В последние десятилетия отмечается неблагоприятная тенденция к росту в детской популяции рецидивирующего пиелонефрита, формирующегося на фоне обструктивной уропатии и дисметаболических нарушений. У пациентов с хроническим пиелонефритом (ХП) сохраняется высокий риск развития хронической почечной недостаточности и снижения качества жизни уже в детском возрасте, что привлекает внимание значительного количества исследователей к данной проблеме [1; 2].

В клинической картине ХП можно выделить два варианта течения: в латентной и рецидивирующей форме. При латентном течении ХП клинические проявления отсутствуют, и наличие заболевания может быть установлено только в ходе лабораторных и инструментальных методов исследования. Рецидивирующее течение ХП характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии [3].

В качестве основных причин рецидива ХП рассматривается снижение защитных сил организма больного в сочетании с различными нарушениями мочевыделительной функции органической и/или функциональной природы на фоне наличия хронических очагов инфекции. Триггерными факторами развития очередного обострения заболевания могут являться сезонные изменения температуры и связанные с ними переохлаждения.

Цель исследования: разработка критериев и методов прогнозирования обострений хронического пиелонефрита у детей.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 156 детей в возрасте от 5 до 16 лет. По результатам полного клинического обследования вторичный обструктивный пиелонефрит был выявлен у 122 детей, вторичный дисметаболический у 34 пациентов. Среди причин обструкции ПМР (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) первой степени зарегистрирован у 57 детей, второй – у 35 обследованных и третьей степени наблюдался у 14 пациентов. Внутрипочечные и/или аберрантные сосуды зарегистрированы у 56 детей, удвоение почек – у 25, и НДМП – в 65% случаев.

Программа обследования соответствовала стандартному протоколу и включала: сбор анамнеза, осмотр больного, лабораторные методы исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, пр. Нечипоренко, посев мочи, уроцитограмма, пр. Зимницкого, пр. Ад-Каковского, сут. протеинурия), инструментальные методы исследования (УЗИ почек, мочевого пузыря до и после микции, урофлоуметрия, экскреторная урография, микционная цистоуретрография, радиоизотопная нефросцинтиграфия (статическая или динамическая)). Для выявления сопутствующей патологии по показаниям назначались консультации узких специалистов и дополнительные методы обследования. Экскреторная и микционная цистоуретрография проводилась на рентгенографическом аппарате СД-РА PHILIPS 1997 г.

Для статистической обработки результатов исследования применяли пакеты программ Microsoft Excel 2010 и Statistica 6.0. Определяли среднюю арифметическую (М) и ошибку средней арифметической (m).

Результаты исследования и их обсуждение

Рассматривая причины возникновения обострений ХП, следует отметить, что они в значительной мере ассоциированы с факторами риска его развития. В таблице 1 представлены соотношения между частотой развития обострений ХП в течение года по данным анамнеза и встречаемостью различных факторов риска, способствующих рецидиву заболевания.

Как следует из таблицы, определенной зависимости между конкретными очагами инфекции и частотой обострения ХП у детей не обнаруживается. У детей с хроническим тонзиллитом в 31,2% случаев регистрировалось одно обострение ХП в год, два обострения в 43,7% случаев, и более трех обострений наблюдалось у 6,2% детей. На фоне кариеса встречались как редкие обострения (один раз в год) - у 17,8% детей, так и частые (более 3) – в 23,2% случаев. Аналогичная ситуация прослеживалась при заболеваниях ЖКТ. На фоне данной патологии одно обострение зарегистрировано в 27,3% случаев, два обострения – у 35,7% детей, в то время как более трех обострений наблюдалось в 17,8% случаев. Однако при сочетании нескольких очагов инфекции у детей прослеживалась четкая тенденция к увеличению числа обострений в год. В указанной группе одно обострение наблюдалось в 2,5% случаев, в то время как два – у 35,4% больных и более трех – у 39,2% обследованных.

Таблица 1

Соотношение между частотой обострений хронического пиелонефрита в течение года и наличием факторов риска, способствующих рецидиву

Таким образом, можно констатировать, что наличие нескольких очагов инфекции у детей служит прогностически неблагоприятным фактором для формирования частых обострений.

При рассмотрении значимости типа инфекции в формировании частоты обострений (табл. 2) нам не удалось обнаружить четкой зависимости между конкретным микробным агентом и частотой обострений. В частности, на фоне E.coli в 33,3% регистрировалось одно обострение, у 35,6% детей два обострения и у 15,3% обследованных – три обострения.

Среди причин обструкции наблюдалась четкая зависимость между степенью ПМР и частотой обострений ХП. Так, при увеличении степени ПМР с первой до третьей количество детей с одним обострением снижается с 35,0% до 14,2%, в то время как количество больных с тремя обострениями возрастает с 7,0% до 42,8%. Между наличием других причин обструкции мочевыделительной системы и частотой развития обострений ХП значимой зависимости не обнаруживалось. В частности, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у детей в 15,3% случаев сочеталась с одним обострением ХП в течение года, у 20,0% обследованных – с двумя обострениями, с тремя сочеталась в 25,0% и более трех раз встречалась у 23,4% детей. Важно отметить, что наиболее значимым для частого обострения ХП у детей было наличие нескольких причин обструкции. В данной группе наиболее часто, практически в 60% случаев, количество обострений в год было более трех.

Суммируя полученные данные в целом, можно отметить, что число обострений ХП в течение года возрастает прямо пропорционально количеству очагов инфекции и причин обструкции мочевыделительной системы.

В каждом случае у конкретного ребенка с ХП сочетание этих причин может быть произвольным. В связи с указанным, для прогнозирования количества обострений у конкретного больного ХП мы воспользовались методом расчета условных вероятностей по методу Байеса. Согласно теореме Байеса, апостериорная вероятность pS/P развития N обострений заболевания в год пропорциональна априорной вероятности события Р при наличии определенного количества очагов инфекции или причин обструкции. В целом при использовании данного метода вычисляется условная вероятность количества n обострений в год у конкретного ребенка в процентах при условии, что у него имеется N очагов инфекции и N очагов обструкции.

Обработанные указанным методом данные были объединены в экспертно-консультативную таблицу для прогнозирования количества обострений ХП у детей с впервые выявленным заболеванием (рисунок). Из представленной таблицы следует, что наиболее значимым для частого обострения ХП является наличие трех и более причин обструкции мочевыделительной системы. В этом случае у детей часто встречается обострение заболевания – более трех раз в год.

Экспертно-консультативная таблица для прогнозирования количества обострений ХП у детей с впервые выявленным заболеванием в течение одного года (в ячейках указана наиболее высокая вероятность количества обострений)

Рассматривая причины обострения ХП у детей, следует отметить, что, по результатам различных исследований, они достаточно часто имеют сезонный характер с наибольшей частотой встречаемости в весенний и осенний периоды [4-6].

Проведенные нами исследования в полной мере подтвердили данное положение. У 156 детей в течение года, по результатам тщательно собранного анамнеза, зимой было зарегистрировано 72 обострения, весной – 148, летом – 56 и осенью – 138. Таким образом, наиболее редко обострения ХП встречались в летнее время и составили 13,5% от общего числа обострений, а наиболее часто рецидивы заболевания обнаруживались весной – в 35,7% случаев. Таким образом, практически 70% обострений приходится на осеннее и весеннее время года.

Нами была предпринята попытка установить зависимость между наличием обострений ХП в различное время года и частотой встречаемости факторов риска, способствующих их развитию (табл. 2). Согласно представленным в таблице данным, хронический тонзиллит можно отнести к значимым факторам для обострения ХП зимой и осенью. При рецидиве заболевания весной данная патология была выявлена у 46,8% детей, при осеннем обострении – у 34,3% больных, в тех случаях, когда ХП обострился зимой и летом, распространенность хронического тонзиллита не превысила 12,5% (р<0,05). Заболевания ЖКТ также были в значительной мере ассоциированы с обострением ХП весной и осенью и встречались в 39,2% и 38,0% случаев соответственно (различия статистически значимы с зимними и летними месяцами, р<0,05). При наличии нескольких очагов инфекции обострения ХП часто развивались весной и осенью. При обострении зимой они регистрировались у 26,5% обследованных, осенью – в 43,0% случаев. Развитие ХП на фоне E. coli наиболее часто встречалось в летний период – у 28,5% обследованных. Обострение весной и осенью в значительной мере ассоциировалось с наличием органических и функциональных причин обструкции мочевыделительной системы. Наиболее четко эта зависимость прослеживалась со стороны ПМР, при его первой степени обострения наблюдались весной у 26,3% больных детей и в 28,0% случаев осенью, в то время как в зимний и летний периоды эти цифры составили 17,5% и 13,2% соответственно (различия статистически значимы, р<0,05). Среди других признаков обструкции удвоение почек чаще встречалось при рецидиве ХП в зимнее время (р<0,05). Интересно отметить, что нейрогенный мочевой пузырь наиболее часто сочетался с обострением ХП в летнее время и встречался у 38,4% обследованных.

Таблица 2

Соотношение сезонных обострений хронического пиелонефрита у детей с частотой встречаемости различных факторов риска их развития

Суммируя полученные данные, можно отметить, что в целом формирование сезонных обострений пиелонефрита в значительной мере определяется наличием нескольких очагов инфекции в сочетании с обструкцией мочевыделительной системы. Среди отдельных факторов риска развития рецидива пиелонефрита преимущественно в весенний период для детей характерно наличие хронического тонзиллита в сочетании с ПМР, в летнее время - сочетание E. coli с наличием нейрогенного мочевого пузыря, а в осенний период – наличие хронического тонзиллита и удвоения почек.

Выводы

1. Частое обострение хронического пиелонефрита у детей в значительной мере ассоциировано с наличием нескольких очагов хронической инфекции и степенью выраженности пузырно-мочеточниковых рефлюксов, что было положено в основу метода прогнозирования рецидивов у конкретного больного.

2. Прогностически неблагоприятными факторами риска развития рецидива пиелонефрита у детей в весенний период является наличие хронического тонзиллита в сочетании с ПМР, в летнее время - инфекции E. coli и нейрогенного мочевого пузыря, а в осенний период – наличие хронического тонзиллита и удвоения почек.