Ген EVI1 (ген экотропной вирусной интеграции сайта 1) располагается на хромосоме 3q26.2 (геном человека homo sapiens). Ген охватывает 60 килобаз и кодирует 16 экзонов [1]. Кодируемый данным геном белок является транскриптационным регулятором и онкопротеином. Может принимать участие в гематопоэзе, апоптозе, дифференцировке, развитии и пролиферации клетки. Кодированный EVI1-геном белок может взаимодействовать с другими генами клеточной пролиферации. Ген EVI1 может подвергнуться транслокации с геном AML1 и вследствие его гиперэкспрессии приводит к манифестации острого лейкоза [2]. EVI1 имеет 19 вариантов транскриптов, кодирующих различные изоформы [3].
Миелодиспластический синдром (МДС) объединяет группу гетерогенных приобретенных заболеваний крови опухолевой природы, при которых патологический процесс начинается на уровне клеток – предшественниц гемопоэза, обнаруживает себя нарушением дифференцировки клеток одного, двух или трех ростков кроветворения и усиленным апоптозом косто-мозговых элементов [4]. МДС сопровождается цитопенией, дисмиелопоэзом и трансформацией в острый лейкоз [4]. По сведениям зарубежных гематологов, заболеваемость МДС составляет 4–5 случаев на 100 тыс. населения в год. К пожилому возрасту встречаемость МДС увеличивается до 20–50 случаев на 100 тыс. человек в год. Поэтому МДС остается одной из актуальных проблем для врачей всех специальностей [4].
Миелодиспластический синдром довольно быстро трансформируется в острый миелобластный лейкоз (ОМЛ), сокращает продолжительность жизни пациента. Риск перехода в острый лейкоз достаточно высок и составляет до 30% [5-7]. В случае отказа от лечения срок жизни пациента не более 5,7 года в зависимости от уровня степени прогрессирования заболевания. Срок трансформации в ОМЛ составляет соответственно 0,2 и 9,4 года. Причинами смерти больных с МДС являются последствия цитопенических нарушений, в частности инфекции, тяжелые кровотечения, а также трансформация в ОМЛ [6].
Частота хромосомных аномалий при МДС довольно высокая, наблюдаются сложные аберрации или изолированные аномалии хромосом 3, 5, 6, 7, 9, 11, 12, 13, 18, 20, 21, 22 [8], чаще встречаются поломки в 3-й, 5-й, 7-й, 8-й хромосоме [9]. По данным литературы активация гена EVI1 несет ответственность за развитие более 2% случаев ОМЛ и МДС. В последнее время в литературе имеются сообщения о наличии экспрессии генов WT1, EVI1 у больных ОМЛ, ХМЛ, МДС. Высокая экспрессия гена EVI1 у пациентов в возрасте 2–80 лет диктует развитие острого лейкоза, миелодиспластического синдрома, хронического миелоидного лейкоза, не чувствительного к терапии ингибиторами тирозинкиназ, Ph+ острого лимфобластного лейкоза. Выраженная аномальная экспрессия Evi1-гена может быть плохим прогностическим маркером лечения ОМЛ [2, 10].
Несмотря на то что аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (АТГСК) считается оптимальным способом лечения этих больных, ее результаты в наблюдениях авторов оказались не столь обнадеживающими. Это можно объяснить неоправданной задержкой выполнения АТСК, а также невозможностью ее проведения в первой ремиссии.
Цель исследования: показать эффективность и значимость аллогенной трансплантации костного мозга от неродственного донора пациенту с миелодиспластическим синдромом (генная мутация EVI1+) в комплексном получаемом лечении.
Материалы и методы исследования. Представляем клинический случай диагностики и успешного лечения больной со злокачественной мутацией EVI1.
Клинический диагноз пациента
Основной: миелодиспластический синдром по типу рефрактерной анемии с избытком бластов – 2, inv (3)(q21q), inv(9)(p13q21), del (7q) EVI1+ (03.2012 г.) IPSS-3, высокий риск, WT1+ 05.2015 г. Аллогенная неродственная трансплантация костного мозга 21.05.2015 г. Состояние после курса азацитидина № 4 (сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь 2015 г.).
Осложнения: синдром перегрузки железом тяжелой степени (гемохроматоз печени, ферритин (от 15.10.2015 г. – 5625 мкг/л). Гепатит (лекарственной этиологии) минимальной степени активности. Вторичный иммунодефицит. Мукозит полости рта. Хроническая герпетическая инфекция.
Сопутствующий: узловая гиперплазия печени S7. Поверхностный гастрит. Катаральный колит.
Впервые снижение гемоглобина (105–90 г/л) у больной Ж.Т., 1983 года рождения, выявлено при медицинском осмотре на производстве в 2009 г. При обследовании (колоноскопия, ФГС, УЗИ, ирригоскопия, осмотр гинеколога) данных за онкопатологию и острую кровопотерю не выявлено. С диагнозом «хроническая железодефицитная анемия» наблюдалась у терапевта, гематолога, принимала препараты железа, эффект наблюдался нестойкий.
В сентябре 2011 г. в гемограмме Hb 69 г/л, самостоятельно начала прием препаратов железа, за медицинской помощью не обращалась.
В марте 2012 г. обратилась к терапевту в поликлинику по месту жительства с выраженными анемическими жалобами, в гемограмме Hb 37 г/л.
Больная была госпитализирована в терапевтическое отделение Красноярской ГКБ № 7 с диагнозом «хроническая железодефицитная анемия неясного генеза», проводилась терапия препаратами железа Сорбифер 100 мг 2 раза в день, витамином В12 500 мкг 2 раза в день, без эффекта. В контрольной гемограмме сохранялась тяжелая анемия (эритроциты 0,96 млн, Hb 39 г/л), лейкоциты 3,5 тыс., лимфоциты 53%, моноциты 14%, плазматические клетки 1%, СОЭ 40 мм/час. В миелограмме сужение эритроцитарного ростка, увеличение гранулоцитопоэза с нарушением вызревания. На основании этого диагноз был пересмотрен в пользу миелодиспластического синдрома по типу рефрактерной анемии. По данным МРТ органов брюшной полости выявлены объемное образование в правой доле печени (дифференциальный диагноз: фокальная нодулярная гиперплазия, или гепатоцеллюлярная аденома); мелкая киста в левой доле печени, множественные субкапсулярные кисты селезенки. В повторной миелограмме отмечается нарушение вызревания в эритроцитарном ростке; встречаются клетки, подозрительные на метаплазию.
Больной проводилась гемокомпонентная терапия на фоне постоянного приема препаратов железа, витамина. Затем к лечению был добавлен стимулятор эритропоэза Эральфон 10000 МЕ 3 раза в неделю. На фоне проведенного лечения получен клинико-гематологический эффект: анемический синдром был купирован.
В апреле–ноябре 2012 г. наблюдалась и обследовалась у онкологов Красноярского краевого онкологического центра (ККОЦ), четкого заключения о характере поражения печени не дано, от предложенной диагностической операции пациентка отказалась. Консультирована онкологами, выставлен диагноз узловой гиперплазии печени в S7 (без отрицательной динамики), рекомендован УЗИ-контроль в ККОЦ 1 раз в 3 месяца. Не исключался вторичный генез МДС. В последующем больная регулярно госпитализируется для проведения гемокомпонентной терапии 1 раз в 2–3 месяца. Амбулаторно получала периодически стимуляторы эритропоэза.
В октябре 2012 г. больной проведена трепанобиопсия с иммуногистохимическим исследованием, в результате которого данных за опухолевое поражение костного мозга обнаружено не было.
В марте 2013 г. в контрольной миелограмме бласты составили 1,2%, пунктат клеточный преимущественно за счет белого ростка; эритропоэз сужен, встречаются большие агрегаты тромбоцитов.
Иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи: патологических градиентов не выявлено, белок Бенс–Джонса не обнаружен, в том числе в иммунофиксации.
Иммунофенотипирование периферической крови: данных за МДС не выявлено (лимфоциты 48,8% – CD3+CD19 – 87,4%; CD3-CD19+ – 7,8%; CD3+CD4+ – 46,9%; CD3+CD8+ – 35,6%).
УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения в печени, поджелудочной железе. Косвенные признаки «застойной» печени. Мелкая киста в селезенке. Печень 141х62х92 мм, селезенка 94х31 мм. МРТ органов брюшной полости: МРТ – картина диффузных изменений печени, гепатомегалии, хронического холецистита, субкапсулярных кист.
В сентябре 2013 г. в контрольной миелограмме бластов 3,4%; по данным УЗИ органов брюшной полости: очаговое образование правой доли печени (аденома?), протоковые изменения в печени, селезенка 8,7х2,7 мм. Дважды проведена диагностическая трепанобиопсия, которая оказалась неинформативна.
В октябре 2013 г. проведено цитогенетическое исследование костного мозга в ФНКЦ г. Москвы, по данным которого при стандартном кариотипировании обнаружен клон с инверсией 3-й хромосомы; при исследовании методом FISH подтверждена перестройка гена EVI1.
В декабре 2013 г. повторная трепанобиопсия: иммуноморфологическая картина с учетом клинико-лабораторных данных возможна при миелодиспластическом синдроме с избытком бластов (клетки миелоидного ряда с гранулоцитарной дифференцировкой интенсивно цитоплазматически экспрессируют миелопероксидазу до 80%, эритроидные элементы экспрессируют гликофорин А до 10%).
В январе 2014 г. консультирована заочно в ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, по жизненным показаниям рекомендована патогенетическая терапия препаратом Азацитидин (Вайдаза).
С января по август 2014 г. на фоне сопроводительной, гемокомпонентной терапии проведено 6 курсов лечения Азацитидином (Вайдазой) 100 мг в сутки внутривенно капельно № 7. Лечение перенесла удовлетворительно.
После 6 курсов лечения Азацитидином ремиссия не была достигнута: у больной оставалась зависимость от гемотрансфузий, кроме того, развился синдром перегрузки железом тяжелой степени с гемохроматозом печени (ферритин 4335 мкг/л).
В миелограмме (13.08.2014 г.) – увеличено количество капель жира. На фоне сниженной клеточной массы встречается много островков ткани костного мозга с гиперклеточным содержимым. Лимфоидные клетки и моноциты с нечеткими контурами цитоплазмы. Мегакариоцитов 8–10–12 в поле зрения. Вызревание гранулоцитопоэза на нижней границе нормы.
Больная консультирована в клинике «Института онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой» ПСПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова, г. Санкт- Петербург. В связи с наличием прогностически неблагоприятного варианта заболевания, молодого возраста пациентке было рекомендовано проведение аллогенной трансплантации костного мозга (АТКМ). HLA-совместимого донора нашли в Международном регистре доноров костного мозга. В связи с отсутствием возможности проведения АТКМ в г. Красноярске больная по квоте направлена для трансплантации в «Институт онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой» ПСПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург.
В марте 2015 г. проведен 7-й курс лечения Азацитидином (Вайдазой) 100 мг в сутки № 7. В миелограмме от апреля 2015 г. бласты 5,6%.
С 12.05.2015 г. по 30.07.2015 г. больная находилась в Институте онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой» ПСПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург, где 21.05.2015 г. проведена неродственная трансплантация костного мозга. На момент трансплантации в миелограмме содержание бластов было 5%, пациент и донор полностью совместимы по HLA-системе. После пересадки достигнуто приживление трансплантата. Пациент от гемотрансфузий после пересадки донорского костного мозга не зависит. Данных за локализованную инфекцию не наблюдалось. В миелограмме от 23.07.2015 г. бласты 1,4%, пунктат нормоклеточный. При генетическом исследовании выявлено, что более 97% клеток имеют донорское происхождение, полный донорский химеризм. Реакции трансплантат против хозяина не было. Больная постоянно принимала Такролимус 3 мг в сутки, противовирусную и противогрибковую терапию. Пациенту рекомендовано при выписке продолжить лечение Азацитидином в дозе 100 мг в сутки № 7 через 28 дней.
Повторная госпитализация с 07.09.2015 по 22.09.2015 г., в контрольной миелограмме: бластов 2,0%, по данным цитогенетического исследования костного мозга при исследовании методом FISH перестроек гена EVI1 не обнаружено. Больной проведен 8-й курс лечения Азацитидином (Вайдазой) в дозе 100 мг № 7 подкожно. Пациентка лечение перенесла удовлетворительно, наблюдалась тошнота, которая снималась антиэметиками. В гемограмме наблюдалось снижение тромбоцитов до 119 тыс., геморрагического синдрома не было.
Очередная госпитализация с 12.10.2015 по 28.10.2015. HbsAg (21.10.2015) – реакция отрицательная, HCV(21.10.2015) – реакция отрицательная. Мазок из зева (21.10.2015): обильный рост Neisseria spp., умеренный рост Klebsiella pneumonia. Сывороточное железо — 37,52 мкмоль/л, ЛЖСС — менее 7,3 мкмоль/л, ОЖСС — менее 44,82, трансферрин — 1,56 (N 2,5–3,80), % насыщения трансферрина 95,7% (15–50%), ферритин 5625 мкг/л (N 10–120 мкг/л).
Проведен очередной 9-й курс лечения Азацитидином (Вайдазой) в дозе 100 мг № 7 подкожно. Лечение перенесла удовлетворительно, наблюдалась тошнота, которая снималась антиэметиками. При поступлении в полости рта наблюдались творожистые высыпания по всей слизистой, назначен курс Флуконазола 300 мг в сутки, местно полоскание полости рта хлоргексидином, болтушкой с антибиотиком. Выявлен гепатит лекарственной этиологии, после терапии гепатопротекторами в биохимическом анализе снизились печеночные трансаминазы. Пациентка была выписана в стабильном состоянии. Далее наблюдалась амбулаторно. В ротовой полости сохранялся незначительный мукозит, дискомфорт при глотании. Продолжила полоскание раствором фурацилина, получала фитотерапию. В биохимическом анализе крови оставались незначительно повышенные АЛТ (до 2,2–2,6 ммоль/л), больная продолжила прием гепатопротекторов. Согласно рекомендациям прием Такролимуса прекращен.
С сентября по декабрь 2015 г. больной проводились курсы поддержки ремиссии высокотехнологичным препаратом Азацитидин.
Учитывая тяжелую перегрузку железом (ферритин от 15.10.2015 г. – 5625 мкг/л при норме 10–120 мкг/л, что в 46 раз больше нормы), больная получала хелаторную терапию – Деферазирокс 0,5 по 3 таблетки (1500 мг) ежедневно в течение года (с декабря 2015 г. по декабрь 2016 г.).
У больной была достигнута стойкая ремиссия, по настоящее время клинические проявления болезни отсутствуют, миелограмма, гемограмма остаются в норме.
Результаты исследования и их обсуждение. У больной в течение 5 лет наблюдалась рефрактерная анемия, не поддающаяся терапии препаратами железа, витамином В12, стимуляторами эритропоэза, гипометелирующим препаратом (Азацитидин). Впоследствии у больной при стандартном кариотипировании обнаружен клон с инверсией 3-й хромосомы; при исследовании методом FISH подтверждена перестройка гена EVI1.
По данным литературы активация гена EVI1 несет ответственность за развитие ОМЛ и МДС и является показателем плохого прогноза при лейкемии [11].
АТСК считается оптимальным способом лечения больных с ОМЛ, но ее результаты в наблюдениях авторов оказались не столь обнадеживающими. Это можно объяснить неоправданной задержкой выполнения АТГСК.
Заключение
Согласно рекомендациям клиники «Института онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой» ПСПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова, г. Санкт- Петербург больной Ж. Т. была проведена АТГСК от неродственного донора с хорошим терапевтическим эффектом. Развился полный химеризм, признаков РТПХ не было, по данным повторного цитогенетического исследования костного мозга перестроек гена EVI1 не обнаружено, миелограмма и гемограмма в настоящее время у больной в норме.