Актуальность проблемы: распространенность анемии у пациентов с ХСН, по данным амбулаторных реестров, варьирует от 14% до 56%, у пациентов стационаров - от 14% до 61%, в зависимости от критериев диагностики анемии [1]. Актуальность данной проблемы обусловлена негативным влиянием анемии на прогноз у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которое было продемонстрировано в большом числе исследований. Анемия ухудшает качество жизни пациентов с ХСН, увеличивает частоту госпитализации и риск смертности независимо от возраста, пола, наличия сахарного диабета (СД) и ФК СН [2; 3].

Механизмы развития анемии при ХСН различны. Наиболее часто при ХСН встречаются анемия из-за дефицита железа (ДЖ) и анемия хронических заболеваний (АХЗ). ДЖ у пациентов с ХСН может быть связан со снижением потребления пищи (сердечная кахексия) [4], синдромом мальабсорбции [5], микрокровотечением из-за использования аспирина в профилактических целях. Железо участвует в энергетическом метаболизме, образовании активных форм кислорода и АТФ, пролиферации клеток, мышечном сокращении. В экспериментальных исследованиях на животных была показана возможность непосредственного влияния ДЖ на диастолическую функцию, провоцирование сердечной недостаточности, дилатации и фиброза миокарда, уменьшение уровня циркулирующего эритропоэтина и активацию воспаления [6]. Негативное влияние на прогноз при ХСН может оказывать дефицит железа без анемии [7]. В исследовании E.A. Jankowska [8] при проспективном наблюдении лиц с ХСН в течение 3 лет группа пациентов с ДЖ показала значительно меньшую выживаемость по сравнению с пациентами с нормальным уровнем железа вне зависимости от наличия анемии; при этом ДЖ был выявлен у 32% пациентов без анемии.

АХЗ по распространенности занимает 2-е место среди анемий после ЖДА. Характерной чертой этого типа анемии является сочетание пониженного уровня железа сыворотки с достаточными его запасами в ретикулоэндотелиальной системе [9], в связи с чем было предложено еще одно название - «железодефицитная анемия с ретикулоэндотелиальным сидерозом». СРБ, как высокочувствительный маркер воспаления, может использоваться для оценки вялотекущего воспалительного процесса у лиц с АХЗ.

Цель работы: изучить уровень СРБ, показатели обмена железа и эритроцитарные индексы у пациентов с ХСН на фоне гипертонической болезни и ИБС в терапевтическом стационаре.

Материалы и методы: обследовано 209 больных с ХСН разного функционального класса, в возрасте от 46 до 83 лет, средний возраст 71,79+7,44 года, 53 мужчины (М) и 156 женщин (Ж). Все пациенты находились на лечении в терапевтическом отделении ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 1» г. Ярославля по поводу ухудшения течения ИБС и/или гипертонической болезни и нарастания симптомов ХСН. У всех больных проводили клиническое обследование, тест 6-минутной ходьбы, общий анализ крови на гематологическом анализаторе MEK 6500 (Япония) с определением количества эритроцитов (RBC) в 10¹²/л, уровня гемоглобина (HGB) в г/л, гематокрита в %, эритроцитарных индексов – среднего объема эритроцита (MCV) в фл, среднего содержания (MCH) в пг и концентрации (MCHC) в г/л гемоглобина в эритроците, распределения эритроцитов по объему (RDW) в % и в абсолютных значениях в пг. На гематологическом анализаторе SAPPHIRE-400 (Япония) определяли уровень мозгового натрийуретического пептида в пг/мл, уровень железа (Fe) в мкмоль/л, ферритина (FER) в мкг/л, трансферрина (TRF) в г/л, СРБ в г/л высокочувствительным методом в сыворотке крови фотометрическим методом по конечной точке. Процент насыщения трансферрина железом (STRF) рассчитывали по формуле:

STRF= (железо сыворотки, мкмоль/л х398) / трансферрин, мг/дл

Забор крови для исследований проводили утром натощак на следующий день после поступления. Анемию диагностировали в соответствии с рекомендациями ВОЗ (уровень гемоглобина у мужчин менее 130 г/л, у женщин менее 120 г/л). О наличии дефицита железа судили в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 [10] на основании снижения уровня ферритина сыворотки крови менее 100 мкг/л или ферритина в диапазоне от 100 до 299 мкг/л и насыщения трансферрина менее 20%. Всем больным регистрировали ЭКГ и проводили ЭХО-КС на аппарате экспертного класса GE WIWID-7.

Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью программы Statistica 10.0 с использованием t-критерия Стьюдента, непараметрических методов, коэффициентов корреляции. За уровень значимости принят p <0,05.

Результаты: согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) у 60 (28,6%) пациентов диагностирован II функциональный класс (ФК) ХСН, у 103 (49,2%) – III ФК, у 46 (22%) - IV ФК. Средние значения эритроцитарных индексов, показателей обмена железа и СРБ при разных классах ХСН представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели обмена железа, СРБ и эритроцитарные индексы у пациентов с ХСН в зависимости от ФК ХСН

По мере прогрессирования ХСН от II к IV ФК наблюдалось достоверное снижение уровня сывороточного Fe, STRF, HGB, MCHC и RDW в %. Уровень FER в среднем у пациентов с ХСН с любым ФК соответствовал ДЖ.

В таблице 2 представлены значения СРБ, показателей обмена железа, эритроцитарных индексов у мужчин и женщин.

Таблица 2

Показатели обмена железа, СРБ и эритроцитарные индексы у мужчин и женщин с ХСН

Уровень FER у женщин был достоверно меньше, чем у мужчин, и соответствовал ДЖ.

В зависимости от уровня СРБ пациенты были разделены на 2 группы. У 73 человек (34%, 55 Ж и 18 М) уровень СРБ был повышен (вСРБ, группа 1) и составил 10,18 ±2,92 г/л, что свидетельствует о наличии воспаления и позволяет предполагать у этих пациентов АХЗ или АХЗ в сочетании с ЖДА. У 137 пациентов (101 Ж и 36 М) уровень СРБ был в пределах нормы (нСРБ, группа 2). Средние значения СРБ, показателей обмена железа и эритроцитарные индексы по этим группам представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели обмена железа, СРБ и эритроцитарные индексы у пациентов с ХСН в зависимости от уровня СРБ

У пациентов с высоким СРБ, по сравнению с лицами с нСРБ, отмечалось достоверное снижение STRF. Кроме этого, в группе с повышенным СРБ был достоверно выше показатель RDW в % и абсолютных значениях.

Как видно, в обеих группах средний уровень FER был <100 мкг/л. В 1-й группе FER <100 мкг/л диагностирован у 48 пациентов (66% от группы, средний уровень FER 44,79±26,85 мкг/л). Во 2-й группе уровень FER <100 мкг/л диагностирован у 93 больных (67%, средний уровень 48,09±28,00 мкг/л).

Число пациентов с ДЖ, определенным по FER <100 мкг/л и/или STRF <20% в первой группе составило 49 (67%), во второй - 98 (71%). Средние значения СРБ, показателей обмена железа и эритроцитарные индексы по группам с ДЖ в зависимости от уровня СРБ представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели обмена железа, СРБ и эритроцитарные индексы у пациентов с ХСН в зависимости от уровня СРБ и ДЖ

У пациентов с ДЖ с вСРБ отмечалось достоверное увеличение RDW и тенденция (p=0,078) к уменьшению STRF по сравнению с лицами с ДЖ с нСРБ.

Анемия легкой степени, согласно критериям ВОЗ, диагностирована у 49 больных с ХСН (23% от всей группы, 29 женщин и 20 мужчин). У пациентов с ХСН II ФК анемия встречалась у 3 (5%), с ХСН III ФК - у 14 (12,8%), а у лиц с ХСН IV ФК - у 12 (30%), что достоверно чаще (p=0,02) по сравнению с II ФК и III ФК. В группе пациентов с анемией RBC составило 3,92 ± 0,60х10¹²/л, HGB – 107,65 ± 11,36 г/л. Достоверных отличий числа эритроцитов в среднем по группам с разными ФК не установлено, уровень гемоглобина при 4 ФК ХСН достоверно ниже, чем при 2 и 3 ФК - 112,63±17,57 г/л против 134,68±16,48 г/л и 132,83±18,34 г/л соответственно.

В группе пациентов с повышенным СРБ анемия выявлена у 22 (30%) обследованных, в группе с нСРБ у 27 (19%). У всех пациентов с выявленной анемией уровень HGB соответствовал легкой степени (>90 г/л). Уровень Fe был ниже нормы (<12,5 мкмоль/л) в группе с высоким СРБ и анемией. В таблице 5 представлены средние значения СРБ, показателей обмена железа и эритроцитарные индексы по группам с анемией в зависимости от уровня СРБ.

Таблица 5

Показатели обмена железа, СРБ и эритроцитарные индексы у пациентов с ХСН и анемией в зависимости от уровня СРБ

В группе пациентов с анемией с повышенным СРБ, в сравнении с нСРБ, достоверно ниже уровень FER (52,36±42,33 мкмоль/л против 104,12±95,45 мкмоль/л) и выше RDW, сохраняется тенденция к снижению STRF.

Выводы

1. На фоне нарастания ФК ХСН от II к IV отмечается достоверное снижение уровня сывороточного Fe, STRF, HGB, MCHC и RDW в %.
2. Повышение СРБ отмечается у 34% пациентов с ХСН.
3. У 70% больных с ХСН имеет место латентный дефицит Fe.
4. Повышение СРБ у больных с ХСН сопровождается увеличением RDW и уменьшением STRF.
5. Анемия легкой степени наблюдается у 23% больных с ХСН.
6. При анемии у пациентов с повышенным СРБ отмечается значительное более низкое содержание FER, чем у лиц с нормальным уровнем СРБ, что свидетельствует о более значительном истощении тканевых запасов железа у данных пациентов.