Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Хронические диффузные заболевания печени вызывают воспаление и прогрессирующее развитие фиброза, со временем приводящее к циррозу. Патологический процесс запускают различные причины, прогрессирующее поражение печени зависит от нарастающего отложения грубой соединительной ткани в межклеточном матриксе [1]. Основным структурным компонентом соединительной ткани является гиалуроновая кислота (ГК) [2]. Этот высокомолекулярный полисахарид, с неразветвленной основной цепью, состоящей из чередующихся последовательностей β-(1-4)-глюкуроновой кислоты и β-(1-3)-N-ацетилглюкозаминовых компонентов, относящийся к высокомолекулярным гликозаминогликанам, содержится практически в каждой ткани организма и синтезируется в клетках синовиальной оболочки и звездчатых клетках печени синтазой гиалуроновой кислоты [3].

В печени гиалуронат расщепляется в синусоидальных эндотелиальных клетках [4]. Уровень ГК в сыворотке крови зависит от состояния печени и определяется степенью повреждения эндотелия печеночных синусоидов и гепатоцитов, скоростью и степенью трансформации звездчатых клеток в миофибробласты, процессом, который индуцируется воспалением [1]. Благодаря короткому периоду полувыведения из крови (2-5 мин) сывороточный уровень ГК может оперативно отражать интенсивность и распространенность процесса фиброза органа и в конечном итоге отражать стадию фиброза печени (ФП). Уровень ГК коррелирует с гистологическими стадиями ФП по шкале METAVIR при хронических заболеваниях печени и демонстрирует высокую диагностическую точность при неинвазивной оценке фиброза и цирроза печени (ЦП) [4; 5]. Помимо ГК – прямого маркера ФП, используют большое количество непрямых маркеров, отражающих функциональное состояние печени: ферменты, билирубин, воспалительные тесты, в том числе цитокины. Предложено много комплексных панелей лабораторных тестов, характеризующих стадии ФП и коррелирующих с гистологическими шкалами [6].

В частности, при хронических диффузных заболеваниях печени традиционно применяется соотношение АСТ/АЛТ, значение которого выше 1,0 характерно для развития ЦП [5]. Индекс APRI (соотношение АСТ/тромбоциты) выше 0,65 характерен для цирроза печени (ЦП) и имеет позитивное предсказательное значение 76% и негативное предсказательное значение 86%. В этом контексте использование более низкого порогового значения APRI, равного 0,3 или менее, увеличит специфичность до 92,5%, но уменьшит чувствительность до 34% для пациентов со стадией фиброза F1 / F2 по шкале METAVIR [7]. В современных условиях используются более эффективные лабораторные маркеры ФП, такие как ГК, либо панели непрямых тестов, диагностическое значение которых выверено с помощью «золотого стандарта» исследования фиброза – биопсии печени или эластометрии, позволяет избежать биопсии печени у значительной части пациентов с АБП [8].

У лиц, страдающих алкоголизмом, закономерно развивается хроническое поражение печени в виде алкогольной болезни печени (АБП) через стадии стеатоза, стеатогепатита и прогрессирующей до цирроза за счет активного фиброзирования в печени. До 90% у лиц, злоупотребляющих алкоголем, при биопсии определяется стеатоз. У 10-35% лиц, допускающих алкогольные эксцессы (более 100 г/день), поражение печени прогрессирует и развивается АСГ в результате паренхиматозного воспаления и гепатоцеллюлярного повреждения, что является предпосылкой для развития фиброза. При данной патологии имеется высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы на фоне алкогольного цирроза печени [9]. В развитых странах мира АБП выходит на первое место среди хронических заболеваний печени. В мире, по данным ВОЗ, 6% смертей от неинфекционных заболеваний связано с употреблением алкоголя, при этом смертность мужчин почти в 2 раза выше, чем женщин. Смертность от алкоголизма в Европе составляет 11,0% для мужчин и 1,8% для женщин соответственно. При этом потребление алкоголя в мире 6,2 л чистого этанола в год, в Европе – 10,9 л/год. Наиболее важным для оценки стадии и прогноза при АБП является выраженность фиброза: риск летального исхода  в течение 5 лет при минимальном фиброзе составляет 13%, при выраженном – 43%  [9]. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) значительно более редкая патология, тем не менее, являясь аутоиммунным заболеванием с активным воспалением внутрипеченочных желчных путей, характеризуется быстрым развитием фиброза/цирроза печени, резко снижает качество и продолжительность жизни [10]. Диагностика и мониторирование ФП при различных видах патологии печени, особенно в парадигме персонифицированной медицины, является актуальной задачей гепатологии. Европейская ассоциация по изучению печени призывает к дальнейшему поиску информативных скрининговых лабораторных тестов для диагностики патологии печени, в том числе ФП [11].

Цель исследования: изучить значимость доступных лабораторных маркеров фиброза печени в сравнении с прямым тестом фиброза – ГК у лиц с алкогольным поражением печени и больных ПБЦ.

Материал и методы исследования

В исследование вошли 129 пациентов. Первую группу составил 101 больной с синдромом зависимости от алкоголя и наличием АБП, лечение проводилось на базе ГБУЗ ПК «Пермский краевой клинический наркологический диспансер», средний возраст составил  44,5 [37; 53], пациенты с алкогольным циррозом печени (ЦП) из исследования исключены. Вторую группу составили 28 больных ПБЦ, обследованных на базе Пермской краевой клинической больницы, средний возраст – 50,5 [43;54]. Группа контроля состояла из 92 практически здоровых лиц, средний возраст в группе был 42 [36; 45]. Пациенты контрольной группы  обследованы на базе ЧУЗ ОКБ на ст. Пермь 2. Давность выявления поражения печени в среднем в группах больных составляла 6 лет.

Работа выполнена с соблюдением этических принципов проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов, изложенных в Хельсинкской декларации Всемирной организации здравоохранения (1994). На проведение исследования получено разрешение этического комитета ФГБОУ ВО «ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера», все обследованные подписали информированное согласие на обследование. В комплексное обследование входило анкетирование пациентов для оценки приверженности к алкоголю (опросники СAGE, AUDIT) [9], биохимические тесты (трансаминазы и др.) на автоматическом биохимическом анализаторе Mindrey (China), общий анализ крови на гепатологическом анализаторе Mindrey (China), УЗИ органов брюшной полости. У больных ПБЦ диагноз подтвержден гистологическим исследованием и обнаружением антител к микросомам. Определение концентрации ГК осуществляли методом ИФА с использованием набора реактивов производителя «ВСМ Diagnostics» (USA) на фотометре StatFax (USA).

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы STATISTICA 7.0, с помощью пакета Statistica от компании StatSoft и программы Microsoft Excel 2010. Распределение показателей определяли с помощью метода Колмогорова-Смирнова, так как распределение было неправильным, для обработки результатов использовали непараметрические методы. Показатели представлены в виде медианы и интерквартильного интервала [25-й и 75-й процентили], обозначаемых Ме [25; 75]. Для оценки значимости различий независимых групп использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Количественная оценка линейной связи определялась с использованием коэффициента корреляции по Спирмену (r). Различия между выборками считались достоверными при значении для р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

У 77 пациентов, страдающих АБП, на фоне небольшой гепатомегалии уровни трансаминаз были в пределах референтных значений, с учетом данных УЗИ, эти пациенты имели диагноз стеатоза на фоне пагубного употребления алкоголя. В группе с АБП у лиц с гиперферментемией в 26% случаев отмечено повышение АЛТ и в 34% - повышение АСТ, что свидетельствует о наличии синдрома цитолиза, который обычно маркирует наличие алкогольного стеатогепатита (табл. 1). Медиана концентрации АЛТ при АБП в среднем в 2 раза превышала значения группы контроля (р 1-2< 0,0001). Уровень АЛТ у пациентов с ПБЦ в 4,5 раза был выше показателей здоровых лиц и почти в 3 раза превышал значение больных с алкогольным поражением печени, что свидетельствует о большей выраженности цитолиза при ПБЦ (р 2-3=0,00373).

Таблица 1

Сравнительный анализ показателей контрольной группы, пациентов с алкогольной болезнью печени и первичным билиарным циррозом

Примечание: р1-2 – значимость различий в группах здоровых и больных АБП; p 1-3 – значимость различий в группах здоровых и больных БЦП; p 2-3 – значимость различий группах больных АБП и ПБЦ.

Уровень АСТ как при АБП, так и в группе ПБЦ в 2 и более раза был выше по сравнению со здоровыми лицами, но не имел достоверных отличий между группами. Соотношение АСТ/АЛТ в группах АБП и ПБЦ было около 1 и не отличалось от группы контроля (табл. 1). Преимущественное повышение АСТ по сравнению с АЛТ характерно для АБП, то есть этот показатель повышается и без формирования ЦП [9]. Индекс APRI, оцениваемый по соотношению АСТ и тромбоцитов, у пациентов с АБП превышал значение в группе контроля: 0,48 [0,27; 0,86] и 0,18 [0,16; 0,23] соответственно (р1-2<0,001). Вклад в повышение индекса APRI вносит не только увеличение концентрации АСТ, но и снижение тромбоцитов. Количество тромбоцитов у лиц с АБП составило 200 [161; 243] *10⁹/л, что было достоверно ниже показателя в группе контроля. При этом тромбоцитопения менее 160*10⁹/л выявлена у 18% пациентов с АБП, что может быть связано с токсическим воздействием алкоголя на мегакариоцитарно-тромбоцитарный росток кроветворения, снижением выработки тромбопоэтина в печени и обычно проходит на фоне абстиненции [9]. При ПБЦ тромбоцитопения была более выраженная по сравнению с группой лиц с АБП: медиана составила 161,5*10 9/л, но достоверных отличий между группами больных выявлено не было (табл. 1). Тромбоцитопения у пациентов с ПБЦ  в большей степени зависит от формирования портальной гипертензии и гиперспленизма, может также быть связанной с уменьшением синтеза тромбопоэтина, аутоиммунными нарушениями [10]. То, что индекс APRI при АБП был достоверно выше показателя в группе контроля, может свидетельствовать о начальных стадиях ФП, хотя преимущественное повышение АСТ по сравнению с АЛТ характерно для АБП и без формирования ЦП [8]. У ряда пациентов с поражением печени на фоне алкогольной зависимости значение APRI было более 0,65, что может предполагать наличие ЦП, тем не менее в данной группе цирроз был исключен клинико-инструментальными методами. Индекс APRI при ПБЦ был достоверно выше не только в  сравнении с группой контроля, но и по сравнению с группой АБП и составил 0,61 [0,41; 1,48], при этом у большинства пациентов он был выше 0,63-0,65 и позволял предположить выраженный ФП, соответствующий стадии F3-F4 по шкале METAVIR. Прямая корреляция между шкалой METAVIR и APRI, по данным литературы, является слабой, хотя и достоверной, и составляет 0,24 [7].

Медиана концентрации ГК у больных АБП в 2,4 раза превышала показатель здоровых лиц, что подтверждает раннее развитие ФП в данной группе (р 1-2<0,0001) [3]. У больных ПБЦ уровень ГК в 5 раз выше, чем в группе контроля, и в 3 раза выше, чем в группе АБП, и составил 108,05 [58,25; 285,28] нг/мл (р 2-3<0,0001). У пациентов с АБП уровень ГК не достигал 100 нг/мл, что может с чувствительностью 93% и специфичностью 80% свидетельствовать об отсутствии ЦП [5]. В группе с ПБЦ, наоборот, концентрация ГК выше 100 нг/мл имелась у большинства пациентов (53%), что указывает о тяжелом фиброзе/циррозе печени, что соответствует F4 по шкале METAVIR.

При проведении корреляционного анализа не обнаружено взаимосвязей показателей фиброза с возрастом пациентов как при АБП, так и у больных ПБЦ. В группе больных АБП выявлена связь между непрямым тестом ФП – индексом APRI и активностью АЛТ (р=0,0015), то есть выраженность фиброза коррелирует с выраженностью цитолиза (табл. 2). Тем не менее прямой маркер ФП – ГК не имеет корреляций с непрямыми маркерами фиброза у лиц с АБП.

Таблица 2

Корреляционный анализ показателей фиброза в группе больных алкогольной болезнью печени и первичным билиарным циррозом

Примечание: r1 – коэффициент корреляции Спирмена в группе больных АБП; r2 –    коэффициент корреляции Спирмена в группе больных ПБЦ; p1 – значимость корреляций в группе больных АБП; p2 – значимость корреляций в группе пациентов с ПБЦ.

Полученные результаты могут отражать относительно слабое развитие фиброза у основной массы пациентов с алкогольной зависимостью, что соответствует хотя и достоверному, но не очень значительному повышению ГК при АБП. Следовательно, непрямые маркеры фиброза – соотношение АСТ/АЛТ и APRI, не являются достоверными показателями ФП у лиц с АБП. В группе ПБЦ выявлены взаимосвязи между непрямыми маркерами ФП: APRI и АСТ/АЛТ (р=0,0065). Прямой маркер фиброза – ГК в группе ПБЦ демонстрирует достоверные корреляции с APRI (r=0,63) и АСТ (r=0,48). Прямая корреляция между шкалой METAVIR и индексом APRI, по данным литературы, составляет 0,24 [7]. Следовательно, непрямые доступные тесты фиброза при ПБЦ, наряду с ГК,  могут применяться для оценки и мониторинга выраженности ФП.

Заключение

Таким образом, у лиц с поражением печени при алкогольной зависимости для оценки выраженности ФП непрямые тесты - соотношение АСТ/АЛТ и индекс APRI - являются неинформативными. Прямой маркер фиброза – ГК - у лиц с АБП адекватно отражает выраженность развития соединительной ткани в печени и может использоваться для диагностики и мониторинга ФП. У пациентов с ПБЦ непрямые доступные тесты фиброза – АСТ/АЛТ и APRI - могут применяться в широкой клинической практике для оценки выраженности и прогрессирования ФП, но наиболее чувствительным тестом является прямой маркер фиброза –  ГК.