Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Туберкулез является одной из основных социально значимых и социально зависимых инфекционных болезней во всем мире. Туберкулез остается глобальной проблемой здравоохранения не только стран Азии и Африки, несущих основное бремя туберкулеза, но и государств Европы [1]. В настоящее время в России отмечаются улучшение и стабилизация эпидемиологических показателей по туберкулезу, но развитие эпидемии ВИЧ-инфекции и рост туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя требуют совершенствования методов диагностики и лечения и при их несовершенстве могут привести к росту заболеваемости и смертности. Возрастная структура заболеваемости туберкулезом среди взрослого населения в России и по регионам показывает преобладание лиц молодого работоспособного возраста. В структуре выявляемого туберкулеза до настоящего времени лидирует туберкулез легких как наиболее эпидемически опасная локализация, на долю которой приходится до 90,4% случаев [1, 2].

Клиническая классификация туберкулеза, применяемая в Российской Федерации, включает несколько основных принципов – это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), фазы течения и наличие бактериовыделения. Выделяют туберкулез с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ(+)) и без выделений микобактерий туберкулеза (МБТ(–)) [3].

К бактериовыделителям МБТ(+) относятся больные, у которых МБТ найдены в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях или патологическом отделяемом одним из стандартных лабораторных методов исследования при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности процесса. Безусловно, бактериовыделители представляют наибольшую опасность для общества.

Однако проблема туберкулеза легких без бактериовыделения остается не менее актуальной в настоящее время. Доля впервые выявленных больных туберкулезом легких без деструкции легочной ткани и бактериовыделения составила 47,5% и 47,7% соответственно. По данным Всемирной организации здравоохранения в 2013 г. в мире было зарегистрировано 5 719 753 новых случая и рецидивов туберкулеза, и только в 47,4% случаев среди впервые выявленных больных туберкулез легких был подтвержден бактериологическими методами. В Российской Федерации в 2013 г. туберкулез впервые был диагностирован у 90 427 больных, доля бактериовыделителей среди всех впервые выявленных больных составила 42,3%. В 2014 г. было 22 734 впервые выявленных случая туберкулеза легких с бактериовыделением, что составило 34,0% от всех случаев [4, 5].

В диагностике туберкулеза легких без бактериовыделения может помочь наличие факторов, способствующих развитию туберкулеза: контакт с больным туберкулезом, наличие медико-биологических (ВИЧ, сахарный диабет, алкоголизм, наркомания и другие заболевания, сопровождающиеся снижением иммунитета) и социальных (пребывание в местах лишения свободы, миграция, низкий уровень жизни и т.д.) факторов, изменение туберкулиновой чувствительности, рентгенологические признаки перенесенного туберкулеза. Важную роль в оценке активности туберкулезного процесса при ограниченных и «малых» формах туберкулеза играет ретроспективная оценка флюорограмм и рентгенограмм. Диагностика активности туберкулеза легких при отсутствии кислотоустойчивых микобактерий должна строиться на основании данных целого комплекса обследований [5].

Цель исследования

Провести исследование и сравнительный анализ структуры пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких с бактериовыделением и без бактериовыделения за 3 года (с 2014 по 2016 гг. включительно).

Материалы и методы исследования

Материалом исследования послужили статистические данные методического кабинета КУЗ ВО ВОКПТД им. Н.С. Похвисневой г. Воронежа, а именно 30 и формы 089у (экстренного извещения на инфекционное заболевание), утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Результаты исследования и их обcуждение

Проведен детальный анализ структуры пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких с 2014 по 2016 гг. включительно по следующим категориям: гендерный признак, социальный статус на момент заболевания, место проживания, метод выявления заболевания, сроки предыдущего флюорографического исследования, наличие вредных привычек, туберкулезного контакта, полости распада в легком. Дан сравнительный анализ больных туберкулезом легких с бактериовыделением и без бактериовыделения в каждой категории, а также определено наличие бактериовыделения в различных клинических формах туберкулеза легких с 2014 по 2016 гг.

В 2014 г. в Воронежской области выявлено 526 новых случаев туберкулеза легких, при этом бактериовыделение не подтверждено у 217 пациентов (41,25%). Анализ клинических форм показал следующую картину: у пациентов с очаговым туберкулезом легких отсутствие бактериовыделения зафиксировано в 100% случаев, диссеминированным туберкулезом легких – в 61,29%, инфильтративным туберкулезом легких – в 36,59%, с туберкулемой легкого – в 88,89%. Бактериовыделение наблюдалось в 100% случаев при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и казеозной пневмонии. В 2015 г. в Воронежской области диагностировано 518 новых случаев туберкулеза легких. Туберкулез без бактериовыделения выявлен у 222 пациентов (42,86%). У больных очаговым туберкулезом легких бактеровыделение отсутствовало в 97,3% случаев, диссеминированным туберкулезом легких – в 67,74%, инфильтративным туберкулезом легких – в 36,3%, туберкулемой легкого – в 100%. Бактериовыделение подтверждено в мокроте в 100% случаев при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и казеозной пневмонии. В 2016 г. наблюдалась аналогичная статистическая картина. Выявлен 491 новый случай туберкулеза легких, при этом бактериовыделение не подтверждено у 214 пациентов (43,58%). У больных очаговым туберкулезом легких отсутствие бактериовыделения зафиксировано в 100% случаев, диссеминированным туберкулезом легких – в 61,54%, инфильтративным туберкулезом легких – в 39,95%, с туберкулемой легкого – в 90,91%. Бактериовыделение наблюдалось в 100% случаев при кавернозном, фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и казеозной пневмонии.

С каждым годом соотношение случаев туберкулеза легких с бактериовыделением и без бактериовыделения оставалось относительно постоянным (процент отсутствия бактериовыделения в 2014 г. – 41,25%, в 2015 г. – 42,86%, в 2016 г. – 43,58%). В структуре заболеваемости туберкулезом преобладали мужчины. Отмечено, что у неработающего контингента достоверно чаще выявлялся туберкулез с бактериовыделением (119 случаев заболевания с МБТ(–) и 222 с МБТ(+) в 2014 г., χ² = 16,17, р<0,05; 144 – с МБТ(–) и 199 – с МБТ(+) в 2015 г., χ² = 13,37, р<0,05; 111 – с МБТ(–) и 189 – с МБТ(+) в 2016 г., χ² = 13,6, р<0,05). Данная закономерность, по-видимому, обусловлена большей социальной дезадаптацией и меньшим уровнем благосостояния неработающего населения, чем работающего. У работающего контингента картина диаметрально противоположная, а именно туберкулез легких без бактериовыделения диагностировался достоверно чаще (в 2014 г. выявлено 59 новых случаев ТЛ с МБТ(–) против 45 случаев с МБТ(+), χ² = 12,81, р<0,05; в 2015 г. 71 случай с МБТ(–) и 60 с МБТ(+), χ² = 9,2, р<0,05; в 2016 г. 68 с МБТ(–) и 53 с МБТ(+), χ² = 10,39, р<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Гендерные аспекты и социальный статус больных туберкулезом легких без бактериовыделения в 2014–2016 гг.

Данные статистические расчеты подтверждают, что в развитии эпидемиологически значимого туберкулеза ведущую роль играет социальный фактор. Что касается студентов различных высших учебных заведений, пенсионеров и инвалидов, достоверных различий в диагностике туберкулеза легких с наличием МБТ или отсутствием бактериовыделения не выявлено.

У пациентов с туберкулезом легких с бактериовыделением в отличие от больных без бактериовыделения чаще диагностировалось заболевание при обращении к врачу с жалобами респираторного характера: длительный кашель с мокротой, повышение температуры тела, одышка (84 новых случая туберкулеза с МБТ(+) и 28 с МБТ(–) в 2014 г., χ² = 15,51, р<0,05; 74 с МБТ(+) и 20 с МБТ(–) в 2015 г., χ² = 21,84, р<0,05; 64 с МБТ(+) и 17 с МБТ(–) в 2016 г., χ² = 21,14, р<0,05). Данная закономерность говорит о большей неорганизованности неработающего населения, в связи с чем регулярные флюорографические осмотры у них затруднительны. В свою очередь это приводит к запоздалой диагностике туберкулеза легких, когда заболевание из субклинической формы перешло уже в клинически и эпидемиологически значимую форму, что характеризуется наличием респираторных жалоб, синдрома интоксикации и бактериовыделения.

Статистически значимых различий в регулярности прохождения флюорографического исследования не выявлено. В обеих группах больных давность флюорографического осмотра свыше 5 лет была приблизительно одинакова (13 пациентов с ТЛ с МБТ(–) и 25 с МБТ(+) в 2014 г., χ² = 0,84, р>0,05; 13 новых случаев ТЛ с МБТ(–) и 24 с МБТ(+) в 2015 г., χ² = 0,84, р>0,05; 12 с МБТ(–) и 20 с МБТ(+) в 2016 г., χ² = 0,51, р>0,05).

Неоспоримый факт, что бактериовыделению сопутствует деструктивный процесс в легких, подтверждается и в данном исследовании. В 2014 г. выявлено 43 новых случая туберкулеза легких без бактериовыделения и с полостью распада в легком против 265 случаев с МБТ(+) (χ² = 228,43, р<0,05), в 2015 г. соответственно 40 случаев с МБТ(–) и 216 с МБТ(+) (χ² = 153,27, р<0,05), в 2016 г. – 34 больных с МБТ(–) и 194 с МБТ(+) (χ² = 142,37, р<0,05).

Также обнаружена прямая корреляционная зависимость между злоупотреблением алкоголем или употреблением наркотических веществ и бактериовыделением. У пациентов, страдающих алкогольной либо наркотической зависимостью, чаще диагностировался туберкулез легких с МБТ(+). Из статистического обзора видно, что в 2014 г. зафиксировано 54 новых случая туберкулеза с МБТ(–) у больных с наличием вредных привычек в виде употребления алкоголя или наркотиков против 123 случаев туберкулеза с МБТ(+) (χ² = 12,71, р<0,05), в 2015 г. 64 с МБТ(–) и 136 с МБТ(+) соответственно (χ² = 15,68, р<0,05), в 2016 г. таких больных было 43 с МБТ(–) и 121 с МБТ(+) (χ² = 30,20, р<0,05). Такая закономерность объяснима тем, что прежде всего туберкулез – это социальное заболевание, которое в среде социально дезадаптированного населения приобретает более тяжелые клинические формы и становится эпидемиологически значимым (наличие деструктивного процесса и бактериовыделения).

Нельзя не отметить особенность туберкулезного процесса, которая присуща сельскому населению. В селе значительно чаще диагностируются формы туберкулеза с бактериовыделением (в 2014 г. 142 случая с МБТ(+) и 48 с МБТ(–), χ² = 31,39, р<0,05; в 2015 г. 118 с МБТ(+) и 56 с МБТ(–) соответственно, χ² = 12,19, р<0,05; в 2016 г. 105 с МБТ(+) и 49 с МБТ(–), χ² = 12,63, р<0,05). По-видимому, это объясняется более тяжелыми условиями жизни сельского населения: высоким уровнем безработицы, низким материальным достатком, отсутствием хорошо развитой инфраструктуры, продолжающимися процессами урбанизации (табл. 2).

Таблица 2

Особенности выявления больных туберкулезом легких без бактериовыделения

Выводы

1. В последние годы туберкулез легких почти у половины всех впервые выявленных больных выявляется без бактериовыделения, соотношение пациентов с туберкулезом легких с бактериовыделением и без бактериовыделения остается приблизительно на одном уровне.
2. Туберкулез легких у больных с бактериовыделением в отличие от пациентов с отсутствием МБТ в мокроте характеризуется наличием социальных факторов риска развития заболевания (это отсутствие работы, неорганизованное население, злоупотребление алкоголем и наркотическими препаратами), чаще выявляется при обращении пациента с жалобами респираторного характера, наблюдаются деструктивные процессы в легких.
3. Эпидемиологически наиболее благоприятные формы туберкулеза легких – это очаговый туберкулез, туберкулема, наиболее опасные – казеозная пневмония, кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез, чаще всего сопровождающиеся массивным бактериовыделением.