Технический прогресс, совершенствование медицинской помощи, повышение продолжительности жизни привели к неуклонному росту количества пациентов со множественными заболеваниями [1]. Из отечественных источников литературы следует, что частота сочетанной патологии достигает 94,2%. Установлено, что коморбидная патология преимущественно представлена комбинацией из двух-трех нозологий, но в единичных случаях у одного пациента могут сочетаться до 6–8 болезней одновременно. Коморбидная патология утяжеляет течение основного заболевания, приводит к изменению типичной клинической картины, становится причиной развития смертельных осложнений. Изучение сочетанной патологии в последние годы проводится все активнее, это обусловлено сложностью диагностики, выбора первоочередной стратегии лечения, тактики ведения коморбидных больных и профилактики осложнений сочетанных заболеваний. Коморбидность оказывает влияние не только на прогноз для жизни, но и увеличивает вероятность летального исхода [2; 3].
Целью нашего исследования явился анализ данных литературы, посвященных изучению особенностей течения и лечения артериальной гипертензии (АГ) у больных с коморбидной патологией.
Наиболее актуальной проблемой как национальной, так и мировой медицины в современном мире являются заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС). И, конечно же, лидером среди данной патологии является АГ [4; 5], распространенность которой в мире составляет 450–900 млн взрослого населения, а в России - более 40 млн человек. Ежегодная смертность от ассоциированных с ней заболеваний и осложнений составляет более 3 млн человек в мире [6]. В практике терапевта АГ встречается в 90% случаев всех возможных сочетаний заболеваний. Таким образом, отличительной особенностью АГ является высокая частота коморбидности [7; 8].
Артериальная гипертензия и цереброваскулярная болезнь
Сочетание АГ и цереброваскулярной болезни (ЦВБ) является актуальной проблемой современности. Это обусловлено высокой распространенностью данной коморбидной патологии и значимыми медицинскими и социально-экономическими последствиями. Как известно, основными модифицируемыми факторами риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) являются курение, сахарный диабет (СД), АГ и дислипидемия, но наибольшее значение, в частности для вероятности развития цереброваскулярной патологии (ЦВП), имеет повышенное артериальное давление (АД). Хронически повышенное АД провоцирует структурные изменения в сосудистой системе и органах-мишенях, тем самым обуславливая развитие и прогрессирование атеросклероза, а, следовательно, и сердечно-сосудистых осложнений: инфаркта миокарда (ИМ), церебрального инсульта и т.д.
Среди важнейших причин развития хронических форм цереброваскулярной недостаточности, геморрагического и ишемического инсультов за счет выраженных изменений структуры и функции сосудистой стенки головного мозга можно назвать АГ. Как у мужчин, так и у женщин с возрастом отмечается увеличение ЦВБ, а именно, нарастает частота инсультов. Инсульты в нашей стране по-прежнему занимают ведущие позиции в структуре смертности [5; 6]. По данным статистики, около 41% женщин и 39% мужчин характеризуются сочетанием АГ и ЦВП. Однако только в 20% случаев АГ контролируется, а 5-6% больных достигают целевого уровня АД. Известно, что АГ как значимый ФР является причиной мозгового инсульта (70-80%). Высокие цифры АД влияют не только на развитие инсультов и инфарктов, но и часто являются причиной развития деменции. Как профилактика, так и регулярное лечение гипертензии позволит снизить заболеваемость и смертность от возможных осложнений [6].
Артериальная гипертензия и хроническая обструктивная болезнь легких
АГ и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) на данный момент являются одним из частых коморбидных состояний в клинике внутренних болезней, и данная сочетаемость приводит к высокому уровню инвалидности и смерти. Но при данной сочетаемости заболеваний значительный рост численности пациентов обусловлен не только увеличением заболеваемости АГ и ХОБЛ, но и нарастанием гериатрической популяции больных [9; 10].
У 49,6-63,4% больных ХОБЛ встречается АГ. В возрасте от 25 до 64 лет ХОБЛ выявляется у каждого четвертого пациента с АГ. При данной патологии риск развития ССЗ в 2–3 раза выше. Исследователи в последнее время все больше внимания уделяют изучению особенностей АГ у больных с различными фенотипами ХОБЛ [11].
Во время лечения пациентов с АГ и ХОБЛ следует учитывать тот факт, что большинство антигипертензивных препаратов, а именно, бета-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и бронходилататоры могут давать нежелательные эффекты, приводя к более тяжелому течению коморбидной патологии [10].
В связи с тем что АГ и бронхообструктивные заболевания являются актуальной проблемой как в медицинском, так и в социально-экономическом отношении, Российское медицинское общество по АГ совместно с Российским респираторным обществом в 2013 году разработали рекомендации по диагностике и лечению пациентов с АГ и ХОБЛ [9]. Учитывая данные рекомендации, выбор антигипертензивной терапии (АГТ) следует проводить, принимая во внимание патогенез как АГ, так и ХОБЛ. АГТ-препараты обеспечивают не только органопротекцию и контроль АД в течение суток, но и снижают давление в легочной артерии, оказывают бронхолитическое действие. Следует отметить, что при этом АГТ негативно не влияет на те лекарственные препараты, которые применяются для лечения ХОБЛ, и не ухудшает вентиляцию легких. Проведение АГТ требует обязательного контроля функции внешнего дыхания и сатурации кислорода [10].
Артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек (ХБП)
В ходе многочисленных исследований разных лет была выявлена высокая распространенность в популяции коморбидного течения АГ и ХБП [12]. В последние годы эта проблема осложнилась нередким сочетанием данных заболеваний с метаболическими нарушениями [13-15]. Так как почка является значимым органом в регуляции АД, это обуславливает тесную ассоциацию ХБП с АГ. Известно, что заболевания почек сопровождаются повышением АД. В свою очередь и сама АГ приводит к органическим изменениям почечной паренхимы с последующим развитием гипертонического нефроангиосклероза. Чаще всего удельный вес ХБП выше в когорте больных с резистентной и злокачественной АГ. Встречаемость резистентных форм колеблется от 10 до 20%. По результатам перекрестного американского исследования, которое включило 470 000 обследованных, было выявлено, что распространенность резистентной АГ составила 15,3% [16].
Частота встречаемости реноваскулярной АГ составила примерно 3,7/1000 пациенто-лет у лиц старше 65 лет, или 6,8% этой популяции, и достигает 20% среди больных с острым коронарным синдромом [17]. Поражение именно данного сосудистого бассейна приводит к увеличению сердечно-сосудистой смертности. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почечных артерий (чувствительность - 63%, специфичность - 95%), спиральная компьютерная (чувствительность - 88%, специфичность - 80%) и магниторезонансная томография (МРТ) (чувствительность - 81%, специфичность - 63%) по-прежнему являются важнейшими методами неинвазивной диагностики реноваскулярной гипертензии, но все-таки «золотым стандартом» остается почечная ангиография [18].
Следовательно, высокая распространенность АГ и ХБП, а также их взаимное влияние друг на друга ставят проблему нефрокардиальной коморбидности в число первостепенных при АГ [11].
Артериальная гипертензия и ревматоидный артрит
К заболеваниям с доказанно высоким кардиоваскулярным риском можно отнести ревматоидный артрит (РА). Высокая смертность от сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у таких больных обусловлена ускоренным прогрессированием атеросклероза, развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН) и внезапной сердечной смерти. Повышение кардиоваскулярной летальности при РА определяется накоплением традиционных ФР ССЗ, таких как АГ, дислипидемия, курение и др., а также хроническим воспалением, аутоиммунными нарушениями, являющимися патогенетической основой этого заболевания; побочными эффектами противоревматической терапии и недостаточным вниманием к профилактике ССО со стороны врачей и пациентов. Поэтому разработка эффективных мер по снижению кардиоваскулярного риска у больных РА – актуальная задача современной медицины [19].
АГ (59,6%) выявляется с высокой частотой у больных РА. Чаще всего у пациентов (59,7%) АГ диагностируется уже на фоне имеющего РА. Частота встречаемости АГ зависит от продолжительности РА и активности заболевания. АГ в качестве единственного ФР встречается лишь у 7% больных РА. У подавляющего же большинства пациентов она выявляется в сочетании с другими ФР (дислипидемией, висцеральным ожирением, курением и др.), что повышает вероятность поражения органов-мишеней (атеросклероз, гипертрофия и ремоделирование миокарда левого желудочка), поэтому необходимо проводить одновременный скрининг всех традиционных ФР ССЗ [20].
Доказано, что АГ является важнейшим модифицируемым ФР не только в общей популяции, но и у больных РА. Наличие АГ в 3–6 раз увеличивает риск развития ССО при РА. Частота АГ при РА в среднем на 50% выше, чем в общей популяции. Отмечается раннее формирование изолированной систолической АГ, как наиболее неблагоприятного фактора в плане развития ССО. Среди значимых причин роста АД при РА можно выделить: аутоиммунные нарушения, хроническое воспаление, гиподинамия, метаболические расстройства, генетические факторы и использование противоревматических препаратов с потенциально гипертензивными эффектами [21].
Коррекция АГ с достижением целевого уровня АД должна проводиться согласно рекомендациям Российского кардиологического общества. Но, учитывая высокий риск развития ССО при РА, целесообразно раннее назначение АГТ. Как известно, основная польза АГТ – снижение АД, независимо от класса используемых препаратов. Согласно рекомендациям EULAR, иАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) являются препаратами первой линии для лечения АГ при РА. Помимо эффективности при лечении АГ, ХСН и почечной патологии, иАПФ и АРА способны замедлять процессы атерогенеза, оказывать противовоспалительное действие, уменьшать гиперсимпатикотонию [19-20]. АРА повышают чувствительность периферических тканей к инсулину. Но в настоящее время получены данные о наличии плейотропных эффектов и у других классов гипотензивных препаратов. Так, БАБ 3-го поколения не только уменьшают гиперсимпатикотонию, но и улучшают эндотелиальную функцию, снижают перекисное окисление липидов, уровень общего холестерина, триглицеридов и глюкозы. Но следует помнить о том, что, с одной стороны, эффективная противовоспалительная терапия является важнейшей в профилактике ССО и АГ. С другой – препараты, используемые для лечения РА, могут спровоцировать развитие АГ или уменьшить гипотензивный эффект БАБ, иАПФ и АРА на фоне одновременного приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикостероидов (ГК), некоторых базисных противовоспалительных препаратов. Антагонисты кальция также являются значимыми препаратами в лечении АГ у больных РА. Из-за метаболической нейтральности они могут назначаться и при метаболическом синдроме и/или С). Они также способствуют уменьшению симптомов при болезни/синдроме Рейно и не взаимодействуют с НПВП [21; 22].
Ведение пациента с РА и АГ должно включать устранение возможных причин повышения АД (НПВП, ГК), рекомендации по изменению образа жизни, решение вопроса о необходимости назначения АГТ, статинов и антиагрегантов согласно стратификации риска ССО. Если необходим одновременный прием аспирина и НПВП, следует минимизировать их дозу, использовать ингибиторы протонной помпы. Необходимо динамическое наблюдение за пациентами с РА и АГ. Рекомендуется контролировать АД при каждом обращении к ревматологу (не реже 1 раза в 6 мес.). Ежемесячный контроль уровня АД проводят при развитии АГ и до достижения целевых значений. Также стоит отметить важность ежемесячного контроля АД в течение первых 6 мес. при назначении терапии НПВП или ГК, но по возможности нужно минимизировать дозу и длительность приема как ГК, так и НПВП. При каждом визите к ревматологу, независимо от наличия у пациента АГ, необходим пересмотр антиревматических препаратов, обладающих потенциальными гипертензивными эффектами [23].
Артериальная гипертензия и сахарный диабет
В связи с нарастанием пандемии СД сердечно-сосудистая коморбидность у пациентов с СД является актуальной проблемой. В мире за последние 10 лет увеличилась численность пациентов с СД более чем в 2 раза и к концу 2015 г. достигла 415 млн человек. К 2040 г. СД будет страдать 642 млн человек. В РФ численность пациентов с СД составляет не менее 8-9 млн человек (около 6% населения). Системные сосудистые осложнения: нефропатия, ретинопатия, поражение сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей - являются тяжелыми последствиями глобальной эпидемии СД. Таким образом, основной причиной инвалидизации и смертности больных СД являются вышеперечисленные осложнения [24].
Сочетаемость АГ и СД значительно ухудшает прогноз в отношении фатальных и нефатальных ССО. А залогом успешного ведения таких пациентов является эффективный контроль АД и гликемии [7].
Механизмов потенцирующего влияния АГ и СД 2-го типа на ССО много. К ним относятся: развитие сосудистой нефропатии (гипертонической, диабетической), повышение ретенции и потребления поваренной соли с пищей, ожирение, акселерация развития дислипидемии и атеросклероза и другое. Большинство пациентов с АГ в сочетании с СД 2-го типа и протеинурией более 0,5 г/сут. в 81% случаев имеют атерогенную дислипидемию, в 40% - макрососудистые осложнения, в 12% - ХСН [25]. Уже в начальной стадии эти заболевания повышают риск развития коморбидного патологического процесса, что делает это сочетание прогностически опасным даже на ранних стадиях.
По данным Европейского общества кардиологов, при сочетании АГ с СД могут назначаться все классы АГТ-препаратов, однако предпочтение отдается иАПФ и АРА, в частности при наличии протеинурии/альбуминурии [26]. Назначение этих препаратов у данной категории пациентов требует особой осторожности. Перед назначением следует оценить скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и уровень К+ в сыворотке крови. Если уровень К+ >5,0 ммоль/л, уровень креатинина >221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл) или СКФ <45 мл/мин или систолическое АД< 90 мм рт. ст., то лечение надо начинать с минимальных доз препарата [24]. Целевого уровня АД до 130/80 мм рт. ст. следует достигать при наличии протеинурии/альбуминурии, а также одного или нескольких сердечно-сосудистых факторов риска, особенно у молодых пациентов [26].
Заключение. Подводя итог анализа данных литературы, посвященных характеристике коморбидных состояний у больных АГ, следует отметить, что сочетанное течение артериальной гипертензии и других заболеваний, в целом усугубляет жизненный прогноз. В данной ситуации значительно усиливается танатогенный потенциал артериальной гипертензии и необходимо участие специалистов различных профилей для модификации сeрдeчно-сoсудистого риска. Как видно из представленного обзора научных работ, коморбидные состояния при артериальной гипертензии имеют широкую распространенность, большое прогностическое значение и определяют важность дифференцированного подхода к тактике ведения пациента.