В современных условиях проведение полной комплексной стоматологической реабилитации пациентов невозможно без применения дентальных имплантатов. Помимо восстановления целостности зубного ряда её главной задачей является полноценное возмещение жевательной функции [1].

Зачастую, сложным клиническим вариантом является установка имплантата в дистальных отделах верхней челюсти при наличии одиночного включенного дефекта на уровне жевательной группы зубов. Достаточно часто одновременно с имплантацией проводится методика закрытого синус-лифтинга, при которой перемещение дна синуса осуществляется через сформированное ложе для имплантата, посредством остеотома [2]. К наиболее частым возможным осложнениям данного оперативного вмешательства относят возникшую непредвиденную перфорацию оболочки слизистой синуса (35-40% случаев) с последующим развитием послеоперационного воспаления, причиной которого, в том числе, может быть тесное соприкосновение поверхности дентального имплантата с оболочкой Шнайдера. Наличие данного фактора в значительной степени оказывает влияние на процесс регенерации или деструкции костной ткани вокруг имплантата, развитию ранней формы периимплантита с последующим его отторжением [3-5]. Количество потери имплантатов при этом от 3% до 10%. Из вышесказанного следует, что актуальной остается задача решения вопроса, связанного с профилактикой осложнений, развитие которых регистрируется в раннем послеоперационном периоде при проведении установки дентального имплантата методикой закрытого синус-лифтинга [6,7]. По данным литературы многие исследователи особое внимание уделяют местным ответным реакциям на имплантацию, при которой в локальном очаге синтезируются флогогенные цитокины, активирующие иммунокомпетентные клетки местного очага воспаления. При любых оперативных вмешательствах в ответ на повреждение тканей начинается синтез провоспалительных цитокинов, которые являются клеточными распознавателями структурных компонентов патогенов. В период острофазного ответа одним из ключевых является IL-1β, играющий ключевую роль в регуляции неспецифической защиты. Острая фаза воспаления длится несколько дней, но при воздействии определенных неблагоприятных факторах может затянуться [8-10]. С целью снижения числа воспалительно-инфекционных осложнений в клинической практике многие авторы указывают на возможность локального (местного) применения иммунотропных препаратов - рекомбинантных цитокинов. Это обусловлено их широкой фармакотерапевтической активностью, препараты действуют на клетки, участвующие в воспалении, процессах регенерации и иммунном ответе. Данные о локальном применении рекомбинантных цитокинов с целью снижения числа воспалительных осложнений и стимуляции остеогенеза при проведении закрытого синус-лифтинга с одномоментной дентальной имплантацией отсутствуют.

Цель исследования: изучить влияния локального применения рекомбинантного ИЛ-1β (беталейкина) на клинические показатели раннего послеоперационного периода и уровень про- и противовоспалительных цитокинов слюны при проведении закрытого синус-лифтинга с одномоментной дентальной имплантацией.

Материалы и методы исследования. На клинической базе ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России кафедры Хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и НИИ иммунологии было проведено краткосрочное, проспективное, сравнительное, «простое слепое» рандомизированное исследование. В планируемое исследование включили 70 пациентов, средний возраст которых составил 44 [36;51] года. Всем пациентам было проведено стоматологическое лечение с целью восстановления одиночных включенных дефектов зубного ряда в дистальных отделах верхней челюсти дентальными имплантатами с последующим протезированием. Отбор пациентов проводился в соответствии с показаниями к проведению дентальной имплантации. При обследовании использовались стандартные схемы на основе рекомендации ВОЗ (1985). Пациенты распределялись на две сопоставимых по гендерным и возрастным признакам группы методом фиксированной простой выборки: 1) основная (ОГ, n=35), в которой хирургическое лечение осуществлялось с проведением локальной иммунокоррекции беталейкином; 2) сравнения (ГС, n=35), пациентам которой были установлены имплантаты с методикой закрытого синус-лифтинга остеотомной техникой, без иммунотерапии. В контрольную группу были включены 10 клинически здоровых людей (ГК), сопоставимых по полу и возрасту с пациентами. Топическая иммунотерапия осуществлялась во время проведения оперативного вмешательства препаратами рекомбинантного ИЛ-1β: беталейкин (регистрационное удостоверение № Р N000222/01 от 20.12.2007, производитель ФГУП «ГНИИ Особо чистых биопрепаратов», СПб., Россия); гель «Колетекс – Бета» (ТУ 9393-018-58223785-2011, производитель ООО "Колетекс", Москва, Россия), по разработанной в ходе исследования схеме (патент РФ на изобретение № 2600867 от 27.10.2016 г.).

Течение послеоперационного периода анализировали по срокам купирования клинических признаков воспаления, которые оценивались по 3-х бальной сенсорно-аналоговой шкале, а также по клиническим признакам течения раневого процесса и развития раннего периимплантита. Баллы по каждому клиническому признаку суммировались и вычислялся интегральный показатель - общий клинический балл. Для объективизации клинических данных проводилась оценка динамики состояния костной структуры вокруг апикальной части имплантата на границе с верхнечелюстным синусом. Анализировались рентгенологические данные по компьютерной томографии. С помощью объемной визуализации слоя фиксировалась величина оптической плотности костной ткани [11]. В нестимулированной смешанной слюне методом ИФА (тест системы ООО «Цитокин», СПб, РФ) определяли уровень флогогенных цитокинов (IL-1β, IL-1-RA, IL-8, IL-10). Результаты расчета получали в пкг/мл. Биологический материал забирался перед проведением операции, затем на 6-ой, 12-ый дни раннего послеоперационного периода и 24-е сутки. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных компьютерных программ SPSS Statistics 17,0.

Результаты исследования и их обсуждение. При сравнении клинических параметров раннего послеоперационного периода выявлено статистически значимое благоприятное действие топической терапии беталейкином. На 3-е сутки в обеих группах у пациентов наблюдалось незначительное исчезновение отека мягких тканей на стороне оперативного вмешательства, к 6-му дню исследования его сохранение в ОГ регистрировалось только у 3 (9%) человек, тогда как в ГС - у 8 (20%) пациентов (р=0,01). К 6-м суткам наблюдения отмечалось статистически значимое (р=0,02) купирование болевого синдрома у пациентов ОГ, с сохранением его у 20%, а в ГС он наблюдался в 34% случаев. Значительное проявление отека слизистой оболочки полости рта в области установленного имплантата на 3-и сутки отмечалось в ГС у 18 пациентов (51%), в ОГ только у 7 (20%) исследуемых (р=0_,04). На 6-й день в ОГ наблюдалась положительная динамика эпителизации раневой поверхности, которая протекала без осложнений. В этот период у пациентов ГС регистрировалось замедление процесса эпителизации слизистой оболочки полости рта в зоне имплантации. Отмечалось расхождение краев раны и экссудативная реакция по линии швов на 6-е сутки (р=0_,006) с продолжительностью до 12-го дня (р₌0_,0002). К концу первого месяца послеоперационного периода у 6-ти исследуемых (17%) ГС были выявлены свищи в области установленных имплантатов. Данная клиническая картина соответствует проявлению как осложнение в виде первично-хронического очагового остеомиелита верхней челюсти (К.10.2). Опираясь на современную трактовку описаний клиники осложнений хирургического лечения дентальной имплантации в раннем послеоперационном периоде, этот вид воспалительно-инфекционного осложнения называется ранний периимплантит, который стал причиной потери 6-ти имплантатов [10].

Затруднение носового дыхания, являющееся характерным клиническим признаком воспалительного процесса в верхнечелюстном синусе, до 6-х суток обследования отмечался у 5-ти (14%) пациентов ГС, в ОГ на протяжении всего периода наблюдения данное проявление выявлено не было (р=0_,001). Анализ денситометрического индекса показателя плотности костной ткани, которая образуется в изолированном пространстве на границе имплантат - верхнечелюстная пазуха, выявил статистически более значимое образование кости у пациентов основной группы. Изучение влияния локальной иммунокоррекции беталейкином на саливаторный уровень цитокинов пациентов при проведении им закрытого синус-лифтинга с одномоментной дентальной имплантацией (таблица) определило статистически значимые отличия от контрольной группы, которое выразилось в повышении концентрации IL-1β, его ингибитора IL-1Ra и хемокина IL-8 к 6-м суткам у обследуемых. Наибольшие значения были регистрированы в группе, получавших сопроводительную иммунотерапию беталейкином. На 12-е сутки раннего послеоперационного периода была выявлена тенденция к снижению содержания концентрации провоспалительной группы цитокинов в обеих группах. К 24-му дню исследования у пациентов ОГ была зарегистрирована нормализация показателей концентрации IL-1β, IL-1Ra и IL-8 в слюне, в это время, у пациентов, пролеченных без иммунокоррекции, значения данных цитокинов сохранялись выше показателей контрольной группы. Проведенный анализ динамики противовоспалительного цитокина IL-10, который вырабатывается Т-хелперами 2-го типа (Th2) для поддержания баланса про- и противовоспалительных цитокинов, показал увеличение его концентрации к 6-м суткам в ОГ в 2,2 раза, в ГС в 3,5 раза. К 12-м суткам в ОГ отмечено постепенное снижение значений цитокина IL-10, а в ГС значительное его уменьшение до контрольных значений, которое не менялось на протяжении до 24-го дня наблюдения.

Показатели динамики цитокинов смешанной слюны пациентов при проведении закрытого синус-лифтинга с одномоментной дентальной имплантацией (пг/мл)

Заключение. Таким образом, полученные клинические и иммунологические данные свидетельствовали о положительном влияние локального применения рекомбинантного IL-1β на течение раннего послеоперационного периода, что определило удовлетворительный исход хирургического этапа имплантации при установки дентального имплантата с методикой закрытого синус-лифтинга. Известно, что IL-1β, запуская каскад цитокиновых реакций, стимулирует функциональную активность нейтрофилов и пролиферативные процессы. Топически применяемый беталейкин инициировал кратковременное повышение секреции флогогенных цитокинов в локальном очаге, что, вероятно, способствовало купированию воспаления, усилению процессов регенерации поврежденных тканей и приводило к положительному клиническому результату лечения. Выявленный саливаторный дисбаланс в системе про- и противовоспалительных цитокинов в группе пациентов, пролеченных традиционно, без сопровождения иммунотерапией, возможно, создавал предпосылки для формирования хронизации воспаления в зоне оперативного вмешательства, таким образом, создавались условия для развития послеоперационных воспалительных осложнений – раннего периимплантита, и, в конечном итоге, к неудовлетворительному результату дентальной имплантации.