На сегодняшний день антибиотикорезистентность является глобальной проблемой – не только общероссийской, но и общемировой [1]. Риск селекции антибиотикорезистентных штаммов в отделении повышается при частом и длительном применении антибиотиков [2]. Поэтому подбор антибиотикотерапии для таких пациентов является актуальной задачей, ее решению посвящено много исследовательских работ [3-5]. Согласно последним данным, риск селекции резистентных штаммов повышается при сопутствующей патологии (сахарный диабет, хроническая почечная и сердечная недостаточность, цирроз печени и т.д.), при предшествующих госпитализациях и применении антибактериальных препаратов, пребывании в домах длительного ухода, проведении инвазивных процедур [6]. Пациенты с сахарным диабетом с множественными осложнениями – практически всегда мультиморбидные [7]. Соответственно, эти группы попадают в группу риска неудачи антибактериальной терапии. Отделения, где концентрируются такие пациенты, - потенциальные потребители большого количества антибиотиков. Изучение закономерностей потребления антибактериальных препаратов в зависимости от профиля отделения и данных микробиологического мониторинга – первый шаг на пути к оптимизации политики потребления антимикробных препаратов в стационаре [8].
Огромное количество АМП на фармацевтическом рынке расширяет возможности фармакотерапии, но и требует от врача умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплин.
В связи с этим особую важность приобретают результаты микробиологических и фармакоэпидемиологических исследований, а также анализ типичной стационарной практики [9].
Целью фармакоэпидемиологии является рациональное использование лекарственных препаратов. Международным стандартом потребления ЛП является DDD-анализ (Defined Daily Dose - установленная суточная доза) [10].
DDD – анализ, позволяющий оценить реальную тенденцию потребления ЛП в медицинской организации, что позволяет выявить проблемы, связанные с чрезмерным либо недостаточным использованием лекарственных препаратов [11]. На основании полученных результатов можно повысить качество использования препаратов, а также оценить эффективность предпринятых мер.
Данные о потреблении лекарственных препаратов могут представляться в виде ряда показателей, которые позволяют не только оценить назначения в конкретной медицинской организации, но и сопоставить потребление лекарственных препаратов между медицинскими организациями и регионами, а также соотнести реальную практику назначения и потребления лекарственных препаратов с клиническими рекомендациями.
Для всесторонней оценки рациональности фармакотерапии разные виды анализа фармакоэпидемиологических данных могут использоваться как по отдельности, так и в комплексе в зависимости от приоритетной цели исследования, отражая различные стороны использования лекарственных препаратов.
Каждый из видов анализа несет соответствующую информацию. Фармакоэпидемиологический мониторинг практики назначения и потребления лекарственных препаратов позволяет провести оценку качества лекарственной терапии и является основанием для принятия управленческих решений в сфере лекарственного обеспечения [12].
Цель исследования – изучение потребления антибактериальных препаратов резерва в отделениях многопрофильной больницы, соотнесение результатов с данными микробиологического мониторинга, разработка возможных путей оптимизации антибиотикотерапии.
Материал и методы исследования Исследование выполнено на базе многопрофильного стационара г. Н. Новгорода на 200 коек, оказывающего как терапевтическую, так и высокотехнологичную хирургическую помощь. Изучалось потребление антибактериальных препаратов резерва, назначаемых решением врачебной комиссии с участием клинического фармаколога, за 2017 г. К антибактериальным препаратам резерва были отнесены: пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам, цефепим и цефтазидим, респираторные фторхинолоны, карбапенемы, гликопептиды, оксалидиноны, полимиксины, глицилциклины, а также все инъекционные системные антимикотики (эхинокандины, вориконазол, флуконазол).
Исследование потребления антибактериальных препаратов проведено с помощью DDDs – анализа, рассчитанного по рекомендованной ВОЗ методике. DDD-анализ – метод фармакоэпидемиологического анализа, позволяющий оценить уровень потребления лекарственных средств. Метод основан на расчете количества использованных средних суточных доз лекарственного средства (DDDs) за анализируемый период времени относительно 100 койко-дней в стационаре [12].
Произведен также анализ микробных патогенов, выделенных в отделениях центра. Для обработки материала использовали программу WHONET 5.4. Намечены пути оптимизации антибиотикотерапии.
Количественная обработка материала проведена при помощи математического комплекса методик, находящихся в программном обеспечении электронных таблиц Excel. В
работе использовали методы описательной статистики с оценкой значимости различий показателей по t-критерию Стьюдента и расчетом погрешностей непосредственных измерений.
Результаты исследования и их обсуждение Выявлено, что наибольшее количество антибактериальных препаратов резерва потребляется в отделении трансплантации органов - DDD составило 1936, при общем объеме потребленных доз 5015. Таким образом, отделение трансплантации органов за год потребило более одной трети от всех антибактериальных препаратов резерва. В урологических отделениях уровень потребления составил 1127 и 740 DDD соответственно, в онкологическом хирургическом отделении – 784 DDD. В гинекологическом отделении уровень потребления антибиотиков резерва составил 107 DDDs, в отделениях терапии – 208 и 81 DDD соответственно, в отделении рентгенохирургических методов лечения – 32 DDD (рис. 1).
Рис. 1. Структура потребления антибактериальных препаратов резерва (DDDs) в зависимости от отделений в медицинской организации за расчетный период
При анализе микробиологического пейзажа выявлено, что в целом по стационару преобладает грамотрицательная флора (60%) (рис. 2).
Рис. 2. Структура микробиологического пейзажа в 2017 г. по стационару
В микробиологическом пейзаже лидируют Esheriсhia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, грибы рода Candida. Значительную нишу занимают также энтерококки и стафилококки. Реже регистрируются Enterobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa, что является относительно благоприятной тенденцией. Небольшой вклад вносят Proteus, Morganella.
В ходе оценки резистентности Esheriсhia coli отмечена чувствительность возбудителя к карбапенемам (рис. 3).
Рис. 3. Резистентность Esheriсhia coli к антимикробным препаратам
Относительно Klebsiella pneumoniae отмечается достаточно высокая резистентность к большинству антимикробных препаратов (рис. 4).
Рис. 4. Резистентность Klebsiella pneumoniae к антимикробным препаратам
Несмотря на то что Acinetobacter spp. не является лидером (он выявляется в 8,1% случаев), нельзя не учитывать, что инфекции, вызванные этим возбудителем, являются, как правило, сложными для терапии из-за проблемного профиля устойчивости данного патогена (рис. 5) [6].
Рис. 5. Резистентность Acinetobacter baumanii к антимикробным препаратам
В отделении трансплантации органов значительную микробиологическую нишу занимают грибы рода Candida, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Esheriсhia coli, неферментирующие микроорганизмы. При анализе микробной резистентности выявлены штаммы с высоким и экстремальным уровнем устойчивости к антибиотикам, а также грибы рода Candida, устойчивые к флуконазолу. Около 70% штаммов семейства Enterobacteriaceae вырабатывали бета-лактамазы расширенного спектра, что обусловливало их устойчивость к целому ряду антибактериальных препаратов: цефалоспоринам I–III поколений, амоксициллину/клавуланату, ципрофлоксацину, аминогликозидам. Выделялись также карбапенемрезистентные возбудители инфекций, требующие терапии тигециклином, полимиксином в комбинации с азтреонамом и аминогликозидами.
В онкологическом и урологических отделениях имели место сходные закономерности, однако уровень продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра в среднем составлял не более 60%, доля карбапенемрезистентных грамотрицательных возбудителей ограничивалась единичными штаммами.
Наиболее благоприятный микробиологический пейзаж имел место в гинекологическом и терапевтическом отделениях, а также в отделении рентгенохирургических методов лечения. Здесь превалировала грамположительная флора, доля метициллинрезистентных стафилококков составила не более 15%. Таким образом, для терапии пациентов данных отделений оптимально назначение антибиотикопрепаратов первого ряда: пенициллинов, цефалоспоринов I–III поколений, ципрофлоксацина, офлоксацина. Не рекомендовано начинать терапию с препаратов резерва. Выявленная закономерность, очевидно, связана с характером выполняемых операций (более обширные и тяжелые операции выполняются в отделении трансплантации органов, урологическом и онкологическом отделении), преморбидным статусом пациента (в отделении трансплантации органов оперативному вмешательству всегда предшествует тяжелое хроническое заболевание), иммуносупрессией, длительностью койко-дня.
Выводы
Потребление антибактериальных препаратов коррелирует с данными микробиологического мониторинга в отделениях. Преобладание проблемной грамотрицательной флоры ассоциировано с более высоким уровнем потребления антибиотиков. Схемы стартовой антимикробной терапии следует разрабатывать для каждого отделения индивидуально.