Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире. По данным ВОЗ, в 2016 году от ССЗ умерло 17,9 миллиона человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире [1]. В Российской Федерации за период с 2006 по 2016 г. отмечается выраженное снижение смертности от болезней системы кровообращения [2]. По данным Росстата, в 2017 году показатель смертности от ССЗ впервые с начала десятилетия опустился ниже 600 на 100 тыс. населения (это 584,7 случая на 100 тыс. населения). Таким образом, от болезней системы кровообращения умерли 858 тыс. человек - на 5% меньше, чем в 2016 г. [3]. Но сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются главной причиной смерти россиян - почти половина (47%) летальных исходов [4]. Наиболее частой причиной летальных исходов в стационаре является ишемическая болезнь сердца (ИБС) - у 49,4% больных. Основная доля приходится на острый коронарный синдром (ОКС) (58,8% случаев), который приводит к смерти через развитие его осложнений (в 64% случаев), таких как кардиогенный шок, отек легких, механические осложнения [5; 6]. Однако ОКС не является нозологическим диагнозом, хотя широко используется кардиологами в практической работе. Этот синдром объединяет несколько острых состояний, которые дифференцировать между собой, используя только клинические данные, невозможно. В течение первых 3 суток этот диагноз должен быть трансформирован либо в инфаркт миокарда (ИМ) определенной локализации и глубины повреждения, либо в нестабильную стенокардию, а в некоторых случаях в другие диагнозы [7; 8].

Одним из механизмов ответной реакции организма на патологический процесс является феномен адаптационной стабилизации структур. В основе этого процесса лежит механизм накопления белков семейства HSP70, то есть белков теплового шока. Эти белки обладают уникальной способностью дезагрегировать или восстанавливать поврежденные клеточные структуры. В случае длительного или чрезвычайно сильного воздействия повреждающего фактора содержание стресс-белков снижается [9]. Развитие острой коронарной недостаточности провоцирует окислительный стресс, в результате которого возникает дисбаланс свободнорадикального окисления и возможностей антиоксидантной защиты. Действию активных форм кислорода в большей степени подвергаются все классы липопротеидов, клеточные мембраны, протеогликаны и коллаген сосудистой стенки. Продукты протекающих реакций попадают в кровоток. Кроме того, интенсивный болевой синдром способствует выделению в кровь гормонов, которые активно влияют на течение защитных реакций. Все эти активные химические соединения вызывают изменения клеточного и внеклеточного гомеостаза [10-12].

Исследования многих ученых показывают, что заболевания различных систем организма, являющиеся для него стрессом, приводят к изменениям процессов гидратации. Учитывая, что кровь является интегрирующей системой организма, можно считать изменения соотношений свободной и связанной фракций воды в компонентах крови отражением процессов, происходящих в клетках органов и межклеточной среде в результате патологического процесса [12].

Цель исследования: изучить содержание общей, свободной и связанной фракций воды цельной крови, плазмы и форменных элементов крови у пациентов с острым инфарктом миокарда и с нестабильной стенокардией, сравнить полученные результаты между собой и с показателями распределения водных фракций у практически здоровых людей.

Материалы и методы исследования

Было обследовано 70 пациентов с острым коронарным синдромом. 35 пациентам в последующем был выставлен диагноз острый инфаркт миокарда, из которых 22 (63%) мужчины и 13 (37%) женщин, средний возраст пациентов 58±10 лет; а у остальных 35 пациентов инфаркт миокарда не подтвердился и был выставлен диагноз нестабильная стенокардия, из них женщин было 12 (34%), мужчин – 23 (66%), средний возраст пациентов составил 58±9,4 года. Все пациенты получали консервативную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями и со стандартами оказания медицинской помощи [13].

Для сравнения использовали данные, полученные у 35 практически здоровых людей, из них 69% мужчин и 31% женщин, средний возраст – 46±11 лет.

Все пациенты и участники контрольной группы подписывали согласие на участие в исследовании.

Всем пациентам проводились: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, включая маркеры повреждения миокарда (АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЛДГ-1, КФК, КФК-МВ), коагулограмма, электрокардиографическое исследование (ЭКГ) в динамике по стандартной методике (12 отведений) и с дополнительными отведениями (V7-V9) при необходимости (на аппарате SCHILLER CARDIOVIT AT-101), ультразвуковое исследование сердца (Эхо-КГ) из трансторакальной позиции на аппарате General Electric Vivid E9, ультразвуковая доплерография брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА) на аппарате Philips HD 11 XЕ с использованием линейного датчика высокого разрешения (7,5 МГц). В контрольной группе было проведено такое же обследование, как и пациентам с острым коронарным синдромом. У всех пациентов определяли количество общей, свободной и связанной воды в цельной крови, плазме и эритроцитарной массе дилатометрическим методом в модификации Н.Ф. Фаращука [14] при поступлении (в течение 1-х суток).

Полученные данные обрабатывали с помощью профессионального пакета Statistica 10. Для выявления различий в экспериментальных группах использовали критерий Краскела-Уоллиса, а для попарного сравнения групп – критерий Данна. Различия считались значимыми при p<0,05.

Критериями исключения были наличие у пациентов инсульта или черепно-мозговой травмы в анамнезе, наличие клинически значимого стеноза брахиоцефальных артерий и периферических артерий нижних конечностей, бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких, заболеваний желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, неконтролируемого сахарного диабета и обострения любого хронического заболевания.

Диагноз инфаркта миокарда выставлялся пациентам или опровергался с учетом клинической картины, ЭКГ-изменений и повышения маркеров повреждения миокарда при биохимическом исследовании крови. Среди пациентов с инфарктом миокарда по данным ЭКГ и Эхо-КГ у 16 (46%) пациентов выявлен инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, у 13 (37%) - нижней стенки левого желудочка, у 4 (11%) - задне-боковой стенки левого желудочка, у 2 (6%) - высокой боковой стенки левого желудочка; по глубине повреждения миокарда у 21 (60%) пациентов – Q-инфаркт миокарда, у 5 (14%) QS-инфаркт миокарда, у 9 (26%) пациентов non-Q-инфаркт миокарда. У 29 (83%) инфаркт миокарда развился впервые, а 6 (17%) пациентов имели повторное коронарное событие, 2 из них – в течение года после предшествующего. 4 (11%) пациента имели в анамнезе плановое чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием (более 5 лет назад). Среди пациентов с нестабильной стенокардией 22 (63%) пациента в анамнезе отмечали перенесенный инфаркт миокарда (>2 лет назад), из них 3 (9%) пациентам по этому поводу было проведено экстренное ЧКВ со стентированием, ещё 8 (23%) пациентов переносили плановое ЧКВ со стентированием по поводу стабильной стенокардии напряжения высокого функционального класса (>5 лет назад).

До госпитализации по поводу инфаркта миокарда пациенты принимали препараты: ацетилсалициловую кислоту (АСК) 23 (66%), клопидогрел в комбинации с АСК – 1 (3%), бета-адреноблокаторы – 28 (80%), ингибиторы АПФ – 14 (40%), сартаны – 15 (43%), диуретики (индапамид) – 12 (34%), статины: 11 (31%) принимали аторвастатин в дозировке 20 мг, 2 (6%) – аторвастатин в дозировке 10 мг, 4 (11%) – принимали розувастатин 5 мг. Пациенты с нестабильной стенокардией принимали ежедневно: АСК – 29 (83%) человек, клопидогрел – 2 (6%) человека, двойную антиагрегантную терапию пациенты не принимали, бета-адреноблокаторы – 31 (89%) человек, ингибиторы АПФ – 22 (63%) человека, диуретики – 24 (69%) человека, из них индапамид – 12 (34%) человек, торасемид – 9 (26%) человек, спиронолактон – 3 (9%) человека, статины (аторвастатин) – 18 (51%) человек, изосорбида динитрат – 5 (14%) человек, изосорбида мононитрат – 8 (23%) человек, молсидомин – 4 (11%) человека.

В стационаре проводилось консервативное лечение. 7 (20%) пациентам с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST проводилась тромболитическая терапия (4 (11%) – стрептокиназа, 3 (9%) – альтеплаза). Решение о проведении тромболизиса проводилось с учетом шкалы GRACE для стратификации риска пациентов с острым коронарным синдромом [13].

Результаты исследования и их обсуждение

Показатели общей, свободной и связанной фракций воды у пациентов с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией и практически здоровых людей (контрольная группа), полученные дилатометрическим методом, представлены в таблицах 1-3.

Таблица 1

Распределение фракций воды в цельной крови у пациентов с острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией и практически здоровых лиц

Данные в таблице представлены медианой, верхним и нижним квартилями.

* – отличия от показателей контрольной группы. Отличия считались достоверными при p<0,05.        

Таблица 2

Распределение фракций воды в плазме крови у пациентов с острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией и практически здоровых лиц

Данные в таблице представлены медианой, верхним и нижним квартилями.

* – отличия от показателей контрольной группы; † – отличия между показателями у пациентов с инфарктом миокарда и пациентов с нестабильной стенокардией. Отличия считались достоверными при p<0,05.        

Таблица 3

Распределение фракций воды в эритроцитарной массе у пациентов с острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией и практически здоровых лиц

Данные в таблице представлены медианой, верхним и нижним квартилями.

* – отличия от показателей контрольной группы; † – отличия между показателями у пациентов с инфарктом миокарда и пациентов с нестабильной стенокардией. Отличия считались достоверными при p<0,05.        

В результате обработки полученных данных выявлено снижение содержания свободной фракции в цельной крови на 2,6% у пациентов с нестабильной стенокардией и на 2,8% у пациентов с инфарктом миокарда, увеличение содержания связанной фракции воды в эритроцитарной массе на 6,1% у пациентов с нестабильной стенокардией и на 11,7% у пациентов с инфарктом миокарда. В плазме крови у пациентов с нестабильной стенокардией наблюдали увеличение содержания связанной фракции воды на 16%. У пациентов с инфарктом миокарда в плазме крови отмечали увеличение содержания связанной фракции на 10,5%, что на 4,8% меньше, чем у пациентов с нестабильной стенокардией. В эритроцитарной массе изменения были выявлены у пациентов с инфарктом миокарда, и заключались они в увеличении общей воды на 1,8%, снижении свободной фракции на 1,8%, что на 1,4% меньше, чем у пациентов с нестабильной стенокардией; при этом выявлено увеличение связанной фракции воды на 9%, что на 4,5% больше, чем у пациентов с нестабильной стенокардией.

Рассчитан коэффициент гидратации по формуле:

Коэффициент гидратации= Содержание связанной воды/ Содержание свободной воды

Полученные данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели коэффициента гидратации у пациентов с острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией и практически здоровых лиц

Данные в таблице представлены медианой, верхним и нижним квартилями.

* – отличия от показателей контрольной группы; † – отличия между показателями у пациентов с инфарктом миокарда и пациентов с нестабильной стенокардией. Отличия считались достоверными при p<0,05.        

Значимое увеличение коэффициента гидратации наблюдали у пациентов с нестабильной стенокардией в плазме крови на 17,6% и в эритроцитарной массе на 4,7%. У пациентов с инфарктом миокарда коэффициент гидратации увеличен в эритроцитарной массе на 10,9%, что на 6% больше, чем у пациентов с нестабильной стенокардией.

В литературе описано, что в острый период коронарной катастрофы (ОИМ) адаптационные механизмы направлены на клеточную дегидратацию в виде увеличения связанной фракции воды в плазме [11]. В процессе проведенного исследования выявлено более выраженное увеличение связанной фракции воды в форменных элементах крови у пациентов с инфарктом миокарда по сравнению с пациентами с нестабильной стенокардией, что является отражением защитной реакции организма на стресс, в данном случае – на некроз кардиомиоцитов. Гидратная оболочка предохраняет клеточные и субклеточные структуры от повреждения, что позволяет им сохранить свою функциональную активность [10; 12]. Кроме вычисления количества связанной фракции воды в цельной крови и её компонентах у пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, нами рассчитан относительный показатель – коэффициент гидратации, который отражает распределение связанной и свободной фракций воды относительно друг друга. Этот интегративный показатель более чувствительно отражает изменения. Впервые проведено сравнение показателей гидратации крови и её компонентов у пациентов с острым инфарктом миокарда и с нестабильной стенокардией. Выявлено нарастание коэффициента гидратации в эритроцитарной массе у пациентов с инфарктом миокарда и с нестабильной стенокардией, что свидетельствует о преобладании клеточных процессов адаптации, являющихся компонентами благоприятной долговременной адаптации организма.

Заключение

Увеличение количества связанной фракции воды в цельной крови, плазме и эритроцитарной массе у пациентов с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией отражает смещение адаптационных механизмов в сторону клеточных, что является прогностически благоприятным. Увеличение количества связанной фракции воды в эритроцитарной массе на 9% и более при снижении свободной фракции в ней можно рассматривать как дополнительный диагностический критерий инфаркта миокарда.