Как известно, при любых патологических состояниях, сопровождающихся синдромом интоксикации, в организме человека происходит накопление токсических субстратов эндогенной и экзогенной природы [1]. В значительной мере это относится и к сочетанному поражению печени и кожи при хроническом вирусном гепатите С (ХГС), протекающем на фоне псориаза, который встречается довольно часто во врачебной практике [2, 3]. Адекватная оценка состояния больного, выраженности и стадии эндогенной интоксикации позволяет сделать правильный выбор в тактике ведения и терапии таких пациентов. Кроме того, учитывая, что псориаз является хроническим заболеванием кожи, протекающим со сменой рецидивов и ремиссий, становится необходимым выявление показателей, которые могут быть прогностическими для развития ранних рецидивов заболевания [4].
Для оценки стадий эндогенной интоксикации было предложено рассчитывать коэффициенты интоксикации. При этом использовались общеизвестные формулы, предложенные для более объективной оценки стадий интоксикационного синдрома [5, 6]. Таким образом, не только появляется возможность оценки накопления в организме токсических веществ, но и определяется эффективность их выведения органами детоксикации.
Целями работы явились определение стадий эндогенной интоксикации у больных хроническим вирусным гепатитом С на фоне рецидива псориаза и вычисление интегрального индекса интоксикации (ИИ) как прогностического показателя раннего рецидива псориаза.
Материалы и методы исследования. Для достижения поставленных целей были обследованы 87 больных с вульгарной формой псориаза, лечившихся в ГБУЗ «Кожно-венерологический диспансер» МЗ КБР в 2017–2018 гг. У 42 из них наблюдался сопутствующий хронический вирусный гепатит С минимальной и умеренной биохимической активности. Рандомизация проводилась методом случайных чисел.
Критерии включения в исследование: больные с ХГС, протекающим на фоне распространенного вульгарного псориаза различной степени тяжести, в возрасте от 18 до 60 лет с клиническим прогрессированием псориаза, не получавшие противовирусную терапию, с минимальной степенью биохимической активности хронического гепатита, без продвинутого фиброза, имеющие приверженность к лечению и наблюдению.
Критерии исключения из исследования: возраст больных до 18 или старше 60 лет, пациенты с тяжелой соматической патологией в стадии декомпенсации и психическими заболеваниями, беременные или кормящие женщины, больные, получающие противовирусную терапию по поводу вирусного гепатита, больные с продвинутым фиброзом F3-4, пациенты с отсутствием приверженности к лечению и наблюдению.
Определение уровня ВН и СММ и ОП, коэффициентов интоксикации, стадий интоксикации проводили по методу М.Я. Малаховой [7].
Больных обследовали в различных стадиях рецидива псориаза (прогрессирующей, стационарной и регрессирующей). Все пациенты подписали информированное согласие на участие в эксперименте. Контрольную группу здоровых составили 20 доноров, сопоставимых с обследуемыми по полу и возрасту.
У части больных проводили расчет отношения шансов. Статистический анализ проводился при помощи программ ExellMSOffice и «Statistica 6.0».
Результаты исследования и их обсуждение. Было выявлено, что концентрация ВН и СММ была повышена по отношению к здоровым в стадии прогрессирования рецидива псориаза (при поступлении в стационар) в среднем у большинства обследованных больных в плазме крови, эритроцитах и моче. Выявленные изменения были более выражены в группе больных с псориазом и хроническим вирусным гепатитом С (16,2±0,2; р<0,001; р2<0,001 против 13,8±0,2; р<0,001; р<0,001; р2<0,001 – в плазме крови; 26,1±0,2; р<0,001; р2<0,001 против 24,0±0,21; р<0,001 – в эритроцитах; 63,1±0,35; Р<0,001; р2<0,001 против 52,3±0,4; р<0,001 – в моче, где р – достоверность различий полученных показателей по отношению к здоровым). В стационарной стадии изучаемые показатели достоверно снижались относительно предыдущих периодов в среднем у всех больных во всех исследованных средах организма. Перед выпиской из стационара наблюдалась нормализация уровня ВН и СММ у больных с псориазом в эритроцитах, но показатели в плазме крови и моче оставались выше нормы.
В группе больных с псориазом на фоне хронического гепатита С в третьем периоде рецидива также наблюдалось дальнейшее снижение изученного показателя, однако он оставался выше нормы во всех исследованных жидкостях организма (12,3±0,16; р<0,001 в плазме крови; 20,1±0,32, р<0,01 в эритроцитах и 42,1±0,25, р<0,001 в моче). Кроме того, у этой группы больных уровень ВН и СММ во всех средах был в среднем достоверно выше показателей в соответствующих средах у больных без сопутствующего гепатита С (р2<0,001, р2 – достоверность различий по отношению к показателям у больных без ХГС).
При изучении содержания ОП у обследованных больных было выявлено следующее. Концентрация олигопептидов в стационарной стадии рецидива была максимально повышена у большинства обследованных больных во всех исследованных жидкостях организма. Достоверно более высокие цифры этого показателя наблюдались в биологических жидкостях больных с псориазом на фоне хронического вирусного гепатита С (0,73±0,027; р<0,001; р2<0,001; против 0,61±0,015; р<0,001 – в плазме крови; 0,78 ±0,021; р<0,001; р2<0,05 против 0,71 ±0,021; р<0,001 – в эритроцитах; 7,4±0,13; р<0,001; р2<0,001 против 6,5±0,12; р<0,001 – в моче).
В стационарной стадии уровень ОП снижался во всех средах организма, но не достигал показателя здоровых. В регрессирующей стадии рецидива псориаза перед выпиской из стационара наблюдалась нормализация уровня ОП у больных с псориазом без ХВГС в эритроцитах и моче (р>0,05), но показатель в плазме оставался выше нормы (0,42±0,0; р<0,001). В группе больных с псориазом на фоне хронического гепатита С уровень ОП во всех средах не возвращался к норме (0,48±0,033, р<0,001 в плазме крови; 0,76±0,029, р<0,001 в эритроцитах и 4,9±0,27, р<0,001 в моче).
Известно, что синдром эндогенной интоксикации проявляется сменой фаз, характеризующих его. Чередование фаз эндогенной интоксикации обусловлено накоплением токсических субстратов в организме и распределением веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в плазме и эритроцитах. Также большое значение имеет полнота выведения токсических веществ с мочой. Оценить фазы эндогенной интоксикации (фазу компенсации, накопления токсинов и декомпенсации) возможно при вычислении коэффициентов интоксикации (К1, К2 и К3), которые у обследованных больных вычислялись по методу М.Я. Малаховой. Исходя из вышеизложенного оценка фаз эндогенной интоксикации проводилась у обследованных больных в различных стадиях рецидива псориаза.
Оказалось, что у большинства больных с псориазом в стадии прогрессирования рецидива наблюдалось накопление токсических субстратов в плазме крови, эритроцитах и моче, что соответствовало второй фазе эндогенной интоксикации (табл. 1). Во второй (стационарной) стадии рецидива псориаза у обследованных пациентов имелись показатели первой фазы эндогенной интоксикации (фаза компенсации) (табл. 1).
В том случае, когда у больных имелось сочетанное поражение печени и кожи, то есть когда имелись одновременно псориаз и хронический гепатит С, мы наблюдали развитие третьей фазы эндогенной интоксикации (К1 – 0,71±0,006; К2 – 0,82±0,05; К3 – 4,1±0,06) в стадии прогрессирования. В этой фазе компенсаторные силы организма напряжены, и наблюдается декомпенсация многих функций организма. Органы детоксикации не справляются, и на фоне накопления токсических веществ не происходит их полноценная элиминация. Таким больным проводились дезинтоксикационные мероприятия, и во второй стадии рецидива псориаза (стационарной) параллельно с улучшением состояния больных этой группы происходило снижение изученных показателей с возвращением к нормальным значениям в регрессирующей стадии, перед выпиской из стационара.
Таблица 1
Коэффициенты интоксикации у обследованных больных (усл. ед.)
Выч-й коэфф. |
Группа обсл-х |
Период исслед. |
n |
X ±m |
P |
К1 |
Здоровые |
– |
20 |
0,49 ± 0,02 |
– |
Больные псориазом |
I |
87 |
0,47 ±0,006 |
>0,05 |
|
II |
87 |
0,64±0,008 |
<0,001 |
||
III |
87 |
0,51±0,007 |
>0,05 |
||
К2 |
Здоровые |
– |
20 |
1,3 ± 0,4 |
– |
Больные псориазом |
I |
87 |
1,4 ± 0,09 |
>0,05 |
|
II |
87 |
1,9 ± 0,08 |
<0,001 |
||
III |
87 |
1,1 ± 0,09 |
>0,05 |
||
К3 |
Здоровые |
– |
20 |
4,8 ± 0,5 |
–- |
Больные псориазом |
I |
87 |
4,7 ± 0,1 |
>0,05 |
|
II |
87 |
5,8 ± 0,12 |
<0,001 |
||
III |
87 |
5,1 ± 0,09 |
>0,05 |
Примечание: периоды исследования соответствуют: I – прогрессирующей стадии, II – стационарной и ΙIΙ – регрессирующей (при выписке из стационара); р – достоверность различий по отношению к здоровым
В ходе проведенных исследований, таким образом, было обнаружено, что у обследованных больных псориазом в первой стадии рецидива (прогрессирующей) на фоне выраженной клинической симптоматики (общего плохого самочувствия пациентов, ярко выраженных местных кожных проявлений) имелась вторая фаза эндогенной интоксикации. В результате проводимых лечебных мероприятий параллельно улучшению самочувствия больных, угасанию кожных проявлений заболевания наблюдалась фаза компенсации. При выделении из общего списка больных с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом С оказалось, что у этой группы больных мы нередко наблюдали фазу декомпенсации в первой стадии рецидива. Отметим, что у этих больных и клиника протекала тяжелее, чем у больных псориазом без сопутствующего гепатита.
Для более полной характеристики синдрома эндогенной интоксикации у обследованных больных мы вычисляли интегральный индекс интоксикации (ИИ) [7]. Это показатель, который рекомендуется использовать для одновременной оценки содержания токсических веществ белковой и небелковой природы в плазме крови и гликокаликсе эритроцитов.
Оказалось, что данный показатель имел максимальные значения в первой стадии рецидива псориаза (прогрессирующей), в стационарной стадии происходило его снижение, а в регрессирующей стадии рецидива псориаза он не отличался от показателя у здоровых людей (табл. 2).
Данный показатель вычислялся отдельно и в группе больных с сочетанием псориаза и хронического вирусного гепатита С. При повышенных значениях в прогрессирующей и стационарной стадиях и в регрессирующей стадии нормализации ИИ у этой группы больных в среднем не происходило
Однако у больных с тяжелым течением заболевания, у которых был неблагоприятный преморбидный фон в виде хронического вирусного гепатита С, ИИ в регрессирующей стадии был достоверно выше показателя у здоровых (18,9±0,17).
Таблица 2
Интегральный индекс интоксикации у обследованных больных (усл. ед.)
Группа обследованных |
Период исслед. |
N |
X ±m |
р |
Здоровые |
– |
20 |
15,2±0,21 |
– |
Больные псориазом и псориазом + ХГС |
I |
87 |
27,5±0,25 |
<0,001 |
II |
87 |
19,3±0,2 |
<0,001 |
|
III |
87 |
14,9±0,18 |
<0,05 |
Поскольку псориаз является хроническим заболеванием кожи, протекающим со сменой рецидивов и ремиссий, мы задались вопросом: а не может ли такой интегральный показатель синдрома интоксикации, как ИИ, являться прогностическим фактором раннего рецидивирования? Тем более что у большинства больных с псориазом в стадии регрессирования этот показатель возвращался к норме, в то время как у больных с сопутствующим ХГС в большинстве случаев такого возвращения не происходило. С целью оценки повышенного значения ИИ в регрессирующей стадии рецидива псориаза в качестве фактора риска для развития ранних рецидивов мы вычисляли «отношение шансов» – статистический показатель, используемый в эпидемиологических исследованиях.
С этой целью 48 больных с ХГС на фоне псориаза мы продолжали наблюдать после выписки из стационара в течение 6 месяцев. У этой группы больных был подсчитан ИИ в динамике рецидива заболевания и оценивалось наличие рецидивирования в течение 6 месяцев после выписки. Из этой группы больных у 23 больного ИИ не приходил к норме в стадии регрессирования, а у 25 больных ИИ в этом периоде не отличался от показателя у здоровых.
Для этого мы строили таблицу сопряженности, где по известным формулам [6] мы вычисляли отношение шансов (OR). При этом, если значение OR оказывается больше единицы, изучаемый показатель является неблагоприятным прогностическим фактором (в данном случае для развития ранних рецидивов заболевания).
Таблица 3
Расчет отношения шансов (OR)
Обследованные группы больных |
ИИ > N в периоде ранней реконвалесценции |
ИИ = N в периоде ранней реконвалесценции |
Всего (человек) |
Группа больных с развившимися рецидивами |
А=18 |
В=12 |
30 |
Группа больных без рецидивов |
С=7
|
D=11 |
18 |
Всего (человек) |
25 |
23 |
48 |
Примечание: N –нормальный показатель
Шанс воздействия ИИ>N в стадии регрессирования = 18/12=1,5
Шанс воздействия ИИ=N в стадии регрессирования = 7/11=0,64
OR=1,5/0,64=2,34, таким образом, OR больше единицы
В таблице сопряженности (табл. 3) показаны полученные нами данные. Оказалось, что повышение значения интегрального индекса интоксикации у больных с псориазом и псориазом в сочетании с хроническим вирусным гепатитом С может являться неблагоприятным фактором для развития рецидивов псориаза в сроки до 6 месяцев (ранние рецидивы).
Выводы
- У больных с ХГС на фоне псориаза в прогрессирующей стадии рецидива наблюдается накопление токсических веществ в биологических жидкостях организма, проявляющееся повышением ВН и СММ и ОП в плазме крови, эритроцитах и моче, достоверно более выраженное по сравнению с показателями у больных с псориазом без ХГС, что, по-видимому, обусловливает более тяжелое течение заболевания больных с сочетанием ХГС и псориаза.
- У большинства больных с сочетанием ХГС и псориаза в стадии прогрессирования рецидива псориаза наблюдалась третья стадия эндогенной интоксикации, а у больных псориазом без ХГС – вторая стадия. Наличие третьей стадии эндогенной интоксикации (стадии декомпенсации) требовало более интенсивной детоксикационной терапии.
- У больных с ХГС на фоне рецидива псориаза в регрессирующей стадии сохраняющийся повышенный уровень интегрального индекса интоксикации является неблагоприятным прогностическим показателем, характеризующим развитие ранних рецидивов псориаза.