Согласно современным научным представлениям, хроническая инсомния - форма нарушений сна, характеризующаяся жалобами на расстройство ночного сна (трудности инициации, поддержания или пробуждение раньше желаемого времени) и связанные с этим нарушения в период дневного бодрствования, возникающие даже когда времени и условий для сна достаточно [1; 2]. В таком понимании распространенность инсомнии в общей популяции оценивается в 9-15% [1-3]. Кроме высокой распространенности, клиническое значение инсомнии также определяется негативным влиянием, которое она оказывает на физическое здоровье людей, социальную сферу и показатели экономической деятельности [4-6]. Снижение производительности труда у больных инсомнией связано не столько с феноменом отсутствия на рабочем месте (абсентеизмом), сколько со снижением производительности труда из-за продолжения работы во время болезни (феномен презентеизма). Показано, что ежегодные расходы на медицинскую помощь у людей с инсомнией на 26% превышают таковые у людей без нее [5-7]. Поскольку нарушения при хронической инсомнии в период дневного бодрствования довольно неспецифичны, они часто выражаются в виде клинических симптомов тревожных и депрессивных, а также психовегетативных расстройств [8; 9].
В современной научной литературе встречаются публикации о положительном влиянии транскраниальной магнитотерапии на динамику вегетативных показателей у пациентов с различными соматическими заболеваниями [10]. При этом на сегодняшний день практически нет данных о воздействии транскраниальной магнитотерапии на вегетативные показатели у пациентов с хронической инсомнией. Из современных физических факторов магнитное поле является наиболее обоснованным для применения на структуры мозга [11; 12]. С одной стороны, оно может оказывать воздействие на регулирующие структуры головного мозга, так как обладает максимальной проникающей способностью, с другой – это физиологическое воздействие, поскольку магнитное поле – естественный природный фактор, воздействующий на человека в течение всей жизни с момента его зачатия. Особый интерес вызывает применение транскраниальной магнитотерапии как локального воздействия с системными эффектами. В ряде научных исследований установлено, что динамический (бегущий) характер магнитного поля при транскраниальном воздействии обладает биосинхронизирующим, анксиолитическим, седативным, антидепрессивным и вегетостабилизирующим действием [10-12]. Положительные терапевтические эффекты транскраниальной магнитотерапии действуют на основные патогенетические звенья при тревожно-депрессивных и психовегетативных расстройствах, которые, в свою очередь, являются одними из ключевых моментов поддержания и прогрессирования хронической инсомнии [4; 7; 13].
Цель исследования: оценить динамику психовегетативного статуса у больных с хронической инсомнией на фоне комплексного санаторно-курортного лечения с применением транскраниальной магнитотерапии.
Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие 122 больных с верифицированным диагнозом хроническая инсомния, средний возраст 54±2,4 года, из них женщины составили 69,0%, мужчины 31,0%. Критерии включения пациентов в исследование: добровольное информированное согласие пациентов; наличие установленного диагноза хроническая инсомния; возраст 30-70 лет. Критерии исключения: наличие противопоказаний для проведения транскраниальной магнитотерапии [9]. Методом случайного выбора больные были разделены на 2 рандомизированные группы: 62 в основной группе (получавших комплексное санаторно-курортное лечение: слаборадоновые азотно-кремнистые ванны, лечебный массаж шейно-воротниковой области, групповую психотерапию, терренкур, когнитивно-поведенческую терапию и транскраниальную магнитотерапию) и 60 в группе сравнения (идентичный комплекс воздействия без транскраниальной магнитотерапии). В качестве специального воздействия применялся аппарат для магнитотерапии бегущим магнитным полем «АМО-АТОС» с приставкой «ОГОЛОВЬЕ». Данный метод внесен в реестр медицинской техники и разрешен Министерством здравоохранения России к применению в медицинской практике (Р.У. № ФСР 2011/12325 от 18.11.2011 г., ООО «ТРИМА», г. Саратов). Для оценки вегетативного тонуса проводилась кардиоритмография на аппаратно-программном комплексе «Валента» производства ООО «Компания Нео», г. Санкт-Петербург, Россия. Оценивались следующие показатели: мода (Мо) - диапазон наиболее часто встречающихся значений R-R интервала, указывающий на преобладающий уровень функционирования синусового узла; амплитуда моды (АМо) – число значений кардиоинтервалов, в диапазоне Мо, выраженное в процентах, к общему числу циклов R-R, характеризующее влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы и степень централизации управления сердечным ритмом; вариационный размах (ВР) – разница между минимальным и максимальным значениями длительности R-R интервалов, характеризующая уровень активности парасимпатической нервной системы; индекс напряжения (ИН), характеризующий степень централизации управления сердечным ритмом. Чем больше величина ИН, тем выше активность симпатического отдела и степень централизации управления сердечным ритмом, соответственно меньше активность парасимпатического отдела и автономного контура. Вегетативный показатель ритма (ВПР) - характеризует вегетативный баланс регуляции работы сердечно-сосудистой системы с точки зрения оценки активности автономного контура регуляции сердечного ритма. Чем выше активность автономного контура, тем сильнее влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и тем меньше значение ВПР. Совместно с исследованием вегетативных показателей проведена оценка психоэмоционального статуса с помощью специализированного опросника - госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS.
Все исследования больным проводились до и после окончания комплексного санаторно-курортного лечения с последующей статистической обработкой полученных результатов. Значения непрерывных величин представлены в виде, где выборочное среднее - М и стандартная ошибка среднего - m. Для сравнения средних, в случаях нормального распределения, использовался t-критерий Стьюдента. Парный t-критерий Стьюдента применялся для сравнения связанных выборок. Непараметрические рассчитывались по критерию Манна-Уитни, Вилкоксона. Критический уровень статистической значимости при оценке нулевой гипотезы считали равным 0,05. Статистическая обработка данных осуществлялась компьютерными программами Excel 2007, Statistica 10.0.
Результаты исследования и их обсуждение. Перед приемом лечебных комплексов у всех больных с хронической инсомнией проанализированы исходные параметры вегетативного статуса. Анализ данных выявил снижение адаптационно-приспособительных реакций и напряженность компенсаторных механизмов, поскольку симпатическая направленность регуляции сердечного ритма выявлена у 70 (57,4%) пациентов, при этом у половины из них (50%) определялась гиперсимпатикотония (ИН>120 у.е.). Парасимпатическая направленность регуляции сердечного ритма определялась у 26 (21,3%) пациентов. Нормотонический баланс отделов вегетативной нервной системы выявлен у 26 (21,3%). До лечения статистически значимых различий по показателям вегетативного тонуса между сравниваемыми группами не определялось.
Исследование исходных данных вариабельности сердечного ритма позволяет говорить о том, что проявлениям хронической инсомнии сопутствует вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатического тонуса, что, в свою очередь, подтверждает положение о гиперактивации, как основного патогенетического механизма хронической инсомнии [4; 13; 14].
У пациентов с хронической инсомнией до начала лечения имелись нарушения психоэмоционального статуса с повышенными уровнями субклинической и клинически выраженной тревоги и депрессии. У большинства обследованных нами больных преобладали симптомы тревожности, они отмечались в 82,5% случаев, а у 34,9% пациентов выявлены симптомы депрессии. На фоне лечения отмечена положительная динамика клинических симптомов в обеих группах пациентов. Сравнение субъективных жалоб до и после лечения при оценке тревожности и депрессии внутри обеих групп выявило достоверную положительную динамику. Вместе с тем она была статистически более значимой в основной группе пациентов, которым вместе с комплексным санаторно-курортным лечением проводилась транскраниальная магнитотерапия. Анализ изменения балльной оценки тревоги и депрессии по шкале HADS внутри обеих групп показал статистически значимую положительную динамику, причем в основной группе пациентов, получавших комплексное санаторно-курортное лечение с включением транскраниальной магнитотерапии, результаты лечения были достоверно лучше, чем в группе сравнения (таблица 1).
Таблица 1
Динамика показателей тревоги и депрессии по шкале HADS до и после лечения
|
Показатели |
Группа сравнения (n=60) |
Основная группа (n=62) |
|
Тревога HADS |
13,3±0,2 11,7±0,2* |
12,4±0,6 8,1±0,7*^ |
|
Депрессия HADS |
12,3±0,3 10,9±0,4* |
11,3±0,7 7,9±0,7*^ |
Примечание: в числителе значения до лечения, в знаменателе - после лечения;
* – статистически достоверные различия в группах до и после лечения - р<0,05;
^ – статистически достоверные различия между группами до и после лечения - р<0,05.
Изучение результатов оценки вегетативного тонуса у пациентов обеих групп после применения лечебных комплексов показало положительную динамику в изменении текущего функционального состояния вегетативной нервной системы. В группе больных, получавших совместно с комплексным лечением транскраниальную магнитотерапию, отмечено статистически значимое снижение ИН в подгруппе с исходной симпатикотонией в 2,2 раза (р<0,05), а в подгруппе больных с преобладанием активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы ИН увеличился в 1,5 раза (р<0,05). Важно отметить, что после проведенного комплексного лечения гиперсимпатикотония (ИН>120 у.е.) не определялась ни в основной группе, ни в группе сравнения.
Показатель амплитуды моды в основной группе у пациентов с исходной симпатикотонией снизился в 1,2 раза (р<0,05), в подгруппе пациентов с исходной ваготонией статистически значимой динамики не выявлено, что отражалось снижением степени влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы на регуляцию сердечного ритма.
Вариационный размах в основной группе увеличился у больных с исходной симпатикотонией в 1,5 раза (р<0,05), у больных с исходной ваготонией снизился в 1,2 раза (р<0,05), что свидетельствовало о повышении степени влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на регуляцию сердечного ритма.
Изменения значений вегетативного показателя ритма в основной группе у пациентов с исходной симпатикотонией свидетельствуют об уменьшении смещения вегетативного баланса в сторону преобладания симпатической регуляции сердечного ритма, о чем свидетельствует уменьшение данного показателя в 1,8 раза (р<0,05). У пациентов основной группы с исходным преобладанием парасимпатического влияния на регуляцию сердечного ритма произошло изменение вегетативного баланса со снижением парасимпатического влияния, о чем свидетельствовало увеличение вегетативного показателя ритма в 1,3 раза (р<0,05).
У пациентов с нормотоническим типом ВНС исходные показатели достоверно не изменились и в таблице не приводятся.
Показатели вегетативного тонуса в группе сравнения достоверно не изменились, кроме показателя – индекс напряжения, который у пациентов с исходным преобладанием симпатической вегетативной нервной системы уменьшился в 1,5 раза (р<0,05). Необходимо отметить, что динамика показателей ВР, ИН, ВПР была статистически менее значимой, чем в основной группе (таблица 2).
Таблица 2
Показатели вегетативного тонуса пациентов с хронической инсомнией, по данным кардиоинтервалографии до и после лечения
|
Группы больных |
Состояние вегетативного тонуса |
Мо с |
АМо % |
ВР с |
ИН у.е. |
ВПР |
|
Основная группа (n=62) |
Ваготония (n = 12) |
0,82±0,03 0,71±0,02* |
23,1±1,1 25,6±1,6 |
0,72±0,04 0,60±0,02* |
19,5±2,4 30,1±2,0* |
32,3±1,7 42,7±2,3* |
|
Симпати-котония (n = 36) |
0,60±0,02 0,69±0,02* |
53,1±2,3 45,3±1,2* |
0,22±0,01 0,34±0,02* |
201,1±18,8 92,4±8,2* |
241,4±16,8 133,2±10,6* |
|
|
Группа сравнения (n=60) |
Ваготония (n = 14) |
0,81±0,03 0,78±0,03 |
23,2±2,4 24,1±3,3 |
0,73±0,05 0,70±0,04 |
19,7±2,1 22,1±2,3 |
31,9±1,9 34,4±2,3 |
|
Симпати-котония (n = 34) |
0,63±0,02 0,64±0,03 |
50,5±1,6 48,9±2,4 |
0,23±0,01 0,24±0,02^ |
174,7±14,1 119,3±8,3*^ |
219,6±19,9 203,8±15,7^ |
Примечание: в числителе значения до лечения, в знаменателе после лечения;
* – статистически достоверные различия в группах до и после лечения - р<0,05;
^ – статистически достоверные различия между группами до и после лечения - р<0,05.
В результате лечения в основной группе общее число пациентов с нормальным состоянием тонуса ВНС увеличилось с 22,6% до 40% (р<0,05). Данное увеличение количества пациентов с нормотонией в основной группе явилось результатом снижения количества пациентов в подгруппе пациентов с симпатикотонией на 15,7% (р<0,05) и в подгруппе пациентов с ваготонией на 1,7% (р>0,05). В группе сравнения статистически достоверных изменений количества пациентов с нормотонией, симпатикотонией и ваготонией не определялось (рисунок).
Основная группа
Группа сравнения
Состояние вегетативной нервной системы у пациентов с хронической инсомнией в зависимости от применения транскраниальной магнитотерапии
Заключение. Исследования исходных показателей вегетативного статуса по данным кардиоинтервалографии и результатов анкетирования по шкале HADS свидетельствуют о том, что проявлениям хронической инсомнии сопутствует вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатической активности, а также психоэмоциональные нарушения с повышенным уровнем тревоги и депрессии. В результате применения комплексного санаторно-курортного лечения с включением транскраниальной магнитотерапии у больных с хронической инсомнией отмечается нормализация вегетативного статуса, преимущественно за счет снижения симпатикотонии. При исследовании вегетативного тонуса отмечено статистически достоверное уменьшение количества пациентов с симпатикотонией и ваготонией и, соответственно, увеличение пациентов с нормотоническим вегетативным обеспечением. При анализе данных по шкале HADS в результате лечения статистически значимо снизились показатели тревоги и депрессии. Таким образом, включение транскраниальной магнитотерапии в комплексное санаторно-курортное лечение позволяет повысить эффективность коррекции вегетативных и психоэмоциональных нарушений у пациентов с хронической инсомнией.