Тотальная артропластика коленного сустава продолжает оставаться динамически развивающимся направлением современной ортопедии [1]. Данная операция обеспечивает значительное снижение боли и улучшение качества жизни. При выполнении операции эндопротезирования коленного сустава есть риск возникновения больших кровопотерь уже после завершения оперативного вмешательства, зачастую большего объема, чем интраоперационная кровопотеря. Потеря крови после операции связана с травматичностью оперативного вмешательства, накоплением крови в полости сустава и имбибированием ею околосуставных мягких тканей. Также стоит отметить, что риск периоперационного кровотечения остается одной из основных проблем после артропластики коленного сустава. Кровопотеря может варьировать в диапазоне от 800 до 1800 мл [2], что в дальнейшем способно потребовать переливания компонентов крови [3]. Переливание продуктов крови является достаточно тяжелой процедурой и связано со многими возможными рисками, такими как инфекция, острые системные реакции и даже смерть [4]. Переливание крови также увеличивает время реабилитации и продлевает срок пребывания в стационаре и стоимость лечения [5].
В рекомендациях Американской академии хирургов-ортопедов по хирургическому лечению остеоартрита коленного сустава указывалось, что существуют убедительные доказательства в поддержку лечения с помощью транексамовой кислоты для снижения послеоперационной кровопотери и уменьшения потребности в переливании компонентов аллогенной крови. Следовательно, можно сказать, что за последние десятилетия в ортопедической хирургии, особенно при артропластике коленного сустава, использование транексамовой кислоты для снижения кровопотери было предметом постоянного исследования [6].
После операции важной целью является достижение гемостаза, что в свою очередь приведет к более раннему восстановлению пациента и снижению времени нахождения его в стационаре [1]. Впервые в 1986 г. препарат транексамовой кислоты был введен пациенту с гемофилией для возможности выполнения экстракции зуба. Транексамовая кислота является синтетическим производным аминокислоты лизина, представляющим собой тип антифибринолитического агента, который ингибирует растворение фибринового сгустка, блокируя взаимодействие плазмина с фибрином и связывание с плазминогеном. Как уже упоминалось выше, пероральный прием и парентеральное введение являются двумя основными путями поступления транексамовой кислоты в организм после операции артропластики коленного сустава. Помимо этих средств, местное применение транексамовой кислоты на кровоточащую раневую поверхность снижает кровопотерю у пациентов без системных осложнений после крупных ортопедических операций. Управление кровопотерей способствует успеху эндопротезирования коленного сустава при соблюдении базовых принципов хирургического лечения [7].
Цель исследования: сравнить эффективность парентерального и комбинированного способов введения транексамовой кислоты в снижении кровопотери после тотального эндопротезирования коленного сустава.
Материалы и методы исследования
Проспективно были изучены данные о 105 пациентах с диагнозом «идиопатический гонартроз III стадии», которым было выполнено первичное одностороннее эндопротезирование коленного сустава в РНИИТО им. Р.Р. Вредена за период с 2016 по 2017 гг. Подавляющее большинство составили пациенты женского пола – 90 (94,5%), мужчин было 15 (15,7%). Средний возраст составил 66,1±7,0 года. Пациенты были разделены на две группы: первая группа – 65 человек, которым вводили препарат транексамовой кислоты за 30 минут до начала операции в дозе 15 мг/кг веса пациента, во вторую группу вошли 40 человек, у которых было комбинированное применение препарата ингибитора фибринолиза, кроме парентерального введения по указанной выше схеме, также местно в конце операции после закрытия капсулы сустава вводили препарат транексамовой кислоты в дозе 1,5 г, разведенный в 30 мл физиологического раствора. С целью тромбопрофилактики всем пациентам назначали низкомолекулярный гепарин 2,5 тыс. МЕ за 12 часов до начала оперативного вмешательства, затем через 6–10 часов после операции по достижении первичного гемостаза – низкомолекулярный гепарин 2,5 тыс. МЕ, далее на 2-е сутки после операции пациентов переводили на прямые оральные антикоагулянты. Также все пациенты получали механическую профилактику с помощью компрессионного трикотажа. При поступлении рассчитывали индекс массы тела и оценивали показатели красной крови (эритроциты, гемоглобин и гематокрит) и тромбоцитов в составе клинического анализа крови до операции, в 1-е, 4-е, 6-е сутки и через 1,5 месяца после операции.
Хирургическая техника
У всех больных была использована однотипная хирургическая техника: доступ мидвастус с медиальной парапателлярной артротомией с интрамедуллярным направителем для феморального резекционного блока и экстрамедуллярным направителем для резекции плато большеберцовой кости. У всех пациентов были использованы цементируемые эндопротезы. Протезирование надколенника не проводилось. Без использования жгута. Все пациенты были гемодинамически стабильны. Анестезиолог в ходе операции учитывал интраоперационную кровопотерю, включающую кровь, собранную в ходе операции аспиратором в мерную емкость (мл).
Расчет объема циркулирующей крови (ОЦК) по формуле. Nadler, Hidalgo and Bloch [8]:
PBV = К1 х рост (м)3+ K2 х вес(кг) + K3,
где K1 = 0,3669, k2 = 0,03219, k3 = 0,6041 для мужчин;
К1 = 0,3561, k2 = 0,03308, k3 = 0,1833 для женщин.
Любые незначительные изменения ОЦК оценивали при помощи показателя гематокрита, который можно рассчитать по формуле:
Скрытая кровопотеря = объем циркулирующей крови х (гематокрит (до операции) – гематокрит (после операции)) [9].
Полученные клинические результаты анализировали в Microsoft Excel с использованием программной системы STATISTICA 10. Для количественных параметров рассчитывали комплекс описательных статистик: средние значения, доверительные интервалы (ДИ). Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В целом в анализируемой выборке продолжительность оперативного вмешательства составила в среднем 91±15 минут, объем интраоперационной кровопотери составил 232±108 мл, скрытой кровопотери – 324±130 мл, общей кровопотери – 551±172 мл.
Проводился анализ, в ходе которого определялась закономерность общей и скрытой кровопотери с применением двух различных схем введения транексамовой кислоты, представленных в таблице.
Результаты кровопотерь при комплексном и внутривенном применении транексамовой кислоты на фоне проводимой тромбопрофилактики
|
Исследуемые показатели |
Парентеральное введение транексамовой кислоты n=65 |
Комбинированное введение транексамовой кислоты n=40 |
|
Продолжительность операции |
92 мин (95% ДИ 75–150) |
94 мин (95% ДИ 75–125) |
|
Интраоперационная кровопотеря |
200 мл (95% ДИ 100–500) |
200 мл (95% ДИ 100–300) |
|
Скрытая кровопотеря |
341 мл (95% ДИ 155–556) |
220 мл (95% ДИ 135–395) |
|
Общая кровопотеря |
549 мл (95% ДИ 290–850) |
486 мл (95% ДИ 247–650) |
Анализ объема кровопотерь в исследуемых группах показал статистически достоверную разницу: при комбинированном применении транексамовой кислоты ниже объем как скрытой кровопотери (р=0,001), так и общей кровопотери (p=0,003), чем при парентеральном введении, результаты представлены на рисунке 1.
Рис. 1. Динамика оценки скрытых и общих кровопотерь в обеих группах
В показателях красной крови статистических различий до операции выявлено не было. На 1-е сутки после операции отмечались максимальное падение уровня гемоглобина в группе парентерального введения транексамовой кислоты – 106,5±12,1 g/L (разница между группами статистически достоверна (p=0,04)), незначительное падение гематокрита и эритроцитов во всех подгруппах.
На 4-е сутки после операции происходило падение уровня гемоглобина в двух группах, максимальное падение отмечалось в группе парентерального введения транексамовой кислоты – 96,3±12,1 g/L (разница между группами достоверна (p=0,01)).
На 6-е сутки после операции отмечается незначительный рост показателей гемоглобина в обеих группах по сравнению с 4-ми сутками. Наименьший показатель составил 99,9±15,7 g/L в первой группе больных. Также был зафиксирован незначительный рост показателей уровня эритроцитов, наименьший показатель 3,40±0,52 1012/L в первой группе. Показатели гематокрита остановили свое падение, отмечался их незначительный рост, наименьший показатель во второй группе составил 0,30±0,05 L/L, статистических различий не выявлено. Значения тромбоцитов и лейкоцитов оставались в пределах нормы в обеих группах. Графические различия падения гемоглобина между двумя группами представлены на рисунке 2.
Рис. 2. Динамика падения гемоглобина в обеих группах
Тяжелые периоперационные кровопотери после эндопротезирования коленного сустава остаются одной из самых важных проблем [10]. Эффективность и безопасность использования транексамовой кислоты для снижения кровопотери за последнее время хорошо изучены. Kagoma et al. в своем систематическом обзоре, посвященном применению антифибринолитической терапии для снижения переливания компонентов аллогенной крови после ортопедических операций, пришли к выводу о том, что использование транексамовой кислоты в целях сокращения кровотечений уменьшает потребность в переливании крови примерно на 50%. Этот факт указывает на то, что этот препарат снижает кровопотерю по меньшей мере на 300 мл [11].
Существуют различные мнения относительно методики периоперационного применения транексамовой кислоты. Однако исследования с комбинированным использованием транексамовой кислоты были редки [12, 13]. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что фиксированная доза транексамовой кислоты (1 г / 100 мл) для пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава, была эффективной и безопасной в снижении общей кровопотери и в потребности переливания компонентов аллогенной крови [13]. Bagsby et al. установили, что применение транексамовой кислоты в дозировке 10 мг/кг до операции было эффективным и способствовало снижению переливания компонентов аллогенной крови после эндопротезирования [12]. Karaaslan et al. оценивали использование комбинированного внутривенного введения (15 мг/кг до операции и в дозировке 10 мг/кг через 3 часа после операции) и внутрисуставного введения транексамовой кислоты (3 г / 100 мл физиологического раствора) и выяснили, что транексамовая кислота эффективно снижает кровопотерю после эндопротезирования коленного сустава [14]. Другое исследование, выполненное Suh et al., свидетельствует, что внутривенное введение препаратов железа в сочетании с внутрисуставным введением транексамовой кислоты (2 г / 20 мл физиологического раствора) существенно сокращало падение уровня гемоглобина и снижало риск в переливании компонентов аллогенной крови после эндопротезирования коленного сустава [13]. Prieto et al. обнаружили, что транексамовая кислота в дозировке 20 мг/кг при артропластике коленного сустава может эффективно снизить кровопотерю, поддержать показатели уровня Hb и Hct в послеоперационном периоде и значительно уменьшить уровень переливания компонентов аллогенной крови [15]. Наше исследование показало, что комбинированный метод применения транексамовой кислоты более эффективен и значимо снижает как скрытую, так и общую кровопотерю (p<0,001) по сравнению с парентеральным путем введения. Падение показателей уровня гемоглобина также было ниже у пациентов, которым транексамовая кислота вводилась комбинированным способом: к 1-м суткам p<0,04, так и к 4-м суткам p<0,01.
Заключение. В рамках нашего исследования было установлено, что комбинированное использование транексамовой кислоты является наиболее эффективным методом борьбы с кровопотерями после эндопротезирования коленного сустава, значимо снижая уровень как скрытой, так и общей кровопотери.