Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Грибковые заболевания кожи и её придатков по-прежнему являются одной из актуальных междисциплинарных проблем во всех странах мира. Эти нарушения в состоянии здоровья людей, которые наблюдаются повсеместно, по данным Т.В. Соколовой и Т.А. Малярчук (2015), регистрируются почти у 20% населения Земли [1].

Г.Н. Тарасенко (2010) приводит сведения о том, что развитию микозов способствует ряд факторов, таких как пожилой возраст, повышенная влажность воздуха, потоотделение, травмирование кожи и слизистых оболочек, ношение закрытой обуви, в том числе на голые ноги, и др. [2]. Значительное влияние на распространенность и заболеваемость грибковой инфекцией оказывают профессиональные, социальные и климатические факторы.

Как показывают Т.В. Таха и Д.К. Нажмутдинова (2011), в странах с умеренным климатом распространённость разноцветного (отрубевидного) лишая составляет около 2%, и эта патология чаще возникает в середине весны – начале лета. В условиях тропического климата его частота доходит до 40%. Разноцветный лишай распространён в основном у людей в возрасте от 14 до 40 лет, при этом мужчины болеют чаще (в 1,5–2 раза) женщин [3].

Согласно статистическим сведениям, приведённым в своей работе Н.Н. Потекаевым (2009), среди населения Российской Федерации ежегодно регистрируются до 200 тысяч случаев микозов стоп, в том числе около 100 тысяч лиц с онихомикозом, главным образом онихомикозом стоп. При этом основным источником диссеминации грибков на ногти является именно микоз стоп. По его информации, онихомикоз стоп рассматривается как профессиональное заболевание военнослужащих, спортсменов, рабочих и служащих горно-перерабатывающей и транспортной промышленности [4].

А.Ю. Сергеев и соавт. (2002) представляют материалы о том, что пациенты с микозом стоп лишь изредка предъявляют жалобы на боли, а косметические изъяны их обычно не беспокоят. Это служит основной причиной редкой обращаемости больных с микозами стоп (особенно мужчин) за медицинской помощью [5]. Вместе с тем несвоевременное лечение этой болезни может способствовать распространению грибковой инфекции на ногти ног и кистей рук, что значительно (в ряде случаев на много месяцев) увеличивает и сроки лечения, и его стоимость. Поэтому в современных условиях главной задачей противодействия распространению дерматофитии является проведение широкого комплекса медицинских и общественных мероприятий, направленных на как можно более раннее выявление среди населения микозов стоп, грамотное лечение заболевших ещё до развития онихомикоза [6].

Факторами, предрасполагающими и способствующими распространению онихомикоза стоп среди городского населения, являются скученность проживания, частое пользование общественными банями, саунами, бассейнами, педикюрными и массажными студиями. Согласно данным J. Scrivener (2011), около трети больных онихомикозом стоп инфицировались именно в этих местах [7]. Кроме того, по информации, приведённой Н.Н. Потекаевым (2009), более чем в 30% случаев имело место внутрисемейное инфицирование, преимущественно от старших родственников [4].

Важно также, что грибковые заболевания обычно способствуют значительному ухудшению показателей качества жизни в области не только физического, но и психологического благополучия [7; 8].

Н.Г. Кочергин и Л.М. Смирнова (2006) приводят сведения о том, что в наши дни для характеристики тяжести состояния дерматологических больных во всём мире врачи-дерматологи на практике используют множество различных шкал и индексов. Это позволяет им, с одной стороны, повысить точность клинических оценок, а с другой – проанализировать эффективность лечения [8].

В современной международной клинической практике широко также зарекомендовал себя метод оценки качества жизни, как высокоэффективный, достаточно чувствительный и одновременно экономичный показатель характеристики состояния здоровья пациентов с дерматомикозами. Важность определения качества жизни пациентов с микотическими поражениями состоит, прежде всего, в том, что эти больные зачастую отличаются низкой самооценкой, ощущают сложности в социуме, испытывают психологические затруднения. Учитывая то, что они являются в основном лицами трудоспособного возраста, это может негативно отражаться на производительности труда и карьере [8]. В этой связи пациенты с дерматомикозами нуждаются в релевантной современной терапии, которая должна способствовать их социальной и трудовой адаптации.

Высокая заболеваемость и распространенность микозов нередко связана не только с инвазией дерматофитов, но и с ассоциированной гетерогенной микрофлорой. Лечение этих больных часто сопровождается формированием резистентности к лекарственным препаратам, что делает особенно значимой проблему выбора антимикотиков системного и наружного действия. При этом, однако, следует учитывать причину заболевания, его характер и клиническую форму, площадь и степень поражения кожи, современную восприимчивость возбудителя к препарату, а также наличие сопутствующих заболеваний [1; 3; 5; 9].

Между тем при лечении больных с дерматомикозами местными противогрибковыми средствами нередко обнаруживается их неэффективность. Как сообщают Т.В. Соколова и Т.А. Малярчук (2014), это может быть связано не только с устойчивостью грибковой флоры к препарату, но и с повторным инфицированием внутри семьи, недостаточно частой обработкой пациентами своей обуви, а также несоблюдением должной продолжительности лекарственной терапии [9].

Появление в лечебной практике антигрибковых препаратов – азолов третьей генерации, в частности флуконазола и итраконазола, а также тербинафина из группы аллиламинов, ознаменовало собой начало нового этапа в борьбе с дерматомикозами. Ю.В. Сергеев и соавт. (2003) приводят данные о том, что применение новых препаратов, с одной стороны, повысило безопасность лечения и профилактики, а с другой – позволило значительно сократить сроки лечения [10].

Флуконазол - препарат из группы азолов, является производным бис-триазола, синтезированным в 1982 году, который нашёл широкое применение в медицинской практике с конца 80-х годов для лечения кандидозов и некоторых других микозов [10]. Этот препарат, обладающий системным действием, успешно применялся и применяется в клинике для перорального и внутривенного введения. Вместе с тем из-за особенностей химической структуры флуконазола, в частности слабой его растворимости в воде [11], эффективных лекарственных форм этого препарата для наружного применения при грибковых заболеваниях кожи долгое время не изготавливалось.

Компания «Ремедия Фарматек Лимитед» в 2011 году запатентовала противогрибковый гель для местного нанесения, включающий флуконазол [12]. Как показывают Т.А. Панкрушева и соавт. (2010), при нанесении этого препарата на поражённой грибком поверхности создаётся высокая концентрация флуконазола, что способствует достаточной эффективности терапии, при этом за счёт отсутствия системного влияния обеспечивается значительная безопасность лечения [11]. По данным А.А. Яремчук и соавт. (2010), проведённые сравнительные исследования препаратов разных форм при лечении микозов показывают перспективность гелевых форм лекарств, которые за счёт вспомогательных субстанций обеспечивают не только растворение труднорастворимых противогрибковых субстанций, но и диффузионную способность лекарственных средств [13].

На сегодняшний день Флюкорем – единственный флуконазол-гель на российском рынке (производства компании «Инкьюб Этикалс Прайвит Лимитед», Индия; наименование держателя (владельца) – ООО «Ремедия», Россия; эксклюзивные права в РФ принадлежат ООО «С ФАРМА», Россия) для лечения дерматомикозов в амбулаторных условиях [14].

Цель работы – клиническая оценка эффективности и переносимости лекарственного препарата Флюкорем (флуконазол в форме 0,5%-ного геля для наружного применения) при лечении дерматомикозов в амбулаторных условиях.

Материал и методы исследования. В разработку были включены 26 мужчин и 27 женщин, страдающих различными дерматомикозами, средний возраст которых составлял 41,0±2,3 года. Характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов с дерматомикозами

Примечание: n – общее число пациентов, м – мужчины, ж – женщины.

Лечение проводили препаратом Флюкорем (0,5%-ный гель в тубе для наружного применения), который назначался больным индивидуально с учётом особенностей заболевания, прежде всего характера, выраженности и локализации очагов поражения. Гель, немного втирая, дважды в сутки наносился на поражённые предварительно очищенные и сухие участки кожи больными самостоятельно.

Мониторинг эффективности лечения препаратом Флюкорем проводился до начала лечения, на 7-й, 14-й и в последний день лечения с помощью общепринятого дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС). С его помощью можно объективно оценивать состояние патологического кожного процесса по десяти симптомам в баллах (от 0 до 30), при этом чем выше сумма баллов, тем хуже состояние больного (максимум – 30 баллов).

Параллельно до и после окончания лечения оценивали состояние качества жизни больных. Для этого был использован дерматологический индекс качества жизни Dermatology Life Quality Index (DLQI), в частности его русскоязычная версия (ДИКЖ). Максимальное значение этого индекса равно 30, при этом чем выше значение индекса, тем хуже состояние качества жизни пациента [7; 8].

Оценку нежелательных побочных эффектов препарата Флюкорем оценивали по четырём градациям: переносимость отличная, хорошая, удовлетворительная и плохая. Переносимость считалась «отличной» при отсутствии нежелательных побочных эффектов. Хорошая переносимость выставлялась в том случае, если возникали легкие побочные эффекты, не требующие медицинской коррекции. Удовлетворительная переносимость должна проявляться умеренным по своей выраженности побочным эффектом, который вместе с тем требует медицинского вмешательства – применения дополнительного лекарственного препарата для его нивелирования. Плохая переносимость выставляется при выраженных побочных эффектах, требующих отмены препарата у пациента.

Результаты исследования и их обсуждение

Выполненные исследования по изучению и оценке результативности противогрибкового препарата Флюкорем в форме 0,5%-ного геля флуконазола для местного нанесения на поражённые участки кожи больных с дерматомикозами, в процессе лечения заболеваний с различной локализацией убедительно показали достаточно высокую его эффективность. Это подтверждается статистической достоверностью полученных результатов. Положительный эффект лечения отмечен у всего контингента больных, которым проводилась терапия препаратом Флюкорем (таблица 2).

Таблица 2

Динамика показателей ДИКЖ, ДИШС и продолжительность лечения больных разными дерматомикозами препаратом Флюкорем (M±m)

Примечание: чем меньше показатель, тем выше качество жизни;

* – достоверные различия с предыдущей оценкой (p<0,05);

** – достоверные различия с предыдущей оценкой (p<0,001).

Продолжительность лечения больных разными дерматомикозами в среднем составила 19,0±1,1 дня, на протяжении которых уровень ДИШС в целом по 30-балльной шкале уменьшился с 7,2±0,5 до 0,0±0,0 баллов (p<0,001). Вместе с тем сроки терапии до полного выздоровления у больных с разными дерматомикозами были неодинаковыми: от 2 недель до одного и более месяца. Так, лечение пациентов с диагнозом «Разноцветный лишай» потребовало 16,3±2,3 дня. За этот период ДИШС прогрессивно уменьшился с 9,7±1,2 балла до начала лечения до 0,0±0,0 (p<0,001) в заключительный день наблюдения (таблица 2). Практически аналогичная картина наблюдалась при лечении больных с сочетанной патологией «Микоз стоп» и «Эпидермофития паховая», у которых ДИШС за 16,6±1,3 дня лечения уменьшился с 11,2±1,4 балла до 0,0±0,0 (p<0,001). Несколько больше было время излечения больных с диагнозом «Микоз стоп» – 17,1±2,2 дня, вместе с тем ДИШС достоверно уменьшился уже на 7-й день (p<0,05), а к 14-му дню достиг нуля у всех пациентов (p<0,05). Для закрепления эффекта при грибковых заболеваниях кожи стоп пациентам рекомендовалось продолжать терапию около 2 недель после купирования симптомов заболевания.

Время излечения больных с диагнозом «Микоз туловища» составило 18,2±2,2 дня, причем ДИШС с 8,8±0,5 балла до лечения достоверно (p<0,05) уменьшался каждую неделю – до 0,2±0,1 балла к концу лечения. Сроки излечения больных с сочетанным поражением «Микоз стоп» и «Микоз туловища» составили 18,3±1,7 дня, при этом ДИШС с 12,5±0,5 балла до лечения достоверно (p<0,05) уменьшался каждую неделю – до нуля к концу лечения.

Выздоровление больных с диагнозом «Эпидермофития паховая» потребовало 19,6±2,3 дня терапии 0,5%-ным гелем Флюкорем, сопровождаясь еженедельным достоверным (p<0,05) снижением ДИШС от 4,5±0,3 балла в начале – до нуля к концу лечения.

Наиболее длительным оказалось лечение больных с диагнозом «Микоз кистей», которое в среднем требовало 30 дней применения Флюкорема. За время лечения этих больных ДИШС стабильно сокращался с 7,5±3,5 до 0,0±0,0 (таблица 2). Такая «ригидность» микоза кистей в процессе его лечения, по нашему мнению, связана с возрастными особенностями состояния иммунитета этих пациентов: средний возраст в группе «Микоз кистей» – 61,0±3,0 года – самый высокий из всех групп в нашем исследовании (таблица 1).

В связи с тем что большинство пациентов с дерматомикозами являются лицами трудоспособного возраста, важной и одновременно информативной составляющей их адаптации в социуме представлялся анализ их качества жизни. Применительно ко всему контингенту больных дерматомикозами ДИКЖ до начала лечения составлял в среднем 10,7±1,2, а после лечения – 0,4±0,2 балла. ДИКЖ пациентов с разными микозами варьировал по группам от 21,3±0,6 до 5,2±1,1 до начала лечения и от 1,2±0,7 до 0,0±0,0 баллов – после его завершения. Важно, что ДИКЖ в каждой группе характеризовался статистически достоверным (p<0,05) улучшением (таблица 2).

Балльная оценка качества жизни больных с разными дерматомикозами была, как и следовало ожидать, не одинаковой. Ниже всего качество жизни было у пациентов с сочетанными грибковыми поражениями («Микоз стоп» и «Микоз туловища», а также «Микоз стоп» и «Эпидермофития паховая») и у больных с диагнозом «Разноцветный лишай». ДИКЖ до начала лечения у них составлял в среднем 21,3±0,6, 20,8±1,0 и 19,0±0,6 балла соответственно. Вместе с тем после проведения терапии препаратом Флюкорем во всех этих случаях ДИКЖ составил 0,0±0,0 (p<0,001), то есть качество жизни у них вернулось к норме (таблица 2).

У больных с диагнозом «Микоз стоп» и у пациентов с диагнозом «Микоз туловища» до начала лечения 0,5%-ным гелем Флюкорем качество жизни было значительно лучше: ДИКЖ в среднем 12,3±3,2 и 11,2±2,8 балла соответственно. После проведённого лечения этот показатель достоверно улучшился (p<0,05), однако не у всех пациентов пришёл в норму: ДИКЖ остался в среднем 0,3±0,2 и 1,2±0,7 балла соответственно.

ДИКЖ до лечения у пациентов с диагнозами «Микоз кистей» (5,5±0,5 балла) и «Эпидермофития паховая» (5,2±1,1 балла) был лучше, чем в других группах, однако в обоих случаях после завершения терапии он полностью пришёл в норму не у всех, оставаясь в среднем 0,5±0,5 и 0,3±0,2 балла соответственно.

Как видно, качество жизни у больных с разными дерматомикозами в процессе лечения препаратом Флюкорем практически пришло к нормальному состоянию, что подтверждено статистически достоверными изменениями ДИКЖ (таблица 2). Всё это свидетельствует об успехе антимикотической терапии 0,5%-ным гелем Флюкорем.

Кроме мониторирования результативности и качества жизни больных с дерматомикозами при использовании препарата Флюкорем, важно было проанализировать, как пациенты его переносят. Анализ этого вопроса показал, что подавляющее большинство пациентов (92,5±3,7%) препарат Флюкорем переносят отлично и только немногие (7,5±3,7%) – хорошо. Пациенты с переносимостью «хорошо» из побочных реакций отмечали небольшое чувство жжения и раздражение в месте нанесения геля.

Выраженных побочных эффектов, требующих медицинского вмешательства и отмены препарата, не выявлено. Никто из пациентов не отказался от приема препарата до завершения исследования, что может свидетельствовать о его безопасности. В дополнительных комментариях к терапии пациенты положительно характеризовали препарат Флюкорем, указывая, что гель приятной консистенции, бесцветный, быстро впитывается и не оставляет следов на одежде.

Выводы

Назначение современного противогрибкового препарата Флюкорем в форме 0,5% геля приводит к выздоровлению и нормализации индекса качества жизни (ДИКЖ) пациентов с различными дерматомикозами. Переносимость лечения препаратом Флюкорем в форме 0,5% геля была отличной и хорошей. Существенных побочных эффектов не наблюдалось. Высокая эффективность и хорошая переносимость делают целесообразным применение препарата Флюкорем в форме 0,5% геля для лечения дерматомикозов.