Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

По данным ВОЗ шизофрения является тяжелым психическим заболеванием, поскольку ее последствия могут быть весьма неблагоприятными как для самого пациента, так и для социума, частью которого он является. Хотя шизофрения встречается реже других психических заболеваний, высокий риск инвалидизации ставит ее в один ряд с самыми экономически затратными заболеваниями [1].

В Российской Федерации число больных шизофренией, имеющих группу инвалидности, достигает 71% [2, 3]. Поэтому точность и своевременность диагностики шизофрении до сих остаются одним из самых актуальных вопросов в психиатрии.

Кроме классического подхода к оценке клинической картины шизофрении, складывающейся из совокупности симптомов нарушения мышления, восприятия, эмоций, самовосприятия и поведения, многими специалистами в этой области используется ранжирование психопатологической симптоматики на три больших кластера.

1. Позитивные симптомы. К их числу относятся патологические мысли и суждения, в том числе галлюцинации, бред, расстройства мышления, а также двигательные нарушения.

2. Негативные симптомы, которые выражаются в утрате или снижении способности планировать, изъясняться, выражать эмоции или получать удовольствие от повседневной жизни.

3. Когнитивные симптомы (или когнитивные нарушения) – проблемы с концентрацией и вниманием, определенными типами памяти и управляющими функциями, ответственными за умение планировать и организовывать. Когнитивные нарушения с трудом распознаются в качестве симптомов болезни, но при этом в наибольшей степени влияют на возможность пациентов вести нормальный образ жизни [4].

По мнению ряда авторов, до 94% больных в клинической картине шизофрении в той или иной степени обнаруживают когнитивные симптомы, являющиеся проявлением нейрокогнитивного дефицита. В зарубежных исследованиях, проведенных под руководством Harvey P.D и Keefe R.S., подчеркивается особая значимость диагностики нейрокогнитивного дефицита, который наряду с позитивной и негативной симптоматикой может быть выделен в самостоятельный кластер патологии [5]. Когнитивные показатели являются важными индикаторами функционального состояния у больных шизофренией и предопределяют социальный прогноз заболевания, степень трудовой и социальной дезадаптации больных [6, 7]. В связи с этим в последнее время в отечественных и зарубежных исследованиях возрастает интерес к более глубокому и детальному изучению нейрокогнитивного дефицита [8–10], в котором наряду с дефицитом основных познавательных функций (слухоречевой и зрительной памяти, праксиса (произвольные движения), гнозиса (зрительный, оптико-пространственный, акустический невербальный и тактильный), мышления (вербальное, невербальное, вербальнологическое и дискурсивное), нейродинамических параметров и произвольной регуляции деятельности) [6] подчеркиваются высокая значимость и крайняя информативность нарушений психомоторной активности. Это важно как для диагностики когнитивной сферы человека в целом и нейрокогнитивного дефицита в частности, так и для формирования и возможной коррекции лечебной тактики при работе с пациентами, страдающими шизофренией [7, 11].

Цель исследования: выявить особенности психомоторной активности у больных шизофренией и определить их значение в структуре нейрокогнитивного дефицита.

Материал и методы исследования

Дизайн нашей научно-исследовательской работы представляет собой поперечное изучение когнитивного профиля пациентов Курской клинической психиатрической больницы имени святого великомученика и целителя Пантелеймона в сочетании с комплексным анализом их социальных, демографических, анамнестических и клинических характеристик. Критериями исключения были наличие в анамнезе органического заболевания головного мозга любого генеза, злоупотребления или зависимости от психоактивных веществ, а также наличие острого или обострения хронического соматического заболевания. Все пациенты получали равноценную и адекватную психофармакотерапию нейролептиками.

Социально-демографическое исследование

В эксперименте приняли участие 65 больных с диагнозом «параноидная шизофрения» (F20.0) на этапе стационарной ремиссии. Диагноз устанавливал врач-психиатр в соответствии с критериями МКБ-10. В исследовании участвовали 23 женщины и 42 мужчины. Возраст пациентов варьировал от 20 до 65 лет (средний возраст составил 36,9±9,5 года). Все пациенты имели среднее специальное или высшее образование (табл. 1).

Таблица 1

Распределение испытуемых по возрасту и полу в проведенном исследовании

Психометрическое исследование

Оценку выраженности психопатологической симптоматики испытуемых проводили по клинической рейтинговой шкале (PANSS) [11]. Шкала РАNSS предназначена для количественной и структурной оценки позитивных и негативных психопатологических синдромов в соответствии с концепцией Т. Кроу (1980) и Ненси Андреасен (1982).

Современная версия шкалы состоит из 33 признаков, оцениваемых на основании формального полуструктурированного или полностью структурированного клинического интервью, а также других источников информации. Выраженность симптома оценивается по 7-балльной системе. Для каждого симптома и градаций его выраженности даются тщательное операциональное определение и точная инструкция по его выявлению. Оценивали выраженность позитивных и негативных симптомов.

Нейропсихологическое исследование

Данная часть эксперимента включала в себя методику краткой оценки когнитивных функций при шизофрении (Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia, BACS), которая позволяет оценить сферы когнитивного функционирования, в наибольшей степени нарушенные у пациентов с шизофренией. Шкала BACS была специально разработана для оценки изменений в познавательных функциях в процессе терапии. Данная шкала включает в себя следующие задания: заучивание списка слов (слухоречевая память), последовательность чисел (рабочая память), двигательный тест с фишками (моторные навыки), речевая беглость (скорость обработки информации), шифровка (внимание и скорость обработки информации), «Башня Лондона» (исполнительная функция / мышление и проблемно-решающее поведение) [2, 12].

Психомоторное исследование

Следующая часть эксперимента состояла из проведения исследования 3 методиками: 1) теппинг-тест; 2) исследование динамического тремора; 3) исследование максимальной и оптимальной силы. Данную часть эксперимента выполняли с помощью компьютерного комплекса для проведения психофизиологических и психологических тестов и регистрации вегетативных и эмоциональных показателей НС-Психотест Старт «Нейрософт».

I. Экспресс-методика теппинг-тест. Методика была разработана Е.П. Ильиным в 1972 году для диагностики силы нервных процессов (лабильности, выносливости) путем измерения динамики темпа движений кисти. Сила нервных процессов отражает общую работоспособность человека: человек с сильной нервной системой способен выдерживать более интенсивную и длительную нагрузку, чем человек со слабой нервной системой. При слабых нервных процессах утомление вследствие психического или физического напряжения возникает быстрее, чем при сильных. Обследования проводятся при помощи двух специальных приборов: «карандаша» (контактной указки) и резиновой токопроводящей «платформы». Респонденту необходимо взять в руку «карандаш» и в течение заданного времени стучать им по «платформе» с максимально возможной частотой даже в том случае, если обследуемый почувствует утомление. Специалист при этом должен сообщить обследуемому, что, чем большее количество движений он совершит, тем лучше. Допускается также вербальное стимулирование в ходе обследования («Не сдавайтесь», «Работайте еще быстрее»). Непосредственно перед проведением исследования респонденту рекомендуется дать возможность разминки: для этого он в течение 5–10 секунд выполняет инструкцию к методике.

Регистрируемые показатели

1. Теппинг-тест: t.t. макс (m) – среднее арифметическое количества ударов за 5-секундный интервал при максимальном темпе; t.t. макс (co) – стандартное отклонение количества ударов за 5-секундный интервал при максимальном темпе; t.t. макс (cум) – общее количество ударов при максимальном темпе за 40 секунд; t.t. опт (m) – среднее арифметическое количества ударов за 5-секундный интервал при оптимальном темпе; t.t. опт (co) – стандартное отклонение количества ударов за 5-секундный интервал при оптимальном темпе; t.t. опт (сум) – общее количество ударов при оптимальном темпе за 40 секунд; t.t. oпт/макс % – коэффициент резерва темпа, выраженный отношением общего количества ударов при оптимальном темпе к общему количеству ударов при максимальном темпе в процентах.

2. Динамический тремор: о.в.в. – общее время выполнения методики; о.в.к. – общее время касаний; к.к. – количество касаний; о.в.к.* к.к. – произведение количества касаний на время касаний.

3. Максимальная и оптимальная сила: сила макс – максимальное мышечное усилие кисти доминирующей руки, выполненное на динамометре Розенблата, г/см2; сила oпт – оптимальное мышечное усилие кисти доминирующей руки, выполненное на динамометре Розенблата, г/см2; сила % – коэффициент резерва мышечного усилия, выраженный в отношении оптимального мышечного усилия к максимальному мышечному усилию в процентах.

II. Динамический тремор. Испытуемому нужно контактной указкой провести через прорези различной формы на контактной пластине, при этом держа руку на весу. Дается инструкция: «Вам необходимо указкой последовательно провести через эти прорези и по возможности сделать это как можно быстрее, стараясь не касаться краев прорези». Проба проводится 3 раза, фиксируются: общее время выполнения задания (о.в.в.), общее время касаний (о.в.к.), количество касаний (к.к.), а также вычисляется отношение о.в.к./к.к. Затем вычисляется среднее арифметическое из показателей трех попыток.

III. Сила максимальная и оптимальная. Методику выполняли на динамометре Розенблата, измеряли мышечное усилие кисти доминирующей руки. Испытуемому сначала необходимо выполнить 3 попытки, приложив максимальное мышечное усилие, из которых вычисляется среднее арифметическое. Затем его просят приложить оптимальное усилие, т.е. то, которое для него наиболее удобно и комфортно, при этом он не должен смотреть на показания динамометра; проба тоже выполняется трижды, вычисляется среднее арифметическое трех попыток.

Статистическая обработка данных

Все полученные данные были обработаны с применением программы Microsoft Office Excel 2007 и пакета статистических программ SPSS Statistics, Statistika 10. («Statistical Package for the Social Sciences», версия 10.0). Статистическую достоверность различий проверяли с использованием t-критерия Стьюдента при нормальном распределении данных для независимых выборок. Если распределение не соответствовало критериям нормальности, использовали непараметрический критерий Манна–Уитни. Проверку гипотезы о нормальности распределения проводили по критерию Шапиро–Уилка. Для исследования взаимосвязи двух переменных, измеренных в метрических шкалах на одной и той же выборке, использовали корреляционный анализ с помощью коэффициента Пирсона, позволяющий определить, насколько пропорциональна изменчивость двух переменных. Значимыми считали статистические различия при р≤0,05. Описание полученного материала производили с помощью характеристик положения (мер центральной тенденции) и характеристик рассеяния. В качестве характеристики положения и рассеяния для количественных данных использовались среднее и стандартное отклонения (M±σ). Дискретные показатели описывали с применением абсолютного значения и долей от целого n (%).

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе работы была произведена оценка психопатологической симптоматики при поступлении пациентов в стационар и в период купирования основных клинических проявлений, т.е. в период становления стационарной ремиссии. У больных встречалась разнообразная симптоматика, но наиболее частыми среди позитивных симптомов были бред, галлюцинации и расстройства двигательной сферы, а среди негативных симптомов – снижение психической активности, пассивность, подчиняемость, безынициативность, отсутствие побуждений к деятельности, обеднение эмоциональной жизни, утрата прежних интересов. Как видно из таблицы 2, у больных по шкале PANSS к началу экспериментального исследования наблюдалась статистически достоверная редукция психопатологической симптоматики, что служило инициальным шагом для проведения последующих этапов работы.

Таблица 2

Оценка психопатологической симптоматики в баллах по шкале PANSS

На следующем этапе экспериментального исследования была произведена оценка общего когнитивного дефицита в группе испытуемых, при этом в качестве нормативных данных для российской популяции были использованы показатели выполнения BACS здоровыми людьми в работе Г.Р. Саркисян, И.Я. Гурович, Р.С. Киф [2]. Мы сравнивали представленность в процентах возрастных рангов в нормативной популяции и у больных шизофренией в нашем исследовании. При этом наиболее активный возраст – от 20 до 50 лет – в группе здоровых составляет 60,79%, а у больных в нашем исследовании суммарная представленность этих рангов – 60%. Эти данные дают нам основание использовать нормативные показатели здоровых людей в качестве контрольных. Дополнительный факт – единая территориальная единица нормированной популяции и больных.

На данном этапе эксперимента выявлено снижение показателей когнитивных характеристик клинической группы по сравнению со здоровыми испытуемыми. При этом статистически значимым оказалось снижение у больных показателей выполнения шкал: Слухоречевая память – на 13,5% (p=0,042165), Моторные навыки – на 22,5% (p=0,000728) и «Башня Лондона» – на 25% (p=0,020942). Полученные данные представлены в таблице 3.

Таким образом, у исследованных больных оказалось наиболее выраженным в структуре когнитивного дефицита снижение слухоречевой памяти, моторных навыков, мышления и проблемно-решающего поведения. Следует отметить, что в целом полученные результаты согласуются с данными ранее проведенных исследований К.А. Дроздовой, Г.Е. Рупчева, Н.Д. Семеновой [8].

Таблица 3

Средние величины показателей по всем тестам BACS и композитное значение в обеих группах испытуемых

Примечания: шкальное значение подсчитано с учетом значений средней и стандартного отклонения по всей выборке в целом.

Выполненный нами детальный анализ психомоторной активности больных представлен в таблицах 5 и 6 и на рисунке.

Мы считали рациональным прежде всего разделить больных на группы в зависимости от общего уровня их психомоторной активности.

Для этой оценки был использован показатель средних значений темпа, а именно: прирост числа точек в процентах при сравнении результатов оптимального и максимального темпов по методике теппинг-тест. Нами были выделены следующие значения этого показателя и группы больных: 1-я группа – выраженное снижение психомоторной активности (значения ≤10), 2-я группа – нерезкое снижение (значения >10 и ≤ 20), 3-я группа – высокие показатели (значения >20 и ≤30) и 4-я группа – очень высокие показатели (значения >30). Показатели последних 2 групп были отмечены как входящие в пределы нормы, а показатели первых 2 групп – как результаты со снижением психомоторной активности. Таким образом, количество испытуемых 1-й группы составило 22 пациента, 2-й – 25, 3-й – 18, пациентов 4-й группы представлено не было (рис.)

Группы испытуемых с различными показателями психомоторной активности

Обозначения: столбики с градиентным цветом – количество больных шизофренией в абсолютных величинах, соответствующее градациям нормативных групп выраженности психомоторной активности (столбики с горизонтальной штриховкой). Выраженное повышение (значения психомоторной активности >30), повышение (значения психомоторной активности >20 и ≤30), нерезкое снижение (значения психомоторной активности >10 и ≤ 20), выраженное снижение (значения психомоторной активности ≤10).

В таблице 4 приведены профили психомоторной активности для каждой из выделенных групп больных.

У 22 пациентов – представителей 1-й группы (33,8% испытуемых), имеющих выраженное снижение психомоторной активности (значения ≤10), при переходе к максимальному темпу в исследовании произошло разделение группы на два полюса. Так, 13 пациентов (27% испытуемых) улучшили свои результаты, их показатели повысились с 8,6 (средние показатели в этой группе) до 16,5 точек (на 32%). Пациенты 2-й группы с выраженным снижением психомоторной активности – 9 человек (19% испытуемых) – не только не улучшили, но даже ухудшили свои результаты: с 6,8 до 6,1 точек.

Во 2-й группе 25 пациентов (38,4% испытуемых), имеющих нерезкое снижение психомоторной активности (значения >10 и ≤20), при переходе на максимальный темп прохождения исследования улучшили свои результаты – с 10,05 до 13,15 точек (на 30,8%) (средние данные по группе). Наконец, в группе с наиболее высоким уровнем психомоторной активности степень активизации достигла наибольшего значения – 35%.

Таблица 4

Значения показателей психомоторной активности в группе больных шизофренией

Что касается остальных компонентов профиля психомоторной активности, то показатели и динамического тремора, и мышечной силы были тем выше, чем выше общий уровень психомоторной активности в группах больных.

Особый интерес представляет анализ у больных соотношений структуры когнитивного дефицита и профиля (стиля) психомоторной активности. В таблице 6 представлены статистически значимые сопоставления шкал BACS и показателей психомоторной активности. Как видно из таблицы 5, установлена статистически достоверная связь показателей шкалы Моторные навыки и показателей Общее время выполнения и Количество касаний при исследовании динамического тремора и максимальной мышечной силы, а также шкал Речевая беглость и «Башня Лондона» и количества касаний.

Анализ соотношения между показателями силы мышечного усилия кисти доминирующей руки испытуемых и каждой шкалой BACS в отдельности показал статистически значимые различия между показателями максимальной силы и шкалой Моторные навыки (U=99,5 при p≤0,001) методики краткой оценки когнитивных функций при шизофрении.

Таблица 5

Сопоставление шкал когнитивного дефицита и показателей психомоторной активности

Нами выполнено комплексное исследование больных шизофренией, результаты которого показали, что после купирования клинической симптоматики у всех больных выявляется когнитивный дефицит, структура которого включает снижение слухоречевой и рабочей памяти, внимания и скорости обработки информации, нарушение моторных навыков, а также страдали исполнительная функция и проблемно-решающее поведение.

Оценка психомоторной активности пациентов с нейрокогнитивными нарушениями выявила не только количественное преобладание снижения психомоторной активности, но и ее качественные изменения. Полученные данные указывают на инертность нервно-психических процессов, для которых характерны снижение характеристик восприятия и мышления, а также невысокие показатели концентрации и переключаемости внимания, способности оперировать пространственными предметами [13]. Кроме этого, особого внимания заслуживают результаты выполнения теппинг-теста в группе со сниженными показателями психомоторной активности (72,3% испытуемых), наблюдались неоднородные результаты активизации на максимальный темп – 27% испытуемых показали ожидаемую реакцию повышения показателей, в то время как 19% испытуемых значительно ухудшили ее показатели. Данный феномен можно объяснить с позиций представлений о психомоторном стиле.

Психомоторный стиль – это устойчивая структура, представляющая проекцию нейро-психодинамического комплекса саморегуляции и самоконтроля, которая имеет неизменную структуру по своим интегративным параметрам в течение всей жизни испытуемого [14]. В процессе психомоторного самоуправления внутренние психические процессы, возникающие в сознании намерения, реализуются во внешних двигательных актах и нередко регулируются сознанием, однако наше исследование было выполнено на группе больных шизофренией, к базисным проявлениям которой относится интрапсихическая атаксия (схизис). Впервые описанный Эйгеном Блейлером схизис представляет собой не симптом, а определенное свойство, которым наделены все проявления шизофрении. По своей сути схизис – это дезинтеграция, разлаженность психики, неритмичность, мозаичность расстройств психических функций. При шизофрении психические функции могут быть резко поврежденными, а другие, родственные – сохраненными. Поэтому полученные нами неоднородные результаты выполнения теппинг-теста можно рассматривать как проявление расщепления психомоторного стиля больных шизофренией.

Характеристики динамического тремора, отражающие эмоциональную возбудимость и координацию движений субъекта, показали статистически значимую связь с исполнительскими функциями и звеном семантической сети когнитивной сферы. В осуществлении данных психических функций принимают участие те же нейрофизиологические механизмы, которые обеспечивают функциональную подвижность психических процессов. Данные о характере и уровне функциональной подвижности психических процессов важны прежде всего с позиций формирования траектории психофармакотерапии, а также для успешного прогнозирования изменения состояния пациентов психиатрического профиля.

Заключение

Полученные в нашей работе результаты показали наличие у больных шизофренией когнитивного дефицита характерной структуры. У большинства больных он сочетается со снижением психомоторной активности, но при низком ее уровне возможно «расщепление» в изменении показателей.

Установлено, что определенный характер психомоторных проявлений связан со структурой когнитивного дефицита. Эти данные позволяют расширить границы использования концепции нейрокогнитивного дефицита при шизофрении в современной клинической практике, в научно-исследовательской деятельности, в вопросах реабилитации и социальной интеграции больных психическими заболеваниями.