Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Проблема цервиковагинальных инфекций во время беременности в последние годы широко обсуждается в связи с большой их частотой и негативным влиянием на течение гестационного периода. Большинство авторов подтверждают причинно-следственную связь между инфекционным процессом в слизистых оболочках влагалища и шейки матки и такими осложнениями, как невынашивание беременности [1], плацентарная недостаточность [2], внутриутробными инфекциями плода [3] и высказываются о необходимости лечебных мероприятий для профилактики этих осложнений [4]. Несмотря на достаточное количество антибактериальных препаратов и имеющейся концепции двухэтапного метода терапии генитальной инфекции отмечается высокая частота их рецидивов [5,6]. Во время беременности частота рецидивов бактериального вагиноза составляет от 3,6 до 30%, неспецифических или аэробных вагинитов 16,7-35,9%, кандидозных вагинитов 22,5-45,9% [7-9]. Среди причин рецидивов можно рассматривать отсутствие или неадекватную коррекцию биоценоза влагалища. Для восстановления состояния нормоценоза влагалища в клинической практике используют в основном две группы лекарственных средств: пробиотические препараты и средства, закисляющие влагалищную среду. Пробиотические препараты, содержащие штаммы лактобактерий оказывают стимулирующее влияние на колонизационную резистентность слизистых влагалища. Хорошо изученным является пробиотический штамм лактобактерий L. casei rhamnomsus Doderleini с высокой адгезивной активностью и способностью подавлять рост условно-патогенной микрофлоры [10,11].

Кислотосодержащие препараты, в частности, препараты молочной кислоты для интравагинального применения, снижают рН влагалищного содержимого, при этом индуцированная кислая среда подавляет рост анаэробных бактерий и стимулирует восстановление собственного пула лактобактерий [5]. Исследования последних лет отражают эффективность использования данных препаратов при инфекционных процессах влагалища и шейки матки [6, 12]. Однако до сих пор отсутствуют четкие критерии выбора препарата для восстановления биоценоза влагалища. Одним из таких критериев может быть состояние резидентной микрофлоры после применения антимикробных препаратов на первом этапе терапии.

Целью исследования явилась оценка эффективности дифференцированного подхода к восстановлению биоценоза влагалища с учетом состояния лактофлоры при цервиковагинальных инфекциях в профилактике их рецидивов во время беременности.

Материалы и методы исследования. Проведено проспективное исследование с участием 50 беременных женщин, которые были подобраны согласно критериям включения: наличие цервиковагинальной инфекции неспецифической этиологии (цервицит и /или цервиковагинит), срок беременности до 13 -14 недель, информированное согласие на участие в исследовании. Обследование пациенток проведено в первом триместре беременности при постановке на учет в женскую консультацию. Диагноз цервицита или цервиковагинита устанавливался при наличии патологических выделений из половых путей, признаков воспаления слизистых оболочек влагалища и шейки матки, выявлении лейкоцитарной реакции при обзорной микроскопии материала из влагалища и шейки матки. Для уточнения этиологии заболевания проводилось культуральное исследование отделяемого из цервикального канала, а также полимеразно-цепная реакция для исключения C. trachomatis, M. genitalium, N. gonorrhoeae, T. vaginalis. Все пациентки случайным образом были разделены на 2 группы. Основную группу составили 24 беременные женщины (13 пациенток с цервиковагинитом и 11 с цервицитом). В группу сравнения вошли 26 беременных (13 женщин с цервиковагинитом и 13 с цервицитом). Лечение генитальной инфекции проводилось в два этапа. Всем женщинам на первом этапе назначался разрешенный по инструкции к использованию на ранних сроках беременности антисептик деквалиния хлорид (по 1 вагинальной таблетке интравагинально – 6 дней). Восстановление микрофлоры влагалища на втором этапе лечения проводили с использованием препарата лиофилизированной культуры лактобактерий L. casei rhamnomsus Doderleini (интравагинально по 1 капсуле 2 раза в день-7 дней) или препарата, содержащего молочную кислоту и гликоген (интравагинально по одному тюбику – 7 дней). Пациенткам основной группы проводилось дополнительное микроскопическое исследование отделяемого влагалища с окраской по Граму (увеличение х2000). По результатам данного исследования, в зависимости от состояния лактофлоры после применения антисептика, осуществлялся выбор препарата для второго этапа. Пациенткам из группы сравнения на втором этапе препарат назначался без учета состояния лактофлоры. Проведен анализ анамнестических данных, жалоб, результатов клинико-лабораторного обследования, частоты рецидивов цервиковагинитов и дисбиотических состояний после проведенной терапии. Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью редактора данных IBM SPSS Statistics 12.1 Учитывая несоответствие полученных данных нормальному закону распределения, количественные и порядковые показатели представлены в виде медианы (Ме), 25 и 75 квартилей. Оценку различий между группами проводили при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. Для номинальных признаков приведены абсолютные значения и относительная частота встречаемости, различия в группах оценивались по критерию χ2 Пирсона. Достоверными считали значения р <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Обследованные пациентки были репродуктивного возраста, медиана возраста составила 27,5 (26…30) лет в основной группе и 27,5 (24…31) лет в группе сравнения. При изучении акушерско-гинекологического анамнеза достоверных отличий между группами не выявлено. В обеих группах преобладали повторнобеременные женщины: 75% в основной и 65,4% в группе сравнения. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез практически одинаково часто был у пациенток в основной группе (33,3% случаев) и группе сравнения (30,8% случаев). В анамнезе обследованных женщин были самопроизвольные выкидыши и искусственные аборты в 16,7% и 20,8% случаев соответственно в основной группе и 15,4% и 23,1% случаев соответственно в группе сравнения. Воспалительные заболевания гениталий наблюдались практически с одинаковой частотой в основной группе (20,9%) и в группе сравнения (15,3%). Частота экстрагенитальной патологии также статистически не различалась между группами (62,5% в основной группе и 65,4% в группе сравнения). Наиболее часто в анамнезе регистрировались заболевания органов желудочно-кишечного тракта (40,9% и 42,3% соответственно) и мочевыделительной системы (27,3% и 26,9% соответственно).

При анализе клинического течения цервиковагинальных инфекций обращает на себя внимание преимущественно субъективно-бессимптомное течение заболевания. Только 33,3% и 34,6% женщин соответственно в основной группе и группе сравнения беспокоили выделения из половых путей. Выраженные клинические проявления воспалительного процесса (отек и гиперемия слизистой шейки матки) отмечены у 79,2% женщин в основной группе и 88,5% в группе сравнения. При определении рН отделяемого влагалища данный показатель изменялся в щелочную сторону и составил в основной группе 5(4,5…5) и в группе сравнения 5 (5…5). Результаты микроскопического исследования статистически не отличались между группами (таблица 1). Количество лейкоцитов в отделяемом влагалища в основной группе составило 22,5 (15…35) в поле зрения, в группе сравнения - 25 (15…35). В отделяемом из цервикального канала медиана количества лейкоцитов составила 27,5 (25…40) и 30 (25…35) соответственно. Преобладание коккобациллярных микроорганизмов над лактофлорой определялось в основной группе в 8,3% случаев и в группе сравнения 23,1% случаев.

Таблица 1

Результаты микроскопического исследования (х2000) отделяемого влагалища и цервикального канала у женщин с цервиковагинальной инфекцией до лечения

При культуральном исследовании не было получено роста на питательной среде в 2 случаях в обеих группах (основная группа n=23, группа сравнения n=25). При этом частота выделения лактобактерий составила 95,7% в титре 6 (5…6) КОЕ/мл в основной группе и 88% в количестве 5 (4…6) КОЕ/мл в группе сравнения (таблица 2). По результатам бактериологического исследования в диагностически-значимых титрах (>10⁴ КОЕ/мл) чаще всего высевались Gardnerella vaginalis (в 13% и 20% случаев соответственно), в единичных случаях определялись условно-патогенные микроорганизмы: Staphylococcus epidermidis, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Corynebacterium spp., Ureaplasma spp. Ассоциации нескольких микроорганизмов отмечены в 13% и 12% случаев соответственно.

Таблица 2

Титр содержания лактофлоры (lg КОЕ/мл) и частота выделения (%) у женщин с цервиковагинальной инфекцией до лечения (культуральное исследование)

Таким образом, перед началом терапии обе группы были сопоставимы по анамнестическим данным и клиническим особенностям цервиковагинальной инфекции.

Лечение генитальной инфекции проводилось в два этапа. После антимикробной терапии (антисептик – деквалиния хлорид) оценивали клиническую эффективность. У всех беременных отмечалось отсутствия жалоб, а также признаков воспаления и патологических выделений при гинекологическом осмотре.

При микроскопическом исследовании с окраской по Граму после первого этапа лечения у пациенток основной группы в 100% случаев наблюдалась нормализация количества лейкоцитов в отделяемом из влагалища и цервикального канала (таблица 3). Помимо оценки лейкоцитарной реакции проводилась оценка состояния микрофлоры. В трех случаях (12,5%) были выявлены вегетирующие формы дрожжеподобных грибов, что потребовало назначения антифунгальных препаратов (натамицин) с повторным микроскопическим исследованием отделяемого после лечения.

Таблица 3

Результаты микроскопического исследования отделяемого влагалища (окраска по Граму, х2000) после I этапа терапии цервиковагинальной инфекции, n=24

Применение антисептика на первом этапе терапии проявляется изменением состояния резидентной микрофлоры влагалища. При изучении состояния лактоморфотипов было отмечено изменение их морфологической формы и /или количества. Так, в 4 случаях (16,7%) в мазках определялись грамположительные палочки размером от 2 до 15 мкм в количестве менее 10 в поле зрения. Такая микроскопическая картина явилась основанием для дотации лактобактерий – препарат лиофилизированной культуры лактобактерий L. casei rhamnomsus Doderleini. В остальных 83,3% случаях определялись полиморфные палочки (2-15 мкм) в достаточном количестве: 10-40 в поле зрения. В данной ситуации назначался препарат, содержащий молочную кислоту и гликоген. Среди женщин 2 группы препарат для восстановления биоценоза влагалища назначался случайным образом без учета состояния лактофлоры после применения антисептика.

При наблюдении пациенток в течение беременности была изучена частота рецидивов цервицитов и цервиковагинитов, а также наличие дисбиотических состояний после проведенного лечения.

Повторные эпизоды воспалительных инфекционных процессов в нижнем отделе генитального тракта беременных женщин возникали среди обследуемых обеих групп во втором и третьем триместрах беременности. При этом в группе сравнения, где лечение проводилось без дифференцированного подхода, частота рецидивов составила 38,5% и была достоверно выше по сравнению с основной группой, где повторные эпизоды отмечены в три раза реже в 12,5% случаев (р=0,037). Рецидив цервицита или цервиковагинита возникал среднем через одинаковый интервал времени: 16 (9…16) недель в основной группе, и 15 (10,5…19,75) недель в группе сравнения.

После проведенного лечения на ранних сроках беременности при дальнейшем наблюдении пациенток отмечено развитие дисбиотических состояний влагалища: дисбиоценоза влагалища и бактериального вагиноза [13]. Дисбиоценоз влагалища регистрировался при выделении условно-патогенной микрофлоры в количестве более 10⁴ КОЕ/мл в сочетании со сниженным количеством лактобацилл при бактериологическом исследовании отделяемого из цервикального канала в отсутствии клинических проявлений инфекционного процесса. Диагноз бактериальный вагиноз устанавливался при наличии следующих клинических признаков: патологические вагинальные выделения, рН>4,5, положительный аминный тест и обнаружение «ключевых» клеток в вагинальном мазке (наличие 3 из 4 признаков). Дисбиоценоз влагалища диагностирован у 8,3% беременных женщин основной группы. В группе сравнения данное состояние встречалось в четыре раза чаще у 34,6% исследуемых (р=0,025), из них в 7,7% случаев зарегистрирован бактериальный вагиноз. В основной группе случаев бактериального вагиноза не отмечено (таблица 4).

Таблица 4

Частота рецидивов цервицита или цервиковагинита и развитие дисбиотических состояний влагалища у обследованных беременных женщин (n, %)

Заключение. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что развитие рецидивов цервиковагинальных инфекций во время беременности зависят не только от наличия или отсутствия проведения второго этапа терапии, но и от оптимального подхода к выбору препарата для коррекции биоценоза влагалища. Полученные данные показывают, что при выборе метода восстановления нормоценоза влагалища следует учитывать состояние лактофлоры после применения антимикробных препаратов. Так, при наличии измененной лактофлоры (полиморфные палочки 2-15 мкм в достаточном количестве) можно прибегнуть к ацидификации влагалищной среды. Дотация лактобактерий целесообразна при определении полиморфных (2-15 мкм) грамположительных палочек в количестве менее 10 в поле зрения. Такой дифференцированный подход позволяет снизить частоту возникновения рецидивов цервиковагинальных инфекций у женщин во время беременности.