По некоторым оценкам, Россия находится в предпоследней стадии потерь духовных традиций, одна из причин которой в том, что проблема нравственности – «смысловой вертикали» – стала второстепенной [1, с. 65; 2]. На недостаточное внимание к вопросам воспитания как в образовательной среде школы, так и вуза указывают многие авторы [3; 4]. В декабре 2016 г. президент России В.В. Путин в ежегодном Послании Федеральному собранию отметил важное значение воспитания молодежи и особо подчеркнул неразрывность образовательной и воспитательной сфер [5].

Категория «воспитание» имеет неоднозначную трактовку [6]. Закон об образовании [7] определяет воспитание как деятельность по развитию личности, ее социализации и самоопределения на основе духовно-нравственных ценностей.

 В контексте высшего медицинского образования задача воспитания, на наш взгляд, заключается в организации учебной деятельности студентов, итогом которой явилось бы формирование гуманистической, духовно-нравственной компетенции в виде способности и готовности реализовывать в медицинской деятельности приоритет жизни, здоровья, прав и свобод личности.

Следует отметить, что воспитательная работа со студентами является составной частью образовательного процесса, осуще­ствляемого в КубГМУ [8]. Вместе с тем в научной литературе последних лет появились работы по воспитанию гуманного отношения к человеку у будущих врачей [9]. Это может свидетельствовать о вопиющем противоречии между традиционными ценностями медицины и рыночными отношениями, результатом которого можно считать рост правонарушений в сфере здравоохранения [10].

Приобретаемые студентами в процессе обучения компетенции имеют, кроме всего прочего, мировоззренческий характер [11] и должны стать руководством к профессиональным действиям, то есть стать убеждениями [12].

Механизм перехода знаний в убеждения и действия имеет несколько уровней [13]. Первый уровень – «Знание – узнавание». Знания отличаются неполнотой, нечеткостью, неуверенностью. «Знание – воспроизведение» – второй уровень. Чисто механическое запоминание без проникновения в сущность. Третий уровень – «Знание – понимание». Этот уровень характеризуется тем, что студент не только воспроизводит по памяти, но и объясняет, раскрывает суть и природу явлений. Четвертый уровень – «Знание – умение». Знания носят обобщенный характер, не привязаны к конкретному источнику и могут быть перенесены на реальные жизненные ситуации. Пятый уровень – «Знание – отношение». Профессионал на этом уровне демонстрирует единство слова и дела, успехи в практической работе, рост профессионализма. Шестой уровень – «Знание – потребность». Пятый и шестой уровни в совокупности представляют мировоззрение личности и гарантию профессионального роста.

Нравственные убеждения формируются по такому же сценарию.

Цель данной работы: выбрать эмоционально значимую ситуацию в медицине и подходы к ее решению с позиций формально-правового и морально-нравственного критериев, провести опрос для выявления преобладающих мнений по поводу тактики врача при отказе пациента от медицинского вмешательства, разработать методику и провести цикл занятий в форме круглого стола, способствующих осмыслению собственных позиций и формированию нравственных убеждений обучаемых.

Материал и методы исследования. В исследовании приняли участие 2233 студента КубГМУ, обучавшихся на младших и старших курсах в осеннем семестре 2017-2018 гг.

Применялся метод опроса. Студентам предлагалась для анализа ситуационная задача: «Пациента с гангреной стопы доставили в приемное отделение больницы. После осмотра хирург сообщил, что необходима ампутация. Больной был напуган, не хотел лишаться ноги, просил полечить его. Врач категорически отказал: «Или оперировать, или идите домой! Если решите уходить, подпишите отказ от лечения!». После некоторых раздумий пациент подписал отказ и покинул приемное отделение. Через две недели мужчина умер» [14].  Необходимо было выбрать один из двух вариантов оценки ситуации:

1. Врач абсолютно прав: поставил больному правильный диагноз, наметил правильный план лечения, определив необходимость ампутации и предоставил больному полную свободу. А отказ - это выражение воли больного. Вины врача нет, если он правильно оформил «информированный отказ» пациента от госпитализации, и, следовательно, нет и юридической ответственности за смерть пациента.

2. Хирурга можно обвинить в неоказании помощи больному, так как он не использовал шанс спасти больному жизнь, лишил его помощи в облегчении страданий, не исполнил свой врачебный долг. В исходном тексте клятвы Гиппократа врач давал обещание не причинять вреда и воздерживаться от несправедливости, «направлять режим больных к их выгоде сообразно со своими силами и разумением».

Со студентами 2 курса педиатрического факультета при изучении дисциплины «Основы профессиональной деятельности врача» на кафедре судебной медицины, а также с аспирантами и слушателями факультета повышения квалификации врачей на кафедре психиатрии были организованы практические занятия, на которых в форме круглого стола обсуждались варианты поведения врача в данной ситуации.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования представлены в таблице.

Результаты оценки студентами КубГМУ формально-правового и морально-нравственного подходов к отказу пациента от медицинского вмешательства

Примечание: ф-п – подход формально-правовой, м-н – подход морально-нравственный.

Анализ полученных результатов показал, что формально-правовой подход к решению ситуации выбрали более трети студентов 1 курса лечебного факультета, и от курса к курсу все больше студентов отдавали предпочтение этому подходу, составив к 5 курсу две трети опрошенных. Такая же картина отмечена и на педиатрическом факультете с той лишь разницей, что возрастание приверженцев формально-правового подхода увеличилось в два раза уже на втором курсе и осталось на таком уровне к шестому курсу. Две трети студентов медико-профилактического факультета с первого и по шестой курсы предпочитали формально-правовой способ решения конфликта. Только на 5 курсе количество избравших морально-нравственный подход было превалирующим. Студенты 2, 3 и 4 курса стоматологического факультета разделились между формальным и неформальным подходами примерно поровну. Студенты фармацевтического факультета с первого по пятый курс устойчиво показывали выбор формального подхода с незначительными колебаниями по курсам.

Для уточнения показателей по гендерному признаку мы провели анализ выбора способа решения ситуации юношами и девушками лечебного и педиатрического факультетов. Результаты представлены на рисунках 1 и 2. Анализ результатов показал, что на первом курсе лечебного факультета (рисунок 1) формально-правовой вариант поведения врача выбрали более трети и юношей, и девушек. К четвертому курсу ситуация поменялась с точностью до наоборот – уже две трети и юношей, и девушек отдают предпочтение формально-правовому варианту решения проблемы.

Рис. 1. Результаты выбора способа поведения врача в ситуации отказа пациента от медицинского вмешательства юношами и девушками лечебного факультета

Рис. 2. Результаты выбора способа поведения врача в ситуации отказа пациента от медицинского вмешательства юношами и девушками педиатрического факультета

Причем изменение показателей от курса к курсу идет относительно плавно.

Подобное исследование на педиатрическом факультете (рисунок 2) показало, что на первом курсе более трети юношей и почти треть девушек отдают предпочтение формально-правовому подходу к ситуации. Далее формальный подход устойчиво возрастает как у юношей, так и у девушек и становится характерным для двух третей опрошенных к шестому курсу.

Преподаватели кафедр судебной медицины и психиатрии ФПК и ППС разработали и внедрили в учебный процесс сценарий деловой игры по проблеме отказа пациента от медицинского вмешательства в правовом и социально-нравственном аспектах. Сценарий подобной деловой игры включал обсуждение таких вопросов, как:

- Что показывает анализ данного казуса - следует ли рассматривать отказ от операции как отказ от медицинской помощи вообще?  О чем больной просил врача?

- Способен ли подписанный пациентом отказ от медицинской помощи помочь медицинской организации и конкретному врачу отстоять свою правоту в суде?

- При обращении в суд родственников данного пациента какое решение вынесет суд – осудит или оправдает врача?

- Какие обстоятельства следует установить, чтобы осудить врача за неоказание помощи больному и равнодушное отношение к его страданиям?

- Что может свидетельствовать о невиновности врача и следовании врачебному долгу?

- Если бы Вам или Вашим близким пришлось отказаться от медицинского вмешательства, Вы бы спокойно отправились умирать?

Мы предлагаем рассчитать моральные и материальные издержки поведения, формально правомерного, но фактически бездушного и в итоге наказуемого если не в уголовном, то в гражданско-правовом или дисциплинарном порядке. Обычно итогом напряженной дискуссии на занятии является формулирование общего вывода: врач обязан был госпитализировать пациента с гангреной стопы и лечить его, так как пациент отказывался от ампутации, а не от лечения.

Заключение

Проведенный анализ результатов опроса показал, что будущие врачи, независимо от гендерной принадлежности, на всех факультетах и на всех курсах обучения выбирают формальный подход, основываясь только на праве пациента на отказ от медицинского вмешательства, зафиксированном в Законе об охране здоровья. И эта позиция укрепляется от курса к курсу. При этом упускается проблема ответственности врача за неоказание помощи больному и требования профессиональных стандартов «соблюдать принципы врачебной этики и деонтологии в работе с пациентами».

Целенаправленная работа по формированию нравственных убеждений помогает переориентировать будущих и практикующих врачей на традиционные гуманные ценности медицины, которые так же защищаются законом, как и право пациента на автономию. Самостоятельный вывод, сделанный после разбора ситуации о том, что следование морально-нравственным нормам защищает врача и медицинскую организацию при судебном разбирательстве и, кроме того, экономически выгодно, позволяет не только усваивать медицинское законодательство в аспекте гуманистических ценностей медицины, но и формировать нравственные убеждения, то есть решать воспитательные задачи.