Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Инфаркт миокарда является одним из наиболее распространенных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний в мире, в том числе и в России, с летальностью от 16,0 до 21,0%. В последнее десятилетие смертность от ишемической болезни сердца у лиц в возрасте до 65 лет существенно снизилась, что напрямую связано с более активной, включающей тромболитическую, тактикой лечения острого инфаркта миокарда и с более ранней реваскуляризацией поврежденного участка миокарда. Однако общая смертность от ишемической болезни сердца все еще остается высокой вследствие увеличения возраста больных, когда патология сердечно-сосудистой системы становится чаще и смертность закономерно возрастает, несмотря на применение современных лекарственных препаратов [1, 2].

Различные нарушения, возникшие в условиях ишемии миокарда, такие как сдвиг метаболизма в сторону дефицита эндогенных энергетических субстратов, избыток внутриклеточного кальция и продуктов анаэробного гликолиза, не поддаются быстрой и полноценной коррекции в ходе восстановления кровотока в инфаркт-зависимой артерии, и кардиомиоциты не способны утилизировать «нахлынувшее» поступление кислорода, что способствует усиленному образованию различных агрессивных форм кислорода, процессу пероксидации липидов, что в свою очередь приведет к повреждению билипидного слоя мембран и клеточной дыхательной цепи [3-5]. При этом следует отметить, что активные формы кислорода принимают участие в клеточной системе иммунитета (фагоцитозе), регулируют синтез простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов, осуществляют разрушение ксенобиотиков, деструкцию поврежденных и аномальных клеток, а также, несмотря на то, что они разрушают клеточную мембрану, участвуют и в его обновлении [6].

Для защиты организма от агрессивных форм кислорода, особенно радикалов, существует антиоксидантная система, поддерживающая их концентрацию на относительно низком уровне, что является оптимальным для организма. Подбор антиоксидантов, повышающих защитную функцию клеточной мембраны и структур клетки в ответ на агрессию оксидантного воздействия и смягчающих эффект повреждения, не теряет актуальности и в настоящее время. Кардиопротекция может считаться эффективной при условии воздействия на отдельные звенья патогенеза ишемических поражений, вызывая снижение мышечного тонуса стенок коронарных сосудов, стимулируя бескислородный путь синтеза энергии (как единственно возможный), прерывая и замедляя образование свободных радикалов, а также их скопление [7-9].

Цель работы. Коррекция метаболических нарушений и ингибирование процессов перекисного окисления липидов у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с помощью комбинированного лечения ремаксолом с цитофлавином.

Материалы и методы исследований. В исследование были включены 122 больных (97 мужчин и 25 женщин) в возрасте 50–75 лет (78,0% приходилось на больных 55 и 60 лет, средний возраст составил 58,3±8,1 лет). У всех пациентов был диагностирован острый инфаркт миокарда левого желудочка с подъемом сегмента ST (переднераспространенный – 48,4%, задней стенки левого желудочка – 36,1%, заднебоковой стенки левого желудочка – 15,5%). Все пациенты поступали в кардиологическое отделение РКБ Владикавказа в первые 24 часа от начала развития заболевания.

В зависимости от особенностей лечения больные были разделены на две группы: первая – пациенты со стандартным вариантом лечения, проводимым в соответствии с национальными рекомендациями (58 больных); вторая – пациенты, в отношении которых помимо стандартного лечения применялась предложенная нами методика лечения (64 пациента). Каждая группа дополнительно, в зависимости от класса тяжести острой сердечно-сосудистой недостаточности по классификации T. Killip, разделена на две подгруппы. Больные первой группы были разделены на подгруппы «А» (n=28) и «В» (n=29), а второй – на «С» (n=29) и «Д» (n=35). Больные «А» и «С» подгрупп были с умеренной сердечной недостаточностью и среднетяжелым застоем в легких (II класс), а пациенты «В» и «Д» подгрупп были с выраженной сердечной недостаточностью и тяжелым отеком легких (III класс). В исследования не брались больные I и IV классов, как не имеющие клинических признаков сердечной недостаточности, так и находящиеся в кардиогенном шоке. По возрастному и количественному составу группы и подгруппы были сравнимы, достоверных отличий между ними не было.

Проведение интенсивной терапии: всем больным в первые 2–3 часа с момента клинических проявлений острого инфаркта миокарда внутривенно однократно вводилась тенектеплаза в дозе 0,5–0,7 мг/кг.

Исследование больных состояло из двух этапов. Первый этап – одномоментное когортное (исследование группы лиц, объединенных каким-либо общим признаком и наблюдаемых в течение определенного периода времени) исследование, включавшее детальный сбор клинико-анамнестических данных, физическое и лабораторно-инструментальное обследование, изучение медицинской документации больных с острым инфарктом миокарда. Второй этап – наблюдение за пациентами с проведением стандартных обследований и изучением центральной гемодинамики, а также с определением параметров перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы.

Все больные получали лечение в соответствии с национальными клиническими рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов: антитромбоцитарная терапия, антикоагулянты, нитроглицерин и нитраты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины и блокаторы рецепторов альдостерона.

Пациенты второй группы (оригинальный вариант лечения) в течение 5 дней дополнительно к стандартной схеме получали метаболическую кардиопротекторную терапию по следующей схеме: на момент поступления в стационар – 10,0 мл цитофлавина с 200 мл 5,0%-ной глюкозы в/в; в палатах интенсивной терапии – после тромболитической терапии медленно в/в 400,0 мл ремаксола (под контролем артериального давления и диуреза), спустя 6–8 часов еще раз такой же объем в/в капельно цитофлавина, но при этом глюкозы в два раза меньше.

Решение о применении в комбинированном лечении больных с острым инфарктом миокарда препарата «Ремаксол», созданного научно-технологической фармацевтической фирмой «Полисан» и включенного в Государственный реестр лекарственных средств от 02.06.2010, было обусловлено полимодальностью его действия с высокой биодоступностью, универсальными эффектами мембраностабилизации, способностью снижать активность окислительного стресса и нормализировать метаболизм в тканях (как уникальный комбинированный цитопротектор), а также его составом, включающим четыре активных компонента – метионин, янтарную кислоту, инозин и никотинамид [10].

Использование другого препарата – «Цитофлавин», в состав которого входят инозин, никотинамид, рибофлавин и янтарная кислота, было обусловлено его противогипоксическим, мембранопротекторным и энергизующим действием [11]. По данным литературы, наиболее рациональной следует считать комбинацию цитофлавина с препаратами, усиливающими скорость гликолиза, гиперполяризацию клеточных мембран с повышением содержания калия в клетках, повышающими уровень интерферона, с блокаторами активности фосфолипаз [12, 13]. Препарат также успешно используется в практической медицине, особенно в до- и послеоперационном периоде для улучшения долговременной и оперативной памяти и нейрофизиологических параметров когнитивных потенциалов [14]. Одним из положительных свойств цитофлавина является его способность уже в течение первых суток после назначения проявлять свои свойства.

О показателях перекисного окисления липидов судили по содержанию в плазме крови первичных продуктов пероксидации – гидроперекисей и вторичных – малонового диальдегида в эритроцитах, а об антиоксидантной системе – по активности каталазы и супероксиддисмутазы в эритроцитах [15]. Исследование этих параметров показателей проводили до троболитической терапии, а затем через 6 часов, 24 и 72 часа.

Полученные результаты статистически обрабатывались с помощью программ Microsoft Office Excel 2010 и Statistica 9.0, а для определения значимости статистических различий количественных показателей в подгруппах больных применялись непараметрический U-критерий Манна–Уитни и непараметрический критерий Вилкоксона.

Результаты исследования и их обсуждение. Проведенные исследования показали, что у больных, получавших дополнительно к стандартному лечению предложенный нами вариант интенсивной тромболитической и метаботропной терапии, показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты начали меняться уже через 6 часов, а у больных, находящихся на стандартном лечении, достоверных изменений не было и через 24 часа, и лишь спустя трое суток по некоторым показателям они появились.

Так, содержание гидроперекисей у пациентов в подгруппе «А» оставалось неизменным в течение трех суток (таблица), а в подгруппе «В», где были больные с III классом сердечной недостаточности, через 72 часа после тромболитической терапии их уровень снизился до 19,30±1,75 мкмоль/л, что по сравнению с исходным состоянием, равным 29,23±3,14 мкмоль/л, было на 34,0% меньше и имело статистически значимое отличие (р˂0,01). При этом стоит отметить, что у больных II класса к концу третьих суток содержание гидроперекисей было даже меньше (17,72±1,62 мкмоль/л), но оно снизилось на 21,5% и не имело достоверного отличия от исходного уровня у этой подгруппы больных (22,56±2,97 мкмоль/л). То, что достоверное снижение содержания гидроперекисей произошло у более тяжелых больных, в принципе логично, так как состояние у них значительно хуже и пероксидация липидов как показатель общей тяжести у них должна быть более повышенной, что мы и наблюдали.

Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита у больных острым инфарктом миокарда при стандартном и оригинальном вариантах интенсивной терапии (M±m)

У больных с интенсивной терапией содержание гидроперекисей статистически значимо отличалось на всем протяжении исследований (таблица). Причем и в этом случае снижение у больных с III классом сердечной недостаточности было больше (на 50,3%), чем со II классом (на 36,2%). Следовательно, сопоставляя процентные изменения, можно отметить, что добавление в стандартную терапию ремаксола и цитофлавина в большей степени способствовало снижению содержания гидроперекисей в плазме крови больных с острым инфарктом миокарда.

Изменение содержания малонового диальдегида во многом повторяло динамику изменений гидроперекисей. В обеих подгруппах больных со стандартным лечением статистически достоверное снижение произошло через 72 часа – на 31,7% в подгруппе «А» и на 33,3% в подгруппе «В», в то время как у больных с дополнительным лечением отличия в обеих подгруппах были уже через 6 часов и оставались спустя сутки и трое, причем степень снижения содержания малонового диальдегида от исходного уровня была значительнее – на 54,0% и 57,8%. Необходимо также отметить, что при сравнении данных между подгруппами «А» с «С», «В» с «Д» выявляется достоверное отличие в том, что содержание малонового диальдегида меньше независимо от класса сердечной недостаточности в подгруппах, где больные получали ремаксол и цитофлавин (таблица).

Состояние антиоксидантной системы, о которой у наших больных мы судили по активности каталазы и супероксиддисмутазы, выглядело следующим образом. Активность каталазы, являющейся одним из основных ферментов разрушения активных форм кислорода и катализирующей реакцию разложения перекиси водорода на воду и молекулярный кислород, у больных подгрупп «А» и «В» за трое суток лишь только незначительно возросла (таблица), а в подгруппах «С» и «Д» ее повышение имело статистически значимое отличие от исходных состояний, особенно у пациентов III класса, у которых она была более стойкой, сохранившейся повышенной через 24 и 72 часа после начала предложенной нами интенсивной терапии (таблица).

В отношении активности супероксиддисмутазы, препятствующей превращению супероксидного анион-радикала в высокотоксичный гидроксильный радикал, изменения были более стойкими. Активность фермента спустя 72 часа после начала лечения повысилась и у больных, получавших стандартное лечение (таблица), а у тех, кто получал еще ремаксол и цитофлавин, положительные изменения супероксиддисмутазы отмечались на всем протяжении наших исследований начиная с 6 часов. При этом следует отметить, что статистически значимые отличия были не только по сравнению с исходным состоянием, но и при сопоставлении с подгруппами «А» и «В» (таблица).

Сравнивая полученные результаты и отвечая на вопрос, что в большей степени во время лечения у больных менялось – ослабление пероксидации липидов или активация ферментативного противодействия этому процессу (хотя, конечно, обе эти системы взаимосвязаны и идут параллельно, но в условиях патологии может усиливаться одно), можно однозначно ответить, что проводимое лечение в большей степени ослабляло перекисное окисление липидов, особенно у больных, получавших ремаксол и цитофлавин, и это можно будет рекомендовать к использованию при лечении больных с острым инфарктом миокарда, у которых с нарушением метаболизма развивается окислительный стресс, выраженность которого зависит от степени ишемического повреждения миокарда.

Заключение. Добавление на разных этапах лечения к стандартной терапии больных острым инфарктом миокарда ремаксола и цитофлавина способствует ослаблению пероксидации липидов и усиливает антиоксидантную защиту, что, очевидно, может быть связано как с прямым действием данных препаратов на эти процессы, так и с вероятностью более динамичного восстановления перфузии в ишемизированном участке миокарда, что будет способствовать нормализации структурно-функционального состояния мембран кардиомиоцитов.