В настоящее время в связи с увеличением продолжительности жизни возросло число пациентов, нуждающихся в оперативных вмешательствах, с целью коррекции носового дыхания. В свою очередь, функциональные особенности слизистой оболочки у пожилых пациентов накладывают отпечаток на процессы репарации [1-3].
Методом оценки периода заживления тканей могут служить клинические и морфологические данные, в частности цитологический метод [4].
В современных работах существуют лишь единичные сведения об особенностях заживления слизистых оболочек полости носа и околоносовых пазух после хирургических вмешательств, в том числе у пациентов пожилого возраста. Эти работы в основном касаются клинических особенностей заживления [5; 6]. Вместе с тем имеется недостаточно сведений о клеточных механизмах репаративных процессов, также о применении физических методов, направленных на их стимуляцию. Одним из таких методов является сочетанное применение озона и оксида азота (NO), которые способствуют ускорению микроциркуляции в тканях и регенерации слизистых оболочек [7; 8]. В литературе имеются данные о положительном воздействии в послеоперационном периоде озон/NO - насыщенных лекарственных растворов у больных, страдающих воспалительными заболеваниями ЛОР-органов [7; 9].
Цель исследования: изучить эффективность сочетанного воздействия озона и оксида азота (NO) на процессы репарации после эндоскопических оперативных вмешательств в полости носа у больных разных возрастных групп.
Материалы и методы исследования
В группу обследованных больных вошли 228 пациентов разного возраста, которые были объединены в 5 групп: пациенты 50-59 лет, без применения метода (1-я группа, n=34) и с применением метода (2-я группа, n=48); пациенты старше 60 лет, без применения озон/NO - лекарственных растворов (3-я группа, n=32) и с применением метода (4-я группа, n=34). Контрольную группу составили (5-я группа) пациенты в возрасте до 50 лет (n=80), без применения метода. Всем пациентам были выполнены эндоскопические вмешательства под интубационным наркозом, с коррекцией внутриносовых структур (подслизистая резекция носовой перегородки, одно- или двусторонняя эндоскопическая гайморотомия, подслизистая вазотомия носовых раковин). Предварительно с помощью аппарата «Озотрон» получали озон/NO - насыщенный физиологический раствор, который применяли в два этапа: 1 этап - на 2-е сутки после операции, после туалета полости носа, проводили ежедневное промывание верхнечелюстных пазух до чистой промывной жидкости; 2 этапом орошали слизистую полости носа 5 мл раствора.
Для оценки течения раневого процесса использовали цитологический метод мазков - отпечатков с поверхности слизистой нижних носовых раковин. В мазках оценивали количество клеток, участвующих в процессах регенерации. Мазки-отпечатки получали стандартным методом на 2, 4, 6 и 30-й дни после операции [4].
Результаты исследования и их обсуждение
Согласно данным литературы известно, что в первые сутки после оперативного лечения в месте повреждения тканей преобладают нейтрофилы (осуществляют фагоцитоз микропатогенов и внеклеточный лизис некротических масс), количество которых начинает снижаться с третьих суток наблюдения, что свидетельствует об очищении раны от некротического детрита [10]. Также в ране присутствуют и лимфоциты (вызывают пролиферацию клеток в условиях регенерации тканей, стимулируют процессы восстановления), количество которых возрастает к концу процессов заживления [11]. В дальнейшем лимфоциты трансформируются в полибласты, которые являются промежуточными клетками и помогают образовываться макрофагам [4]. Макрофаги улучшают трофику других клеток, способствуют пролиферации, участвуют в регуляции скорости размножения фибробластов, тем самым ускоряют заживление ран [11]. Увеличение числа макрофагов приводит к очищению раны, скорейшему ее заживлению. Цитоплазма макрофагов и фибробластов обеспечивает коллагеногенез, приводящий к раннему закрытию послеоперационной травмы [12], содержит большое количество нуклеопротеидов, являющихся пластическим и энергетическим материалом, необходимым для регенерации [10].
При оценке данных цитограмм мы обнаружили, что процессы заживления у пациентов пожилого возраста имели определенные особенности (рисунок 1). Без применения метода озон/NO–терапии количество нейтрофилов в группе молодых пациентов уменьшалось гораздо раньше, чем у пациентов старшего возраста, и было снижено к 4-м суткам после операции на 7,87% (p≤0,05), к 6-м суткам - на 22% (p≤0,05). В группах пациентов 50-59 лет и старше 60 лет снижение количества нейтрофилов произошло только на 6-е сутки (на 18,4% и 6,18% соответственно, p≤0,05), что свидетельствовало о замедлении микрофагоцитоза и очищении раны от некротического детрита. Количество лимфоцитов в группе молодых пациентов возросло уже к 4-м суткам после операции в 1,7 раза (p≤0,05), к 6-м суткам - в 2,5 раза (p≤0,05). В группах больных 50-59 лет и старше 60 лет прирост произошел к 6-м суткам - в 2,2 раза (p≤0,05). При этом отличия от контрольного показателя (молодых) в этих группах составили 55,33% и 62,92% соответственно (p≤0,05), что свидетельствует о замедлении процессов пролиферации.
Рис. 1. Изменение клеточного состава в мазках - отпечатках c поверхности нижних носовых раковин на 2, 4, 6-е сутки после оперативного лечения
(А - нейтрофилы, Б - лимфоциты, В - макрофаги, Г - фибробласты) (p≤0,05)
При оценке количества полибластов наблюдалось их увеличенное количество на 4-6-е сутки. Показатели группы молодых пациентов на 4-е сутки возросли на 47,95% (p>0,05), на 6-е сутки – на 78,81% (p≤0,05). Прирост числа полибластов в группе 50-59 лет произошел только к 6-м суткам – на 62,63% (p≤0,05). В группе пациентов старше 60 лет динамические изменения количества полибластов выражены умеренно, что также замедляло процессы фагоцитоза у пожилых пациентов. Достоверные изменения числа макрофагов во всех группах произошло на 4-е сутки после операции. Показатели в группе молодых пациентов возросли на 39% (p≤0,05), на 6-е сутки - на 80% (p≤0,05). В группе 50-59 лет наблюдали небольшое снижение количества макрофагов к 4-м суткам после операции (на 39,06%, p≤0,05), к 6-м суткам исследуемый показатель увеличился в 2 раза (p≤0,05). В группе пациентов старше 60 лет в первые дни после операции количество клеток было на 34,39% ниже, чем в группе молодых (p≤0,05). К 4-м суткам после операции произошло увеличение показателя в 1,8 раза (p≤0,05), однако к 6-м суткам наблюдали снижение числа макрофагов в 1,3 раза (p≤0,05), что говорит о нарушении процессов макрофагоцитоза у пожилых людей. Резкий скачок числа фибробластов в группе молодых пациентов произошел к 6-м суткам (в 23 раза, p≤0,05). В группе пациентов старше 60 лет произошло увеличение количества фибробластов в 2,5 раза (p≤0,05), что показывает значительное снижение регенераторной функции и подтверждается данными литературы [2].
Кроме того, мы также оценили репаративные процессы у наших пациентов, основываясь на классификации заживления тканей М.И. Кузина (1990), согласно которой на разных сроках заживления ран выделяют 5 типов цитограмм: I - некротический тип (Н), II - дегенеративно-воспалительный (Д-В) тип, III - воспалительный тип (В), IV - воспалительно-регенераторный (В-Р) или регенераторно-воспалительный тип (в зависимости от преобладания того или иного компонента), V - регенераторный тип (Р) [4].
Рис. 2. Типы заживления у обследованных больных без применения метода (2, 4, 6-е сутки) (p≤0,01 – **, p≤0,001- ***)
Анализируя данные рисунка, мы обнаружили большие отличия в группах пациентов молодого возраста и пациентов в возрасте старше 60 лет. Полученные результаты мы расценили следующим образом: у пациентов до 50 лет на 2-е сутки в основном наблюдали воспалительный (26,6%) и дегенеративно-воспалительный (53,33%) типы заживления, подтверждающие скорейшую возможность репаративной регенерации тканей. В группе пациентов старше 60 лет преобладали некротический (56,25%) и дегенеративно-воспалительный (43,75%) типы, доказывающие отсутствие репаративных процессов (p=0,01) (рисунок 2).
На 4-е сутки после операции у пациентов до 50 лет наблюдались активные процессы заживления, были обнаружены воспалительно–регенераторный (46,66%), воспалительный (40%), дегенеративно-воспалительный (13,33%) типы, а у пациентов старше 60 лет присутствовали воспалительный (37,5%) и дегенеративно-воспалительный (62,5%) типы цитограмм (p=0,0003), указывающие на начальные признаки репаративной регенерации тканей.
Та же тенденция сохранилась и на 6-е сутки после операции: у пациентов до 50 лет отмечали регенераторный (60%) и регенераторно–воспалительный (40%) типы, т.е. процессы восстановления тканей были выражены, в группе старше 60 лет были выявлены воспалительно-регенераторный (25%) и воспалительный (75%) типы (p=0,3), т.е. процессы восстановления тканей находились на ранней стадии.
Выявленные изменения свидетельствовали о том, что у пожилых пациентов процессы очищения ран, пролиферации и заживления отличались от процессов, наблюдаемых у молодых пациентов, и по сравнению с ними протекают более медленно. То есть после оперативного вмешательства репаративная способность слизистой оболочки полости носа с возрастом снижалась.
Далее, чтобы ответить на вопрос, эффективен ли предлагаемый способ у пожилых пациентов, был проведен сравнительный анализ данных цитологического исследования в группах пациентов в возрасте от 50 до 59 лет и старше 60 лет с использованием и без использования метода. Полученные данные также сравнивались с параметрами группы молодых пациентов, которым метод не применяли. Такой анализ показал, что в группах пациентов 50-59 лет и пациентов старше 60 лет на 4-е сутки после операции снижение количества нейтрофилов было менее выражено, чем в группах, где метод применяли. В группах пациентов 50-59 лет снижение данного показателя произошло на 0,29% (p>0,05), к 6-м суткам - на 22,47% (p≤0,05). В группе старше 60 лет снижение нейтрофилов к 4-м суткам произошло на 7,47% (p≤0,05), к 6-м суткам - на 21,12% (p≤0,05). Использование метода озон/NO-терапии в послеоперационном периоде привело к улучшению функции лимфоцитов. Количество лимфоцитов в группе применения озон/NO-терапии возрастало. Аналогичные значения были обнаружены у пациентов в контрольной группе и в группе больных, которым применяли метод озон/NO-терапии после операции. Увеличение лимфоцитарных показателей у пациентов в возрасте 50-59 лет наблюдалось на 4-е сутки в 1,7 раза (p>0,05), на 6-е в 2,5 раза (p≤0,05). В группе больных старше 60 лет число данных клеток приближалось к показателям группы 50-59 лет. Анализируя динамику количества полибластов, было установлено, что в возрастной группе 50-59 лет этот показатель вырос на 52,66% на 4-е сутки (p>0,05) и на 78,28% на 6-е сутки (p≤0,05). Использование озон/NO-метода в послеоперационном периоде у пациентов старше 60 лет привело к улучшению репаративных процессов и более выраженному увеличению числа полибластов, приближающемуся к контрольным значениям. При этом изменения количества макрофагов в этих группах также были аналогичны контрольной группе: в группе 50-59 лет – на 34,82% (p≤0,05), в группе 60 лет и старше – на 54,05% (p≤0,05) (в контрольной группе - на 39%, p≤0,05); на 6-е сутки в группе 50-59 лет – на 51,13% (p≤0,05), в группе 60 лет и старше – на 79,7% (p≤0,05) (в контрольной группе - на 80%, p≤0,05). Это означает, что показатель улучшился практически в 5 раз. О положительном воздействии озон/NO-насыщенных лекарственных растворов указывает возрастание количества фибробластов в мазках-отпечатках к 6-м суткам: в группе пациентов 50-59 лет - в 28 раз (p>0,05), в группе пациентов старше 60 лет - в 20 раз (p≤0,05).
Рис. 3. Типы цитограмм у обследованных больных в возрастных группах 50-59 лет и старше 60 лет с применением метода (p≤0,05 – *, p≤0,01 – **)
Согласно классификации М.И. Кузина (1990) мы получили следующие типы цитограмм у пациентов старше 60 лет с применением метода: на 2-е сутки в основном преобладали некротический (23,53%) и дегенеративно-воспалительный (76,47%) типы, показывающие начальные этапы регенерации тканей (рисунок 3). На 4-е сутки после операции наблюдали дегенеративно-воспалительный (17,4%), воспалительный (23,25%) и воспалительно-регенераторный (58,82%) типы (p=0,007), свидетельствующие о выраженности репаративной активности. На 6-е сутки у пациентов отмечали воспалительно-регенераторный (76,47%), регенераторный (23,53%) типы (p=0,002), т.е. процессы восстановления тканей были выражены. Аналогичная тенденция была отмечена при анализе типов цитограмм у пациентов в возрасте 50-59 лет, при этом показатели в группе с применением метода приближались к контрольным.
Выводы
1. Проведенное исследование показало, что процессы заживления слизистой оболочки полости носа после хирургических вмешательств с возрастом замедляются, максимально в группе пациентов старше 60 лет. Это проявляется в неизменном количестве нейтрофилов, лимфоцитов и фибробластов во все сроки наблюдения, минимальном увеличении числа полибластов и макрофагов к концу наблюдения, что указывает на замедление очищения раны от некротических масс и ее ареактивности.
2. Метод лечения озон/NO–терапии ускоряет процессы заживления во всех исследуемых группах.
3. Пациентам возрастных групп старше 50 лет в послеоперационном периоде показано применение данного метода (больные 50-59 лет, больные 60 лет и старше).