В настоящее время наблюдается негативная тенденция роста тревожных расстройств у женщин, страдающих бесплодием, что ставит эту проблему на одно из первых мест для изучения в клинике вспомогательных репродуктивных технологий. Среди супружеских пар старшего возраста бесплодие во многих странах, в том числе и в России, достигает более 32%. Изучение данной проблемы Всемирной организацией здравоохранения показало, что в структуре заболеваемости преобладают следующие формы бесплодия: трубно-перитониальная форма – 50–60%; эндометриоз – 40–60%, эндокринные нарушения – 30–35%, маточные факторы (патология эндометрия, пороки развития) – 15–20%. Более чем в 60–70% случаев имеется сочетание двух и более форм [1]. В современном обществе у многих женщин на первом месте стоит карьерный рост, и поздние браки нередко сопровождаются выявлением нарушений в репродуктивной сфере. Более половины всех женщин в программе ЭКО являются представительницами старшей возрастной группы. Более трети женщин старше 40 лет обращаются в клиники вспомогательных репродуктивных технологий с проблемой отсутствия наступления беременности, ранним истощением яичников, но большим желанием достижения результата и рождения здорового доношенного ребенка. Следует отметить, что многие из них вступают в брак повторно. Имея ребенка в предыдущем браке, они психологически тяжело воспринимают необходимость применения программы ЭКО для лечения бесплодия, это является для них стрессом. Данная проблема позволила нам провести исследования для выявления особенностей эмоциональных нарушений и изучения эффективности краткосрочного метода коррекции аффективных нарушений у данного контингента женщин.
Цель исследования – выявить особенности эмоциональных нарушений и определить эффективность эриксоновского гипноза у женщин старшей возрастной группы в программе ЭКО с тревожными расстройствами.
Материал и методы исследования
Экспериментальную группу составили 148 женщин старшей возрастной группы от 35 до 42 лет после второй неудачной попытки ЭКО с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Контрольная группа состояла из 142 здоровых женщин, обратившихся в клинику в рамках прохождения ежегодного диспансерного наблюдения.
На начальном и заключительном этапе подготовки к программе ЭКО было проведено психодиагностическое тестирование в экспериментальной группе, для чего были применены метод Спилбергера–Ханина для выявления уровня тревожности, тест Бека – для диагностики депрессии и Торонтская шкала алексетимии [2].
Результаты исследования и их обсуждение
Показатели сниженного овариального резерва по данным ультразвуковой диагностики и понижение уровня антимюллеровского гормона были выявлены у четверти всех пациенток старше 35 лет. Готовность женщин к психокоррекции была выше средней. 76% пациенток были мотивированы в программу ЭКО желанием реализовать свою материнскую роль, 20% хотели укрепить семью, поскольку состояли в повторном браке, и лишь 4 пациентки ожидали положительного результата и наступления беременности «для себя, в карьере уже всего достигла».
Качественный анализ результатов исследования Торонтской шкалы алекситемии для определения силы и глубины чувств женщин и выявления снижения способности вербализировать свое эмоциональное состояние в программе ЭКО старше 35 лет выявил, что 44% женщин из экспериментальной группы не имели алекситемии, у 36% был риск возникновения алекситемии и у 20% присутствовали симптомы алекситемии. В контрольной группе 78% женщин обладают «неалекситемическим» типом личности, у 16% была выявлена тенденция к возникновению алекситемии и только у 6% присутствовали симптомы алекситемии.
Результаты теста Бека показали, что в контрольной диспансерной группе легкая депрессия выявлена лишь в 2% случаев, в то время как в экспериментальной группе отмечался умеренный уровень депрессии в 2% случаев и легкой депрессии в 2% случаев. Качественный анализ результатов теста Бека показал, что женщины экспериментальной группы наиболее подвержены депрессивным тенденциям. При этом они набирали высокие баллы как по когнитивно-аффективной субшкале, так и по субшкале соматических проявлений депрессии. Количественный анализ данных показал статистически значимые различия в уровне когнитивно-аффективной симптоматики 4,08 (р=0,010) и общем показателе депрессии 2,42 (р=0,024), где более высокие показатели были выявлены в экспериментальной группе по сравнению с контрольной группой (2,76 и 2,4 соответственно).
Результаты теста Спилбергера–Ханина: количественный анализ данных показал статистически значимые различия между экспериментальной и контрольной группой в уровне ситуативной (р=0,001) и личностной (р=0,005) тревожности. Уровень ситуативной тревожности перед проведением психологической коррекции соответствовал показателям в группе женщин старше 35 лет 38,72 и контрольной группе 31,24. Показатели личностной тревожности в экспериментальной группе составили 44,76 балла и в контрольной – 38,98 балла. Эти показатели в экспериментальной группе по ситуативной тревожности достоверно снизились после 5 проведенных сеансов эриксоновского гипноза по 45 минут в индивидуальном формате.
В исследовании принимали участие пациентки после двух неудачных попыток ЭКО в анамнезе, что накладывало отпечаток на выбор работы с эпистемологической метафорой в эриксоновском гипнозе, когда с пациентками работа была направлена на отработку негативного эмоционального опыта после предыдущих неудачных попыток и в целом на отрицательный опыт в прошлом.
В исследованиях Crawford N.M. [3] отмечается, что женщины, пережившие отрицательный опыт в программе ЭКО, при последующих обращениях в программу испытывают депрессивные проявления, они менее удачливы в достижении беременности, нежели те, которые работали с психотерапевтом или психологом и у них депрессивные проявления нивелировались. В исследованиях Bruffaerts R. [4] подчеркивается, что проявления депрессивных состояний, сопровождающиеся переживанием вины, чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и соответственно женщины в большей степени нуждаются в социальной поддержке. По мнению Д. Пайнз [5], многие бесплодные женщины имеют проблемные фрустрирующие отношения с матерью в детстве, что является мишенью работы в психотерапии. Одной из центральных проблем, по мнению Д. Пайнз, в поиске возможных стратегий лечения бесплодия является психотерапевтическая проработка отношений женщины и ее матери.
Показатели эмоционального состояния женщин были изучены представителями разных школ [6], и была доказана их взаимосвязь с результативностью и эффективностью лечения бесплодия. Некоторые авторы считают, что при выявленной депрессии легкого уровня у женщин с низким уровнем овариального резерва необходимо проводить психологическую подготовку к программе ЭКО с использованием донорских ооцитов, что позволит снизить уровень депрессии и получить желаемую беременность. Адекватная психологическая подготовка перед программой ЭКО позволяла увеличить частоту наступления беременности вдвое у тех, у кого снижался уровень тревожных и тревожно-депрессивных расстройств и кто изменял свое эмоциональное реагирование на лечение бесплодия [7]. Было показано, что психокоррекция супружеской пары способствовала снижению уровня аффективных нарушений, нормализации коммуникации в паре как у мужчин, так и у женщин, повышала эффективность программы лечения бесплодия и благополучного наступления и развития беременности.
В исследовании приняли участие 28 пациенток с нарушениями в репродуктивной сфере. У 20% из них были выявлены психопатологические расстройства, которые в большем проценте случаев не были определены на начальном этапе [8].
Психогенные невротические формы депрессии обусловливают увеличение количества развития неглубоких депрессивных состояний. В основе соматовегетативной симптоматики при психогенных депрессиях невротического уровня лежат эмоциональные расстройства – тревога и депрессия, что позволяет рассматривать их как психосоматические (психовегетативные) расстройства (ссылка на прошлогоднюю мою статью). Эмоциональные нарушения невротического уровня развиваются при взаимодействии биологических, социальных, психологических факторов, которые в свою очередь приводят к целостной реакции организма на уровне всех его систем, в том числе и на эндокринную ось, в ответ на стрессорное воздействие [8].
Высокий уровень тревожных, тревожно-депрессивных реакций возникает у женщин в процессе проведения необходимых диагностических процедур и лечебных манипуляций в программе лечения бесплодия в рамках программы вспомогательных репродуктивных технологий. Высокий уровень тревоги у женщин с бесплодием приводит к повышению уровня кортизола и снижению вероятности наступления беременности [8].
Состояние женщины в начале программы лечения бесплодия, несомненно, отличается от такового перед переносом эмбриона в полость матки. Некоторыми исследователями у женщин в программе ЭКО был выявлен высокий уровень депрессии после проведения лечения по сравнению с периодом до лечения.
У женщин, имеющих неоднократные неудачные попытки лечения бесплодия в программах вспомогательных репродуктивных технологий, повышается уровень социальной адаптации. Своевременная диагностика психогенных депрессий в клинике вспомогательных репродуктивных технологий крайне необходима. При этом полиморфизм симптоматики депрессии, затяжное течение депрессивных расстройств определяют необходимость более детального исследования и тщательной диагностики. Несомненно, выявление различных предикторов депрессивных расстройств имеет определенные особенности и требует пристального внимания и квалифицированной помощи специалистов в условиях патоморфоза у женщин, страдающих бесплодием.
По данным ряда исследований психотерапевтическая коррекция в процессе реализации программы вспомогательных репродуктивных технологий приводила к повышению настроения и понижению уровня тревоги. Исследователи выявили, что психотерапевтическая коррекция способствовала нивелированию тревожных и тревожно-депрессивных проявлений и способствовала улучшению эмоционального фона у женщин с нарушениями в репродуктивной сфере и повышению качества жизни и возможности наступления беременности.
Для статистического анализа данных был использован стандартный комплекс прикладных статистических программ Windows. Достоверность различий оценивалась при помощи критерия Стьюдента и углового коэффициента Фишера. Достоверными считались отличия при p<0,01 [8, 9]. Достоверно установлено, что уровень личностной и ситуативной тревожности у женщин старшей возрастной группы, страдающих проблемами бесплодия, были значительно выше по сравнению с контрольной группой. Женщины, включенные в экспериментальную группу по показателям, полученным в результате анализа по шкале Бека, оценивали свое состояние в пределах невыраженной депрессии. У женщин с умеренной степенью депрессии чаще возникала негативная симптоматика разного рода, в частности идеи самообвинения, самоуничижения, снижение работоспособности, трудности с концентрацией внимания, нарушение сна, потеря аппетита и интереса к своей внешности [8].
Психокоррекционную программу проводил врач-психотерапевт по 45 минут 5 сеансов. Мотивация к психотерапии была выявлена не у всех пациенток. Около трети из них приходили на сеанс по назначению врача-репродуктолога, были не мотивированы к психотерапии, при этом сами женщины отмечали, что никогда бы не стали обращаться к такому специалисту, потому что не знали цель и программу проведения психокоррекции.
Также психологическая коррекция включала в себя и обсуждение самой программы лечения бесплодия, оценку ожиданий пациентов, связанных с действиями медицинского персонала, предоставление необходимой и достаточной информации о медико-оперативных мероприятиях, стимулирование вербализации чувств и эмоций пациенток, связанных с различными фазами терапевтической программы [10].
Показатели уровня кортизола диагностировались в первый день приема в отделение. У представительниц экспериментальной группы достоверно отмечался подъем уровня кортизола плазмы.
Анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о том, что у женщин старшей возрастной группы с трубно-перитонеальной формой бесплодия после двух неудачных попыток ЭКО в анамнезе имеются особенности эмоциональных проявлений в форме тревожных и тревожно-депрессивных расстройств при тенденции к развитию алексетимических нарушений по сравнению с контрольной группой фертильных женщин. Аналогичные данные, полученные в результате многочисленных исследований, отмечаются многими учеными [10].
Длительность лечения в программе ЭКО предопределяет у большинства женщин старше 35 лет наличие в процессе лечения бесплодия состояния хронического стресса. Достоверно высокий уровень кортизола в начале программы после двух неудачных попыток ЭКО в анамнезе указывает на изменения в работе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что можно сравнить с состоянием хронического неспецифического стресса. После проведения психотерапии методом эриксоновского гипноза, а также рациональной терапии с прояснением ожиданий и убеждений инфертильных пациенток отмечалось значительное снижение реакции кортизола плазмы.
Повышение уровня тревоги после безуспешной попытки ЭКО приводит к повышению уровня тревоги после лечения [11].
Выявленные низкие показатели депрессии в экспериментальной группе исследования указывают, что именно часть процедур, последовательность проводимой медикаментозной терапии, требующей от женщин определенной дисциплины соблюдения приема препаратов и особенностей путей введения, например интравагинально, являлись психотравмирующими факторами, которые приводили к развитию аффективных нарушений невротического уровня.
В результате проводимой психотерапевтической коррекции пациентка становится психологически подготовленной к очередной процедуре вспомогательных репродуктивных технологий, приобретает навыки управления своими эмоциями и становится эмоционально устойчивой в процессе проведения процедуры ЭКО, что сопоставимо с общепризнанной статистикой в мире.
Заключение
Подводя итоги, можно сделать вывод о том, что у инфертильных пациенток старшей возрастной группы в программе вспомогательных репродуктивных технологий достоверно чаще отмечаются эмоциональные расстройства личности пограничного типа, чем у фертильных пациенток. Частота развития психических расстройств зависит от психологической подготовленности женщины к программе ЭКО, тенденции к развитию алексетимических проявлений, числа циклов лечения бесплодия, типа и продолжительности бесплодия. Продолжительность лечения бесплодия накладывает отпечаток на психическое, психологическое, социальное функционирование женщин. Психоэмоциональная подготовка женщины к программе ЭКО предопределяет эффективность программы вспомогательных репродуктивных технологий и процент наступления беременности. Своевременная и адекватная реализация психотерапевтической коррекции достоверно снижает уровень показателей кортизола плазмы крови, способствует снижению восприимчивости к стрессу, улучшает возможности социальной адаптации, повышает возможности наступления желаемой беременности, поскольку риск неудачной имплантации после подсадки эмбриона повышается при повышенном уровне кортизола и пролактина.
Приводя к снижению степени выраженности эмоциональных расстройств личности и повышению эффективности лечения бесплодия инфертильных женщин, психотерапевтическая коррекция является одним из действенных методов в рамках реализации программ вспомогательных репродуктивных технологий.