За последние 20 лет отмечен рoст заболеваемости сахарным диабетом, прежде всего 2-го типа, особенно у лиц старше 45 лет. Каждые 15 лет количество бoльных сахарным диабетoм удваивается. Предполагается, что к 2040 г. количествo больных составит более 640 млн человек [1–3]. Около 90% будут составлять пациенты с сахарным диабетом 2-го типа [4].
Ряд авторов связывают данный прогноз с возрастающей уpбанизацией, изменением стиля жизни и стаpением населения [4]. Столь стремительный рост заболеваемости послужил причиной для принятия в 2011 г. Политической декларации ООН, обращенной к национальным системам здравоoхранения. ООН призвала обратить внимание на заболеваемость неинфекционными заболеваниями и методы их лечения и профилактики [4].
С сахарным диабетом также связаны значительные денежные затраты. По данным ряда исследoвателей, на терапию и диагностику сахарного диабета затрачивается около 12% бюджета здравоохранения. Осложнения сахарного диабета являются одной из ведущих причин инвалидности и смертности населения, в том числе трудоспособного [4]. Все это позволяет рассматривать сахарный диабет как экономическую проблему Российской Федерации [4]. Инфаркт, инсульт, потеря зрения в дебюте сахарного диабета 2-го типа регистрируются у 20–30% больных, а в 50% случаев имеет место «немое» начало. На одного пациента с выявленным сахарным диабетом 2-го типа приходятся один-два невыявленных. Данные российских полномасштабных исследований подтверждают тот факт, что в реальной клинической практике диагностируется лишь половина случаев сахарного диабета 2-го типа [3, 4]. Таким образом, можно говорить о том, что реальная численность больных сахарным диабетом в Российской Федерации на сегодняшний день не менее 8–9 млн человек, что составляет порядка 6% населения. Учитывая прогностический риск сосудистых осложнений для жизни и здоровья, нельзя не сказать, что это является тревожным в плане долгосрочной перспективы [3].
Поэтому раннее выявление диабета среди лиц с факторами риска (возраст 45 лет и более; индекс массы тела ≥ 25 кг/м2; сахарный диабет 2-го типа у родственников; низкая физическая активность; нарушенная гликемия натощак; гестационный сахарный диабет; артериальная гипертензия; гиперхолестеринемия; синдром поликистозных яичников; наличие сердечно-сосудистых заболеваний) является важнейшей задачей.
При эффективной терапии на ранней стадии заболевания уменьшаются осложнения болезни, инвалидизация и смертность. При этом oтмечается увеличение расхoдов на первоначальной стадии, а затем – их снижение за счет предотвращения госпитализаций, связанных с осложнениями [4–6]. Терапия с приемом нескольких противодиабетических препаратoв приводит к снижению смертнoсти, связаннoй с основным заболеванием, и позволяет уменьшить расхoды на здравоохранение в течениe четырех лет [7–9].
Целью настоящего исследования является изучение взаимосвязи структуры применяемых препаратов у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с поздними осложнениями, госпитализированных в терапевтическое отделение многопрофильной больницы.
Материал и методы исследования. Проанализированы данные лечебных назначений пациентов, поступивших в течение 2017 г. на стационарное лечение в терапевтическое отделение многопрофильной больницы. Все госпитализированные пациенты имели хронические осложнения сахарного диабета. При анализе учитывались: тип диабета; возраст; наличие осложнений; наличие и характер сопутствующих заболеваний; используемая сахароснижающая терапия; препараты для лечения сопутствующей патологии. Пациенты поступали в плановом порядке, по направлению из поликлиник. Проанализированы медицинские карты 96 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Средний возраст пациентов составил 60,1±2,6 года, от 37 до 82 лет. Из них 57,1% женщин, 42,9% мужчин. В дальнейшем после госпитализации всем пациентам было рекомендовано контролировать уровень гликированного гемоглобина, оценен уровень гликированного гемоглобина в динамике через 3 месяца после госпитализации.
Количественная обработка материала проведена при помощи математического комплекса методик, находящихся в программном обеспечении электронных таблиц Excel. В работе использовали методы описательной статистики с оценкой значимости различий показателей по t-критерию Стьюдента и расчетом погрешностей непосредственных измерений.
Результаты исследования и их обсуждение. При анализе медицинских карт стационарного больного выявлено, что хронические осложнения сахарного диабета имели место в 100% случаев. Стаж диабета у всех пациентов был более 10 лет. Средний уровень гликированного гемоглобина составил 9,1%. Острые осложнения не были зарегистрированы, что можно объяснить плановостью госпитализации данных пациентов, это характерно для течения заболевания при 2-м типе.
Диабетическая полинейропатия и ангиопатия конечностей имели место у всех пациентов. У 95% госпитализированных пациентов зарегистрирована диабетическая стопа. Поражение сосудов сетчатки с ретинопатией, почек с нефропатией имело место у 56% и 66,7% пациентов соответственно. У всех пациентов зарегистрировано три и более осложнений. У 75% пациентов имели место выраженный атеросклероз сосудов, кардиосклероз, склероз сосудов головного мозга. Статистически значимых различий между мужчинами и женщинами по спектру и тяжести осложнений не наблюдалось.
Частота зарегистрированных сопутствующих заболеваний представлена в таблицах 1 и 2.
Все пациенты имели коморбидность. Наиболее часто регистрировались сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности ишемическая болезнь сердца, стенокардия, артериальная гипертония и нарушения ритма, которые являются одной из частых причин гибели больных на фоне сахарного диабета.
Из заболеваний органов желудочно-кишечного тракта преобладали хронический гастрит, дуоденит и стеатогепатоз, что можно объяснить большим количеством лекарственных препаратов, обладающих негативным действием на желудочно-кишечный тракт. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки зарегистрирована у 6% госпитализированных пациентов. У 12,1% пациентов имели место клинические проявления панкреатита. Цирроз печени и гепатит С были зарегистрированы у двух пациентов.
Более половины пациентов имели дисциркуляторную энцефалопатию, что можно связать с нарушением микроциркуляторного русла, возникающим при сахарном диабете. 91,7% пациентов имели также прочие сопутствующие заболевания: зоб, мочекаменную болезнь, гидронефроз, остеоартроз коленных и тазобедренных суставов, остеопороз, хронический бронхит, гипотиреоз, варикозную болезнь вен нижних конечностей, ожирение, хронический пиелонефрит, хронический бронхит, в том числе обструктивный, бронхиальную астму, аденому простаты. Данные нозологии, как правило, требовали назначения дополнительного количества препаратов.
Таблица 1
Структура сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов с сахарным диабетом, в процентах
|
Заболевания сердечно-сосудистой системы |
|||
|
Артериальная гипертония |
ИБС, стенокардия |
ХСН |
Нарушения ритма |
|
41,7% (40 человек) |
58,3% (56 человек) |
78% (75 человек) |
16,7% (16 человек) |
Таблица 2
Структура сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта и нервной системы у пациентов с сахарным диабетом, в процентах
|
Заболевания желудочно-кишечного тракта |
Неврологические заболевания |
|||
|
Гастрит, дуоденит |
Холеци-стит |
Стеато- гепатоз |
Дисциркуляторная энцефалопатия |
Прочие |
|
45,8% (46 человек) |
12,5% (12 человек) |
50% (48 человек) |
56% (54 человека) |
20,8% (20 человек) |
При анализе спектра назначаемых лекарственных препаратов выявлено, что структура назначения препаратов отражает тяжесть течения заболевания и его осложнения, а также наличие и характер сопутствующих заболеваний. Основными препаратами для лечения данной нозологии являются сахароснижающие препараты: как инсулины, так и пероральные сахароснижающие средства. Выявлено, что все пациенты получали инсулины.
Наиболее частой схемой инсулинотерапии была комбинация инсулина аспарта и инсулина гларгина, она имела место у 47,9% (46 человек). У 14,5% (14 человек) применялась схема инсулин аспарт + инсулин детемир. У 10,1% (10 человек) применялась комбинация инсулина аспарт с инсулином-изофаном, а также комбинация инсулина растворимого с инсулином-изофаном. У 4,1% пациентов (по 4 человека) имели место комбинации инсулина-изофана и инсулина лизпро; инсулина растворимого и инсулина-изофана. По 2,1% пациентов имели следующие схемы терапии: инсулин аспарт + инсулин аспарт двухфазный; инсулин гларгин; находились на терапии инсулином аспартом (через помпу) 6 человек (6,2% пациентов).
В нашем исследовании в качестве перорального сахароснижающего препарата в 80,4% случаев использовался метформин. Дапаглифлозин получали 12,5% пациентов (12 человек), из них 10 пациентам препарат был назначен впервые в стационаре. Не был использован эмпаглифлозин, который имеет высокую доказательную базу в лечении больных с сахарным диабетом и профилактирует развитие сердечно-сосудистых осложнений [3, 4].
Ингибиторы ДПП-4 (вилдаглиптин, ситаглиптин) были назначены в 10,4% (у 10 человек), никто из пациентов не применял данные препараты до госпитализации. Производные сульфонилмочевины (гликлазид, глимепирид, глибенкламид, гликвидон) были назначены как продолжение амбулаторного лечения в 18,7% (у 18 человек). Таким образом, видно, что по-прежнему в амбулаторной практике достаточно широко используются производные сульфонилмочевины, которые имеют значительное количество побочных эффектов, в том числе увеличение массы тела, диспепсию, способствуют ускорению перевода больного на инсулинотерапию. Половина пациентов была переведена во время госпитализации на дапаглифлозин и вилдаглиптин.
В то же время во время госпитализации не было выявлено случаев назначения таких высокоэффективных лекарственных препаратов, не вызывающих большого количества побочных эффектов, как агонисты глюкагоноподобного пептида-1.
В динамике через 3 месяца после госпитализации у пациентов исследовался уровень гликированного гемоглобина. Выявлена тенденция к снижению этого показателя в среднем на 0,1–0,2% через 3–6 месяцев после госпитализации.
Таким образом, госпитализация в терапевтическое отделение и подбор оптимальных схем сахароснижающей терапии привели к снижению показателей гипергликемии, как следствие ожидается улучшение качества жизни и прогноза у пациентов.
Всего из 96 пациентов 6 получали единственный сахароснижающий препарат – инсулин аспарт (при помощи помпы), все остальные получали два и более препарата. 41 пациент получал два сахароснижающих препарата, 30 – три препарата, 19 – четыре препарата.
Что касается антиоксидантной терапии, то 33,3% (32 человека) пациентов получали препараты тиоктовой кислоты, 75% (72 человека) – лечебные витамины группы В. Средства антиоксидантной терапии позволяют подавить перекисное окисление липидов, подавляют свободнорадикальные реакции, восстанавливают целостность нервного волокна, улучшают нервно-мышечное проведение [1, 10, 11].
42% пациентов вынуждены были получать антибиотикотерапию в связи с развитием трофических язв, связанных с синдромом диабетической стопы. Для лечения чаще всего использовались антибиотики цефалоспоринового ряда, в 25% – цефтриаксон, в 6% – цефепим, в 11% – фторхинолоны, чаще всего третьего поколения.
Для лечения коморбидной сердечно-сосудистой патологии использовалась большая линейка препаратов. Чаще всего назначались бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол) – в 62,5% случаев. Сартаны (лозартан, валсартан, кандесартан, эпросартан) были назначены в 43% случаев, антагонисты кальциевых каналов дигидропиридиновой группы – в 41,2%, ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл, зофеноприл) – в 33,3%, агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин) – в 12,5% случаев, диуретики – в 28% случаев, антиагреганты – в 14% случаев, антикоагулянты – в 12,5% случаев. Несмотря на то что клинически выраженный атеросклероз был выявлен у 75% пациентов, гиполипидемическая терапия была назначена только 45,5% пациентов (в 37,5% случаев назначались статины – аторвастатин, симвастатин, реже – розувастатин, в 8% – фибраты).
С целью лечения патологии желудочно-кишечного тракта назначались блокаторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол), гепатопротекторы (в основном адеметионин), ферментные препараты.
Количество одновременно назначенных препаратов представлено в таблице 3.
Из таблицы видно, что наибольшую часть составляют пациенты с чрезмерной полипрагмазией, когда имеет место назначение 10 и более препаратов.
Таблица 3
Распределение больных по количеству принимаемых одновременно лекарственных препаратов
|
Менее 5 препаратов |
5–9 препаратов |
10 препаратов и более |
|
7% (6 человек) |
34% (33 человека) |
59% (57 человек) |
Отчасти это можно объяснить тяжестью исходного состояния пациентов, отчасти – нерациональным подбором лекарственных препаратов, в первую очередь на амбулаторном этапе. Назначение препаратов сульфонилмочевины не позволяет достичь стойкой компенсации сахарного диабета, что приводит к развитию осложнений, требующих дополнительной лекарственной терапии. Переход пациентов на новые современные схемы терапии, в том числе на новые средства доставки (использование инсулиновых помп), способствует достижению компенсации заболевания и уменьшению использования препаратов.
Выводы. В результате проведенного исследования выявлено, что в стационар госпитализируются пациенты с осложненным течением сахарного диабета, вторично инсулинопотребным.
Пациенты являются мультиморбидными.
Наличие осложнений и сопутствующих заболеваний требует назначения большого количества препаратов, что способствует полипрагмазии.
Внедрение новых средств доставки лекарственных препаратов позволяет эффективнее контролировать процесс терапии, улучшать качество жизни и прогноз пациентов.