Путем расчета показателя клинического (ПК) индекса тяжести проводили количественную оценку состояния больных [9]. Исследование функций внешнего дыхания проводилось при помощи прибора «Диамант КМ-АР-01» (г. Санкт-Петербург). Оценивались форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) в % от должной величины для данного возраста, пола, роста. Пульсоксиметрия (SаO₂) проводилась с помощью напалечного пульсоксиметра MD300C21C. Количественное содержание маркера воспаления сывороточного С-реактивного протеина (СРП) определяли латексным иммунотурбидиметрическим методом на биохимическом анализаторе «Cobas 6000» с использованием набора реагентов «С-реактивный белок-Ново (латекс)» (Россия).

В рамках иммунологического исследования больных методом проточной цитофлуориметрии проводили фенотипирование лимфоцитов с определением зрелых Т-лимфоцитов (CD3⁺), Т-хелперов (CD4⁺), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8⁺), натуральных киллеров (CD16⁺CD56⁺), В-лимфоцитов (CD19⁺) [10], а также в сыворотке крови были определены иммуноглобулины (Ig) классов A, -M,- G [11] и циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) [12]. Методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением тест–системы ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия) установлено содержание TNF-α и ИЛ-6. Фагоцитарную активность нейтрофилов крови изучали по их способности поглощать частицы латекса с определением фагоцитарного числа (ФЧ) и фагоцитарного индекса (ФИ) [13].

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью статистических программ Statistica 6 и IBM SPSS Statistics 20. Достоверность различий количественных показателей оценивалась по критерию Манна-Уитни, а относительных показателей по χ²-критерию Пирсона. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.

Результаты и обсуждение. Больные, включенные в исследование, были сопоставимы по возрасту (табл. 1). В группе больных с ВП преобладали лица женского пола (71,8%), в группе ВП+ХОБЛ мужчины (90%) (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика пациентов, включенных в исследование

Примечание: ЧД - частота дыхания; SaO₂ – сатурация крови кислородом;

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких;

ОФВ₁ – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду;

¹ - р<0,05 различия между группами больных ВП и ВП+ХОБЛ.

У больных ВП+ХОБЛ средняя сумма баллов по шкале прогноза заболевания CRB-65 была больше по сравнению с больными с ВП (р<0,05). Согласно результатам объективного осмотра больных ВП+ХОБЛ показатель частоты дыхания был больше, чаще наблюдались гнойный характер мокроты и плевральные боли, реже – лихорадка свыше 38 °С. Течение заболевания у больных ВП+ХОБЛ сопровождалось нарушением оксигенации крови, снижением показателя сатурации (SaO₂) (р<0,05). В ходе исследования функции легких установлено, что у больных ВП+ХОБЛ наблюдаются более низкие значения ОФВ_1, ФЖЕЛ (р<0,05). У пациентов ВП+ХОБЛ чаще, чем у пациентов с ВП, выявлялся долевой характер инфильтрации легочной ткани при рентгенологическом исследовании.

Содержание сывороточного СРП и лейкоцитов в крови у больных с ВП было выше, чем у больных ВП+ХОБЛ (р<0,05). Анализ температурной реакции и лабораторных данных позволили установить, что активность воспалительного процесса у пациентов с ВП была выше, чем у пациентов ВП+ХОБЛ. Однако у больных ВП+ХОБЛ клинический индекс тяжести состояния был выше, чем у больных с ВП (3,7±0,02 усл.ед. vs 2,16±0,07 усл.ед.; р<0,05).

Результаты лечения больных оказались следующими. У больных ВП+ХОБЛ значения показателей функции легких ФЖЕЛ и ОФВ₁ повысились с 43,5±3,1 до 49,8±2,1% и с 26,1± 2,5 до 30,4±1,9% соответственно (р<0,05). У больных с ВП показатели функции легких были выше и составили соответственно ФЖЕЛ - 96,07±3,6%, ОФВ₁ - 89,1±2,8% (р<0,05). У больных в обеих группах отмечено улучшение оксигенации крови. У больных ВП показатели сатурации SaO₂ крови оказались выше, чем у больных у больных ВП+ХОБЛ (97,1%±0,8 vs 94,2%±1,4; р<0,05). В динамике наблюдения у пациентов с ВП снизились уровень лейкоцитов в крови (с 13,4±0,6×10⁹/л до 8,6±0,53×10⁹/л; р<0,05) и содержание сывороточного СРП (с 72,3±6,5 до 8,4±0,76 мг/л; р<0,05). У больных ВП+ХОБЛ содержание лейкоцитов в крови оставалось по-прежнему высоким (9,9±0,5×10⁹/л vs 9,7±0,4×10⁹/л; р>0,05). Уровень сывороточного СРП у них понизился, но оказался выше, чем у больных с ВП (12,5±1,2 vs 8,4±0,76 мг/л; р<0,05).

С остаточными рентгенологическими изменениями в легких были выписаны из стационара 15,6% больных с ВП. У больных ВП+ХОБЛ такие изменения выявлялись значительно чаще и составили 36,7% случаев. После проведенного лечения у больных в обеих группах снизился клинический индекс тяжести состояния ПК. Однако у больных ВП+ХОБЛ этот показатель был больше, чем у больных с ВП (2,51±0,24 vs 0,95±0,03 усл. ед.; р<0,05).У больных ВП+ХОБЛ сроки стационарного лечения оказались выше, чем у больных с ВП (19,2±0,7 vs 15,6±0,6 дня; р<0,05).

Анализ иммунологических показателей исследуемых больных позволил установить во всех звеньях иммунной системы различный характер нарушений (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей системного иммунитета у больных ВП и ВП+ХОБЛ

Примечание: ¹ – различия со здоровыми лицами (р<0,05); ² – различия между группами больных ВП и ВП+ХОБЛ до лечения (р<0,05); ³ – различия в группах больных ВП и ВП+ХОБЛ после лечения (р<0,05); ⁴ – различия между группами больных ВП и ВП+ХОБЛ после лечения (р<0,05).

Результаты проведенного исследования показали, что у пациентов с ВП снижено относительное количество лимфоцитов, относительное и абсолютное количество CD3⁺,CD8⁺ и NK-клеток (р<0,05). Количество CD4⁺ соответствовало нормальным значениям. У больных с ВП абсолютное и относительное содержание CD19⁺ клеток было выше, чем у здоровых лиц (р<0,05). При ВП+ХОБЛ были снижены абсолютное и относительное содержание лимфоцитов, CD3⁺, CD4⁺ , CD8⁺ и CD16⁺CD56⁺. Кроме того, у больных ВП+ХОБЛ оказалось ниже относительное и абсолютное количество CD3⁺ и CD4⁺ лимфоцитов по сравнению с больными ВП (р<0,05). И в первой и во второй группе было повышено как относительное, так и абсолютное количество CD19⁺ клеток. Статистически значимых отличий уровней CD8⁺, CD16⁺CD56⁺ и CD19⁺ клеток у больных ВП+ХОБЛ и ВП не выявлено (р>0,05).

Гуморальный иммунитет был нарушен у больных обеих групп: было увеличено содержание IgM (р<0,05), снижено содержание IgА и IgG (р<0,05). При этом у пациентов ВП+ХОБЛ, отмечалось более низкое содержание IgА и более высокое IgM, чем у больных с ВП (р<0,05). В обеих группах больных наблюдался повышенный в среднем в 2,7-2,8 раза уровень ЦИК. Статистически значимых отличий уровня ЦИК между группами выявлено не было (р>0,05).

У больных при исследовании иммунорегуляторных субстанций было установлено повышение уровня TNF-α и ИЛ-6 (р<0,05). Примечательно, что у больных с ВП уровень ИЛ-6 оказался выше в среднем в 1,5 раза, чем у больных ВП+ХОБЛ (р<0,05). Достоверного отличия в содержании TNF-α между группами выявлено не было (р>0,05).

У больных наблюдалось нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов крови. У больных с ВП и ВП+ХОБЛ отмечалось снижение количества фагоцитирующих клеток (ФИ) и их поглотительной способности (ФЧ) по сравнению со здоровыми лицами (р<0,05), однако между группами пациентов данные показатели достоверно не отличались (р>0,05).

Таким образом, более выраженные нарушения в состоянии Т-хелперной клеточной активности, продукции IgА и IgМ наблюдались у больных ВП+ХОБЛ. У больных ВП, по сравнению с больными ВП+ХОБЛ, был выше уровень ИЛ-6.

В результате проведенного лечения у больных с ВП повысилось относительное и абсолютное содержание лимфоцитов, CD3⁺, CD8⁺ и NK-клеток (р<0,05) (табл. 2). Напротив, уровень CD19⁺ клеток у этих больных снизился более чем в 1,5 раза (р<0,05). После проведенной терапии относительное содержание лимфоцитов у больных ВП+ХОБЛ оставалось низким. Повысилось относительное и абсолютное количество CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺ клеток, но их уровень оставался ниже, чем у здоровых лиц (р<0,05). Следует отметить, что абсолютное и относительное содержание CD3⁺, CD4⁺ лимфоцитов у этих больных было более низкое, чем у больных с ВП (р<0,05). Статистически значимых отличий между группами по содержанию CD8⁺ лимфоцитов выявлено не было (р>0,05). У больных ВП+ХОБЛ на фоне терапии отмечалась тенденция к снижению абсолютного и относительного количества CD16⁺CD56⁺ и CD19⁺ клеток. Уровень В–лимфоцитов у них оказался выше, а NK-клеток ниже, чем у больных с ВП (р<0,05).

 Содержание Ig А повысилось у больных в обеих группах. Наблюдалась тенденция к понижению IgM, при этом у больных ВП+ХОБЛ его уровень был повышен по сравнению со здоровыми лица и больными с ВП (р<0,05). У пациентов с ВП наблюдалось повышенное содержание IgG, тогда как у больных ВП+ХОБЛ произошло дальнейшее его снижение (р<0,05). В динамике наблюдения у больных в обеих группах понизилось содержание ЦИК. Тем не менее уровень ЦИК в крови больных оставался высоким. По этому показателю достоверных отличий между больными ВП и ВП+ХОБЛ не было выявлено (p>0,05).

К завершению курса лечения у больных с ВП уровень ИЛ-6 и TNF-α снизился (р<0,05). Напротив, у больных ВП+ХОБЛ содержание ИЛ-6 даже повысилось, а TNF-α оставалось без динамики высоким (р<0,05). В итоге уровень ИЛ-6, TNF-α у пациентов ВП+ХОБЛ оказался выше, чем у пациентов ВП (р<0,05).

У пациентов с пневмонией выявлено повышение фагоцитарной активности нейтрофилов крови, которая достигла контрольных значений. Напротив, у больных ВП+ХОБЛ значения ФЧ и ФИ нейтрофилов крови практически не изменились и оставались низкими (p>0,05).

На характер иммунного ответа у больных могут повлиять различные факторы: возраст, коморбидные состояния, прием лекарственных препаратов [14; 15]. У больных в группе ВП+ХОБЛ исходно имелись условия для развития дефектов в состоянии иммунной системы: пожилой возраст пациентов, наличие хронического заболевания легких, требующего использования различных медикаментов. В свою очередь, возникшие у больных ХОБЛ иммунологические нарушения способны привести к торпидному течению воспалительного процесса и его дальнейшему прогрессированию [16]. Подтверждением тому являются сохраняющиеся после лечения у больных ВП+ХОБЛ симптомы заболевания и высокий уровень маркеров воспаления, большая продолжительность пребывания в стационаре. Напротив, наблюдаемое в острой фазе ВП более высокое, чем при ВП+ХОБЛ, содержание ИЛ-6, сывороточного СРП и лейкоцитов в периферической крови можно расценить как готовность к активации защитных реакций в отношении возбудителей воспалительного процесса. Нормализация этих показателей, с одной стороны, указывает на снижение в процессе лечения активности заболевания, с другой – является свидетельством эффективности регулирующих их механизмов.

Выводы

1. У больных ВП+ХОБЛ, по сравнению с ВП, выше показатели прогностической шкалы CRB-65 и клинический индекс тяжести состояния, длительнее сроки лечения в стационаре.
2. У больных наблюдаются нарушения клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов, продукции провоспалительных цитокинов. По сравнению с больными ВП у больных ВП+ХОБЛ ниже уровень Т-хелперной клеточной активности, содержания IgА и ИЛ-6 и выше содержание IgM.
3. После проведенной терапии у больных ВП+ХОБЛ наблюдалось сохранение более выраженных клинических симптомов и проявлений системного воспаления. Были низкими показатели Т-хелперной активности, фагоцитоза, содержания CD16⁺CD56⁺ лимфоцитов и IgG, а уровень В-лимфоцитов, IgM, ИЛ-6 и TNF-α - высокими.