Обычно атеросклероз проявляет себя клинически у лиц солидного возраста, но теперь уже доказано, что патогенетические механизмы его развития начинаются в молодые и даже детские годы жизни [1]. Главную роль в повреждении сосудистой стенки отводят воспалительному процессу, развитию которого способствуют разные факторы риска (ФР), часть из которых начинает влиять на сердечно-сосудистую (СС) систему уже в молодости [2]. К ФР некоторые авторы относят также инфекционно-воспалительные заболевания, перенесенные в детстве и молодости [3]. Такая история пациента ассоциируется с дефиницией «инфекционно-воспалительного груза», который, по мнению авторов, может предопределять вовлечение сосудистой стенки в процесс атерогенеза [4].
Выполнены исследования, результаты которых указывают на наличие у больных ишемической болезнью сердца в коронарных артериях разных маркеров бактериального присутствия [5, 6]. Но упомянутые исследования реализованы на контингенте зрелого возраста с явной атеросклеротической патологией. Очаговая инфекция является частым фактором, определяющим уровень здоровья молодых. По этой причине необходимо перенести упор в изучении проблемы на более молодой контингент, который связан с ранними этапами становления патогенетического континуума в виде доклинического атеросклероза. Такие результаты необходимы для создания систематического подхода к профилактике среди лиц молодого возраста [7, 8]. Молодежная диспансеризация, подразумевающая проведение профилактического вмешательства на преморбидном этапе, представляется наиболее эффективной в борьбе с атеросклеротической СС патологией, хотя и рассчитанной на отдаленную перспективу.
Цель – оценить некоторые параметры сосудистого статуса у лиц молодого возраста в условиях наличия у них довольно выраженной очаговой инфекции (ОИ) в виде хронического декомпенсированного тонзиллита (ХДТ).
Материал и методы
В рамках основной группы обследованы 52 пациента (мужчин 17, женщин 35) из краевой клинической больницы Ставропольского края и городской клинической больницы № 3 г. Ставрополя. Указанные больные поступили в эти стационары для выполнения оперативного вмешательства по причине наличия у них ХДТ. Возраст указанных пациентов колебался от 18 до 28 лет. Контролем служили 76 лиц сопоставимого пола, возраста и профиля основных ФР без наличия каких-либо инфекционно-воспалительных заболеваний. Контрольная группа сформирована из числа студентов СтГМУ по результатам проведения ежегодного скрининга в рамках Федеральной профилактической программы «Вуз здорового образа жизни». Осуществляли скрининг ФР: артериальная гипертензия и прегипертензия, наследственная отягощенность по ранним СС заболеваниям, ожирение и избыточная масса тела, курение (газоанализатор «Smoke Check»; «Micro Medical Ltd.» Великобритания), гиподинамия, нерациональное питание, уровень стрессоустойчивости. Выявленные ФР оценивали с учетом их критериальных параметров в соответствии с последними Европейскими (2016) рекомендациями по профилактике СС заболеваний [1]. Опросник, разработанный врачами центра студенческого здоровья СтГМУ, включал более 100 вопросов и касался перенесенных заболеваний, их течения и пр. Анализу подвергались также представленные медицинские карты за предшествующий период жизни. Кроме изучения особенностей профиля факторов СС риска проводили комплексное инструментальное обследование системы кровообращения с целью изучения влияния очаговой хронической инфекции (ОХИ) на показатели центральной гемодинамики и показатели васкулярной ригидности. Регистрацию показателей гемодинамики, сосудистой ригидности проводили с помощью аппаратно-диагностического комплекса BPLab (ООО «Петр Телегин», Нижний Новгород) при использовании комплекта программ Vasotens Office [9], предполагающего проведение углубленного контурного анализа свойств пульсовых волн на уровне как аорты, так и периферических артерий. При этом использовали осциллометрический метод оценки параметров центральной и периферической гемодинамики в формате амбулаторного измерения, который удобно применять для проведения скрининга здоровья молодежи. Данные подвергались статистической обработке при помощи программного обеспечения «Statistica 10.0» (StatSoft Inc, USA). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Данные обследования сосудистого статуса молодых пациентов, направленных на оперативное вмешательство по поводу ХДТ, представлены в таблице. Из этих результатов видно, что показатели сосудистой жесткости как аорты, так и периферических артерий у представителей второй группы с наличием хронического декомпенсированного тонзиллита заметно отличаются от показателей лиц из контрольной первой группы без присутствия каких-либо очагов хронической инфекции в сторону повышения указанных параметров. При этом различия большинства этих показателей достигают вполне достоверного уровня.
Выявлено, что в основной второй группе по сравнению с контрольной группой показатели жесткости стенки аорты претерпели заметные изменения, некоторые из которых достигли вполне достоверного уровня. Со стороны показателей артериальной жесткости также зафиксированы существенные различия. Так, в обсуждаемых двух группах индекс аугментации в плечевой артерии AIx –32,15±2,70 против –48,89±1,52% (р=0,05), индекс артериальной аугментации, приведенный к ЧСС AIx ЧСС, –35,23±5,39 против –49,67±2,56%. Интегральный показатель сосудистой ригидности в виде сердечно-лодыжечного сосудистого индекса Сavia в контрольной и основной группах составил 15,83±0,50 по сравнению с 17,97±0,87 (р=0,02). При этом значение САД, ДАД, СрАД и ПАД в плечевой артерии у больных ХДТ оказалось несколько ниже аналогичных показателей среди сверстников с благоприятным анамнезом. Центральные САД, ДАД, СрАД и ПАД имели подобную направленность.
Особенности васкулярной ригидности и центральной гемодинамики у пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом (n=128)
Показатели васкулярной ригидности и центральной гемодинамики |
1-я группа контроль n=76 |
2-я группа ХДТ n=52 |
Р |
||
М |
±m |
М |
±m |
||
САД, мм рт. ст. |
124,56 |
2,60 |
118,76 |
1,68 |
0,6 |
ДАД, мм рт. ст. |
82,68 |
1,73 |
75,36 |
1,23 |
0,2 |
СрАД, мм рт. ст. |
97,36 |
1,90 |
90,53 |
1,38 |
0,8 |
ПАД, мм рт. ст. |
41,92 |
2,45 |
42,49 |
1,23 |
0,1 |
ЧСС, уд/мин |
78,00 |
2,59 |
79,47 |
1,60 |
0,9 |
RWTT, мс |
139,55 |
1,87 |
138,55 |
3,15 |
0,4 |
PWVао, м/с |
9,73 |
0,15 |
10,61* |
0,25 |
0,004 |
AIx, % |
–48,89 |
1,52 |
–32,15* |
2,70 |
0,05 |
Сavia, ед. |
15,83 |
0,50 |
17,97* |
0,87 |
0,02 |
AIx ЧСС, % |
–49,67 |
2,56 |
–35,23 |
5,39 |
0,1 |
САДао, мм рт. ст. |
114,68 |
2,13 |
106,02 |
2,52 |
0,3 |
ДАДао , мм рт. ст. |
84,24 |
1,82 |
76,95 |
1,23 |
0,6 |
СрАДао, мм рт. ст. |
97,36 |
1,90 |
90,75 |
1,38 |
0,9 |
ПАДао, мм рт. ст. |
30,12 |
1,84 |
29,95 |
0,97 |
0,3 |
AIxао, % |
1,04 |
0,08 |
3,88* |
0,31 |
0,04 |
PPA, % |
145,09 |
1,22 |
144,16 |
1,63 |
0,9 |
IE, ед. |
0,83 |
0,01 |
0,83 |
0,02 |
0,7 |
Примечание: *р<0,05; **р<0,001, ОХИ – очаговая хроническая инфекция, ЦАД – центральное артериальное давление, САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; СрАД – среднее артериальное давление; ПАД – пульсовое артериальное давление; ЧСС – частота сердечных сокращений; RWTT – время распространения отраженной волны; PWVао – скорость распространения пульсовой волны в аорте; AIx – индекс аугментации в плечевой артерии; dP/dT max – максимальная скорость нарастания артериального давления; Ssys – систолический индекс площади; Sdias – диастолический индекс площади; Сavia – сердечно-лодыжечный сосудистый индекс; Aix ЧСС – индекс аугментации, приведенный к ЧСС; САДао – систолическое артериальное давление в аорте; ДАДао – диастолическое артериальное давление в аорте; СрАДао – среднее артериальное давление в аорте; ПАДао – пульсовое артериальное давление в аорте; Aixао – индекс аугментации в аорте; PPA – амплификация пульсового давления; ED – относительная длительность периода изгнания левого желудочка; SEVR – индекс эффективности субэндокардиального кровотока; IE – индекс эластичности.
Представленные выше данные указывают на несомненное влияние ОХИ в виде ХДТ на плотноэластический потенциал артериальной стенки в сторону его снижения, несмотря на молодой возраст обследуемых. Под влиянием обсуждаемого варианта ОХИ у данной категории больных более жесткими становятся как периферические артерии, так и аортальная стенка. Но при этом все-таки преобладает потеря эластического потенциала со стороны аорты – если индекс артериальной аугментации увеличивается практически на треть, то аортальный индекс аугментации повышается почти в 4 раза по сравнению с контролем. Такая комбинация изменений указывает на возможность системного ремоделирования сосудистого артериального ложа на разных его уровнях под влиянием достаточно тяжелой формы ОХИ уже в молодом возрасте.
При этом у больных ХДТ показатели как периферического, так и центрального давления оказались несколько ниже, чем у здоровых сверстников, что дает основания говорить об отсутствии влияния текущего давления на результаты оценки сосудистой жесткости [9]. Такие данные подтверждают идею о возможности раннего развития атеросклероза у молодых людей под влиянием ОХИ и согласуются с нашими результатами [10, 11], обосновывающими возможность появления преждевременного сосудистого старения у молодых людей. Вполне возможно, что очаговую инфекцию можно считать «новым» ФР в развитии ранней повышенной жесткости артериальной стенки.
На страницах научной печати идея об участии бактериальной и вирусной инфекции в развитии атеросклероза обсуждается достаточно интенсивно [5, 6]. Есть работы, продемонстрировавшие влияние детских инфекционных заболеваний на появление различных атеросклеротических СС событий в зрелые годы жизни. Показано, что значимая инфекционная патология в детстве достаточно тесно ассоциирована с госпитализациями по поводу СС заболеваний, а также с признаками доклинического артериосклероза [3] и метаболическим профилем в зрелые годы жизни [12]. Ряд авторов говорят о зависимости между заболеваемостью инфекционной патологией в детские годы, с одной стороны, и частотой развития случаев раннего острого коронарного синдрома в трудоспособном возрасте – с другой [4]. В этой связи стоит также упомянуть исследование, выполненное Qanitha A, de Mol BA, Pabittei DR, et al. (2016), в результате которого была выявлена прямая зависимость между выраженностью детских инфекций, оцениваемой по специально разработанной шкале, с клинической тяжестью последующей сосудистой патологии.
Полученные нами результаты согласуются также с данными межвозрастных исследований, которые подтверждают связь между детскими инфекциями и склонностью к появлению инструментальных признаков доклинического атеросклероза в молодые годы жизни [3, 13]. Эти исследования выполнены с помощью ультразвуковой оценки толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, которая в отличие от использованной нами функциональной методики не дает возможности оценить центральное артериальное давление и составить системное представление о центральной и периферической гемодинамике на фоне сосудистого ремоделирования.
Существуют различные мнения относительно возможных механизмов влияния ОХИ на сосудистую систему [3, 13]. Негативное влияние инфекции на сосудистую стенку ряд авторов сравнивают с влиянием дислипидемии как традиционного ФР [4, 11, 14]. Инфекционный фактор запускает синдром воспаления, который ассоциирован с активированием белков острой фазы, обладающих тропностью к липопротеидам. При этом блокируется нормальное поглощение клетками липопротеидов низкой плотности и создаются условия для развития гиперлипопротеинемии. Также имеются данные о долгосрочном негативном воздействии инфекции на прокоагулянтный статус пациентов [15].
Представленные выше данные, свидетельствующие о наличии более жестких сосудов у молодых больных ХДТ по сравнению со сверстниками без какой-либо очаговой инфекции, указывают на необходимость своевременного выявления инфекционно-воспалительного анамнеза как дополнительного фактора сердечно-сосудистого риска. Определение такого анамнеза в процессе молодежных профилактических мероприятий и санация выявленных очагов инфекции, возможно, помогут замедлить развитие атеросклероза на ранней стадии его развития [1] и тем самым будут способствовать уменьшению частоты различных сердечно-сосудистых событий в последующие годы жизни. По этой причине для углубленной рискометрической оценки среди молодых в процессе проведения превентивных мероприятий целесообразно учитывать инфекционно-воспалительный анамнез.
Выводы
- Наличие у молодых людей хронического декомпенсированного тонзиллита ассоциируется с заметными изменениями показателей контурного анализа пульсовой волны на уровне аорты в виде повышения скорости распространения обратной пульсовой волны и аортального индекса аугментации, а со стороны периферических артерий – в виде увеличения артериального индекса аугментации. Отмечено также повышение такого интегрального показателя сосудистой ригидности, как кардио-лодыжечный васкулярный индекс.
- Сдвиг инструментальных показателей, указывающий на увеличение васкулярной ригидности под воздействием очаговой хронической инфекции, имеет место у пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом на фоне определенного снижения параметров как периферического, так и центрального АД и повышения частоты пульса. Такая комбинация функциональных сдвигов подтверждает первичный характер структурной перестройки сосудистой стенки у указанной категории пациентов.
- Изучение плотноэластических свойств сосудистой стенки у молодых людей с хронической очаговой инфекцией в комплексе с параметрами аортального статуса подтверждает правомерность парадигмы «инфекционно-воспалительного груза» в аспекте ускорения атерогенеза в рамках патогенетического сердечно-сосудистого континуума в условиях наличия инфекционно-воспалительной патологии уже в молодом возрасте.
- В процессе проведения медицинских профилактических мероприятий среди организованных коллективов молодежи следует учитывать наличие инфекционно-воспалительного анамнеза как дополнительного фактора СС риска. Такой подход будет способствовать дальнейшему совершенствованию формирования индивидуализированных программ превентивных вмешательств среди молодежи.