Поздние посттравматические кифозы в большинстве случаев проявляются локальными кифотическими деформациями в сагиттальной плоскости, которые наиболее часто локализуются в области грудного и поясничного отделов позвоночника [1]. Наиболее подвержена травмам область грудопоясничного перехода вследствие своих анатомических и биомеханических особенностей, и именно поэтому вершина большинства локальных посттравматических деформаций представлена нижнегрудными и верхнепоясничными позвонками. По мере существования деформации происходят вторичные компенсаторные изменения и сагиттальных изгибов позвоночника и позвоночно-тазовых параметров [2].
Для грубых посттравматических кифозов характерны локальный болевой синдром и функциональная недееспособность позвоночника; в то же время в практике нередко встречаются малосимптомные и асимптомные пациенты с клинически компенсированными сагиттальными деформациями, которых беспокоит лишь косметический дефект [3]. В ранее проведенных исследованиях отдаленных исходов травм грудных и поясничных позвонков также не отмечается корреляций между величинами посттравматического кифоза и выраженностью болевого синдрома [4].
Гипотеза этого исследования – причина болевого синдрома и функциональной несостоятельности у пациентов с посттравматическими кифозами имеет связь с изменениями не только вторичных компенсаторных сагиттальных изгибов позвоночника, но и позвоночно-тазовых параметров.
Цель исследования – выявление связи вертебральных и пельвиовертебральных параметров у пациентов с посттравматическими кифозами области грудопоясничного перехода и показателями функциональной несостоятельности и боли.
Материалы и методы исследования
Характеристика материала. Были исследованы истории болезни и рентгенограммы 130 пациентов, среди которых было 50 мужчин и 80 женщин, возраст пациентов от 18 до 70 лет (в среднем 45,3±12,8 лет), которые были оперированы в ФГБУ «Новосибирский НИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России в 2015–2017 гг. по поводу посттравматических кифотических деформаций. Сроки существования деформаций после травмы составили от 5 до 396 месяцев, в среднем 24,3±61,3 месяца. Критерии включения – локальная посттравматическая деформация на уровне Тp1, Тp2, L1 или L2 позвонков, отсутствие неврологического дефицита, возможность самостоятельно стоять и передвигаться без средств дополнительной опоры.
Рентгенологическое исследование. Всем пациентам проводилась цифровая рентгенография позвоночника от черепа до средней трети диафизов бедер с последующей программной обработкой. Для анализа полученных изображений использована программа Surgimap 2.2. Оценивались следующие рентгенометрические критерии: локального кифоза (LK), углы грудного кифоза TK (от Tp до Tp2) и поясничного лордоза LL (от L1 до S1), угол переходного грудопоясничного отдела позвоночника от Tp0 до L2 пoзвонков (TL). Сагиттальные рентгенологические показатели рассчитывались по методу Cobb [5]. Оценивались следующие позвоночно-тазовые показатели: тазовый индекс PI, наклон крестца SS, наклон таза PT, линия отвеса SVA, а также соотношение показателей PI–LL [6,7,8].
Клиническое исследование. Сформирована группа пациентов с наличием локального болезненного кифоза в переходной грудопоясничной зоне. Болевой синдром оценен с помощью визуально-аналоговой шкалы (VAS), функциональная дееспособность пациентов была оценена с использованием шкалы Освестри (ODI) [9].
Статистический анализ проведен с использованием программы SPSS 21.0. Описательные статистики представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±SD). Корреляционный анализ выполнен непараметрическим методом Спирмана. Принятие решения о значимости результата осуществляли при уровнях статистической значимости строго менее 0,05 (P<0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
В целом исследуемая группа характеризовалась наличием выраженного болезненного локального сегментарного кифоза на уровне Тp1-L2 позвонков (от 20° до 45°, в среднем 29,9±9,6°), характеризующегося средними значениями ODI и VAS 38,9±16,4% и 4,6±1,6 соответственно (табл. 1).
Таблица 1
Средние показатели среди пациентов в общей группе (n=130) (M±SD)
|
Пока-затель |
LK, ° |
TK,° |
LL,° |
PT,° |
PI,° |
SS,° |
TL,° |
ODI, % |
VAS, баллы |
|
Вели-чина |
29,9±9,6 |
32,5±17,8 |
-55,1±16,7 |
13,2±9,1 |
51,5±12,2 |
38,3±8,9 |
23,9±12,2 |
38,9±16,4 |
4,6±1,6 |
Статистическое исследование. Проведен корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента Спирмана в общей группе пациентов (n=130). Найденные корреляции (P<0,05) нами распределены на три категории:
1) между рентгенометрическими показателями, отражающими степени изменения сагиттальной кривизны позвоночника;
2) между рентгенометрическими показателями, отражающими показатели сагиттального тазового баланса;
3) между рентгенологическими параметрами и показателями качества жизни пациентов.
Так, в общей группе отмечены корреляции локального кифоза LK и грудопоясничного угла TL (r=0,579, P<0,0001), отмечены слабой тесноты корреляции между SVA и грудным кифозом TK (r=0,210, P=0,016), SVA и TL (r=0,198, P=0,024). Выявлена сильной тесноты обратная корреляция между выраженностью грудного кифоза TK и поясничного лордоза LL (r =–0,711, P<0,0001).
Отмечены значимые корреляции между SVA и PT (r=0,281, P=0,01), грудного кифоза TK и PT (r=0,216, P=0,014), поясничного лордоза LL и наклона крестца SS (r =–0,466, P=0,001), грудопоясничного угла TL и наклона крестца SS (r = –0,464 P<0,0001).
В общей группе пациентов достоверно выявлены корреляции рентгенометрических параметров и показателей качества жизни пациентов. Отмечены достоверные корреляции между показателями грудного кифоза TK и VAS (r=0,198, P=0,024), грудопоясничного кифоза TL и VAS (r=0,175, P=0,047). Показатель функциональной дееспособности ODI в общей группе пациентов прямо коррелировал с PT (PT-ODI, r=0,198, P=0,024) и обратно – с наклоном крестца SS (SS-ODI, r =–0,188, P=0,032).
С учетом наличия различных форм поясничного лордоза в зависимости от позвоночно-тазовых параметров, определенных в классификации P. Roussously [10], из пациентов общей группы в соответствии с показателями SS и PI были выделены три группы пациентов (рис. 1).
А. 
Б. 
В.
Рис. 1. Клинические примеры посттравматических деформаций области грудопоясничного перехода на фоне различных типов форм позвоночника в зависимости от тазовых параметров (по P. Roussously).
А. Пациент Ч., 23 г. LK 45º, PI 38º, SS 29º; (PI<45° и SS<35°, I и II типы по P. Roussously), 1-я группа;
Б. Пациентка К., 44 г. LK 33º, PI 48º, SS 40º; (PI 46–55°, SS 36–45°, III тип по P. Roussously), 2-я группа;
В. Пациентка Ч., 46 л. LK 40º, PI 68º, SS 48º; (PI>45° и SS>35°, IV тип по P. Roussously),
3-я группа
К первой группe (типы форм позвоночника 1 и 2 по классификации Roussously, рис. 1А) были отнесены 39 пациентов. В этой группе отмечены корреляционные зависимости между рентгенометрическими сагиттальными показателями – сильной тесноты корреляция между грудным кифозом TK и поясничным лордозом LL (r =–0,764, P<0,0001), локальным кифозом LK и величиной грудопоясничного углаTL (r=0,446, P=0,004). Также в этой группе имеется тесная корреляция между наклоном крестца и SS и PT (r =–0,811, P<0,0001). Корреляции между рентгенологическими параметрами и показателями качества жизни не отмечено.
Во второй группе пациентов (n=44) c типом формы позвоночника 3 (рис. 1Б) тесная корреляция выявлена между величинами грудного кифоза ТК и поясничного лордоза LL (r=–0,643, P<0,0001). Также в этой группе имеется тесная корреляция между наклоном крестца SS и PT (r =–0,857, P<0,0001).
В этой группе пациентов выявлены средней силы корреляции между PT и VAS (r=0,399, P=0,007) и величиной грудопоясничного угла и VAS (r=0,382, P=0,011). Корреляции слабой силы присутствуют между показателями SS и ODI (r =–0,324, P=0,032) и PT и ODI (r=0,300, P=0,048).
В третьей группе пациентов (n=47) с формой позвоночника типа 4 (рис. 1В) отмечены корреляции между TK и LL (r =–0,744, P<0,0001) и LK и TL (r=0,674, P<0,0001). Значимой связи рентгенологических параметров с показателями качества жизни не выявлено.
Группа пациентов с ODI>40. Для выявления корреляционных связей рентгенометрических показателей и показателей качества жизни из общей группы нами выделены пациенты с показателями ODI более 40, это 68 пациентов среди исследованной группы (53,3%).
Полученные достоверные корреляции (P<0,05) в этой группе между рентгенометрическими показателями сагиттальных изгибов позвоночника представлены LK и TL (r=0,572, P<0,001), TK и TL (r=0,303, P=0,017), отмечается тесная обратная корреляция величин поясничного кифоза и грудного кифоза TK-LL (r =–0,772, P<0,001).
В этой группе найдены корреляции параметров сагиттального баланса и сагиттальных изгибов позвоночника. Отмечены корреляция локального кифоза LK и SVA (r=0,259, P=0,042), корреляция SVA и PT (r=0,396, P=0,001), LL и SS (r=–0,507, P<0,001), средней тесноты корреляция между PT и PI (r=0,685, P<0,001), а также обратная корреляция величины грудопоясничного угла и наклона крестца TL-SS (r =–0,442, P<0,001).
Наибольший интерес в данной группе представляют найденные корреляции рентгенологических параметров и показателей качества жизни. Так, выявлена корреляция локального кифоза LK и шкалы боли VAS (r=0,261, P=0,041), так же как и величины грудопоясничного угла TL и VAS с такой же тесноты корреляцией (r=0,263, P=0,039). Отмечено, что в данной группе пациентов величина грудного кифоза TK коррелирует с ODI (r=0,275, P=0,031).
Следует отметить, что среди пациентов с ODI менее 40 (52 пациента, 46,7% общей группы) корреляций параметров сагиттальных изгибов позвоночника и позвоночно-тазового баланса с показателями качества жизни не выявлено.
Наиболее часто травмы позвоночника происходят в области грудопоясничного перехода, этот факт является причиной наибольшего представительства поздних ригидных кифозов этой локализации в практике травматологов-ортопедов или нейрохирургов, занимающихся проблемами вертебрологии. Причинами обращения пациентов за специализированной вертебрологической помощью в позднем периоде травмы являются как снижение функциональных возможностей (болевой синдром в парагиббарных отделах и функциональная несостоятельность позвоночника), так и косметический дефект даже при отсутствии выраженных болей. Широко известно, что само наличие посттравматической деформации напрямую не связано с нарушением функции позвоночника и наличием болевого синдрома; при исследовании отдаленных результатов нехирургического лечения переломов позвоночника рядом исследователей отмечены удовлетворительные функциональные результаты, следствием чего является популярность консервативного лечения, а также выжидательной тактики отстроченного хирургического лечения даже таких тяжелых повреждений позвоночника, как взрывные переломы.
В настоящем исследовании нами в соответствии с критериями отбора (локальный кифоз в области грудопоясничного перехода) изучены рентгенологические позвоночные и позвоночно-тазовые параметры и клинические данные пациентов с локальной посттравматической деформацией.
В общей группе пациентов (n=130) статистический анализ показал высокую (P<0,0001) обратную корреляционную связь между величинами грудного кифоза и поясничного лордоза, что является подтверждением компенсаторных изменений, выражающихся в уплощении грудного кифоза и увеличении поясничного лордоза. Также выявлена слабая корреляционная связь между величинами SVA и грудным кифозом TK (r=0,210, P=0,016), SVA и PT (r=0,281, P=0,01), которая нами расценена как косвенно свидетельствующая о механизмах компенсации деформации. Вероятнее всего полученные нами результаты указывают на исходные или прогрессирующие дегенеративные изменения позвоночника.
В общей группе пациентов выявлены связи рентгенологических параметров (локального кифоза, величины физиологических изгибов позвоночника и позвоночно-тазовых параметров) и клинических проявлений – VAS с грудным кифозом TK (r=0,198, P=0,024), грудопоясничного угла TL (r=0,175, P=0,047). Показатель функциональной дееспособности ODI в общей группе пациентов прямо коррелировал с PT (PT-ODI, r=0,198, P=0,024). Однако следует отметить, что силу связи коэффициентов, выявленных в общей группе корреляций по шкале Чеддока, следует отнести к очень слабым с r<0,3.
Тогда нами предположено, что на фоне различных форм поясничного лордоза и степени ретроверзии таза корреляционные связи рентгенологических и клинических параметров также будут различаться. Нами использована классификация форм поясничного лордоза по Roussously, основанная на исследовании у асимптомных добровольцев параметров грудного кифоза, поясничного лордоза и структуральных показателей тазового баланса PI и SS.
В первой группе (типы форм позвоночника 1 и 2, характеризующиеся гипокифотичным и гиполордотичным позвоночником) как и в третьей (4-й тип формы позвоночника, гиперкифотический и гиперлордотический позвоночник), достоверной связи рентгенологических и клинических параметров не отмечено.
Но во второй группе (гармоничный тип по P. Roussously) показатели VAS имеют средней тесноты связь PT (r=0,399, P=0,007) и величины грудопоясничного угла TL (r=0,382, P=0,011). Корреляции слабой силы присутствуют между показателями SS-ODI (r =–0,324, P=0,032) и PT-ODI (r=0,300, P=0,048). Таким образом, при гармонично развитых сагиттальных изгибах позвоночника включается механизм компенсации локальной деформации, заключающийся в уплощении поясничного лордоза и увеличении ретроверзии таза, что отражается в увеличении тазового угла РТ. Болевой синдром при этом достоверно коррелирует с величиной грудопоясничного угла TL.
Кроме того, из общей группы нами выделены пациенты с показателями ODI>40. Эта группа пациентов характеризуется как признаками дегенеративных изменений, так и корреляциями рентгенологических параметров и показателей качества жизни. Величины локального кифоза и грудопоясничного угла имеют средней силы корреляции с VAS.
Заключение
Изменение показателей тазового баланса, таких как SVA, PT, на фоне изменений поясничного лордоза говорит о признаках дегенеративных изменений позвоночника, которые связаны с функциональной несостоятельностью. С практической точки зрения данные, полученные в проведенном исследовании, свидетельствуют о том, что в общей своей массе локальные угловые изменения в грудопоясничной области не связаны с имеющимся болевым синдромом и функциональной несостоятельностью. Однако у пациентов с уже имеющимися признаками нарушений позвоночно-тазового баланса изменения локального кифоза связаны с болевым синдромом. По нашему мнению, именно эта категория пациентов требует внимания при хирургическом лечении посттравматических деформаций.