Любое, даже самое успешное оперативное вмешательство, проведенное на передней брюшной стенке, чревато возникновением такого серьезного осложнения, как послеоперационная вентральная грыжа, а в ряде случаев грыжевой дефект может достигать больших и даже гигантских размеров.
Вентральная грыжа является одной из самых часто встречаемых патологий в общехирургической практике [1–3]. Ежегодно в мире можно наблюдать тенденцию к увеличению до 20–26% числа пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ), которые существенно снижают качество жизни, негативно влияют на соматический, психологический и социальный статусы таких больных [4–6]. У 3–7% жителей Земли диагностируется грыжа больших и гигантских размеров [7–9]. Большая часть больных с ПОВГ – это люди трудоспособного возраста. При своевременном лечении послеоперационных грыж больших размеров летальность не превышает 3% [10–12]. Однако риск неблагоприятных исходов прогрессивно возрастает среди больных старшего возраста и у пациентов с выраженным коморбидным фоном [13–16]. Одной из нерешенных проблем в лечении грыж являются риски развития рецидивов [15, 17, 18]. Как правило, рецидивные грыжи превосходят первичные грыжевые дефекты по размерам и сопряжены с еще большими изменениями компонентов передней брюшной стенки, усугублением течения сопутствующей патологии [19–21].
По мнению ряда авторов, риск возникновения и формирования рецидива грыжи в 50% взаимосвязан с потерей домена и тяжестью коморбидного статуса [16, 21]. Именно по причине сложной сопутствующей патологии пациентам в ряде случаев отказывают в оперативном лечении, а грыжевой дефект со временем увеличивается в размерах, приводя к потере домена брюшной полости (loss of domain) – состоянию, при котором грыжевой мешок занимает более 25% от объема брюшной полости. Лечение таких грыж ассоциировано с высоким риском развития абдоминального компартмент-синдрома в послеоперационном периоде. Замыкается порочный круг: сопутствующая патология не позволяет выполнить герниопластику, что ведет к длительному грыженосительству и формированию грыжевых дефектов больших и гигантских размеров, которые в свою очередь приводят к усугублению соматической патологии. В результате у больного увеличиваются риски как со стороны грыжи, так и со стороны всего организма.
Лечение данной патологии – весьма сложный процесс, требующий мультидисциплинарного подхода. Поэтому больные с большими и гигантскими грыжами должны лечиться в многопрофильных клиниках, обладающих широким спектром возможностей своевременной диагностики и коррекции как исходного статуса, так и возможных периоперационных трудностей [22, 23]. Длительное время грыжи с потерей домена считались неоперабельными ввиду высокого риска развития системных осложнений, с одной стороны, и высокой вероятности возникновения рецидива – с другой [24].
Возникновение грыжевого дефекта больших размеров сопровождается нарушением нормальной биомеханики мышц передней брюшной стенки, работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, органов желудочно-кишечного тракта, снижая качество жизни пациента [25–27].
На сегодняшний день механизмы происхождения послеоперационных вентральных грыж активно обсуждаются. По мнению одних авторов, этиологические факторы подразделяются две группы: контролируемые – ожирение, тип хирургического доступа предыдущих операций, выбор и техника наложения шва на апоневроз, наличие раневой инфекции; и неконтролируемые – возраст, перенесенный сепсис, общие соматические заболевания, развитие в послеоперационном периоде застойных пневмоний, бронхитов [15, 16, 21, 28, 29]. По мнению других авторов, целесообразно выделять хирургические факторы риска – и со стороны грыжи, и со стороны организма пациента [30–32]. К хирургическим факторам относятся: энтеротомия, десерозация, резекция кишки, экстренная операция, длительность операции, open abdomen, травматическое поражение грыжевого дефекта, выбор шовного материала и опыт хирурга [16, 33]. Рисками со стороны пациента являются индекс массы тела (ИМТ) свыше 35, длительный стаж курения, наличие злокачественных новообразований, заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, легочная патология (включающая в себя бронхиальную астму, ХОБЛ), дисплазия соединительной ткани [30–34], со стороны грыжи – потеря домена, рецидив грыжи.
Глобальной проблемой при лечении грыж больших размеров является избыточная масса тела. При ожирении происходит дистрофия всех органов и тканей, включая и ткани передней брюшной стенки, что снижает репаративные процессы на местном и системном уровнях [35, 36]. По результатам исследования ряда авторов (Тарасов Н.К., Lily Owei, Rober A., Swendiman., Rachel R., Kelz., Daniel T., Dempsey., Kristoffel R., Dumon) можно проследить четкую зависимость частоты рецидивов от ИМТ. Так, у больных, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж с ИМТ больше 40, риск рецидивов и осложнений возрастает в два раза в сравнении с больными с аналогичной патологией, но имеющими ИМТ ниже 30 [37, 38]. В работе Б.Р. Гельфанда (2007) показано, что у больных с морбидным ожирением внутрибрюшное давления было исходно повышено, что значительно увеличивало нагрузку на ткани передней брюшной стенки после герниопластики. Это приводило к увеличению риска развития абдоминального компартмент-синдрома и сопровождалось чрезмерным натяжением тканей, что повышало вероятность рецидива.
В последнее время все больший интерес вызывают исследования, посвященные состоянию соединительной ткани. Известно, что большим преобладанием типа коллагена, который характеризуется тонким диаметром волокон и низкой механической прочностью, что рассматривается одной из основной причины грыжеобразования [28, 39]. Типы коллагеновых структур могут быть наследственными или приобретенными вследствие рубцово-дистрофичных изменений компонентов передней брюшной стенки в зоне грыжевого дефекта [39]. Это подтверждают исследования, выявившие корреляцию между длительностью грыженосительства и вероятностью рецидива [15, 33].
Szymczak C. еt al., Белоконев В.И. (2011) с соавторами в качестве главных причин образования вентральных грыж выделяют повреждение нервов и нарушение функций мышц передней брюшной стенки живота вследствие травм живота.
L.Т. Sorensen с соавторами (2005) провели исследование взаимосвязи табакокурения с протеолитической активностью ферментов соединительной ткани (ММР-2 и др.) у больных с вентральными грыжами, по результатам которого установили, что курение сопровождается повышением активности ферментов, нейтрофилов и макрофагов с повышенной реализацией оксидантов и одномоментным снижением синтеза антипротеаз, что увеличивает коллагенолиз и нарушает формирование полноценного рубца. Исследование А.К. Абалякяна (2017) подтвердило, что у курильщиков послеоперационные вентральные грыжи возникают в четыре раза чаще, чем у некурящих, а также отмечена более высокая частота рецидивов у курильщиков.
Большинство хирургов считают, что основная причина повторного возникновения послеоперационных вентральных грыж связана с чрезмерным натяжением тканей при первичной пластике грыжевого дефекта больших размеров [17, 40].
Пристальное внимание хирургов к проблемам хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж способствовало выработке единой классификации и стандартизации хирургической тактики. На данный момент используется классификация EHS (European Hernia Society, 2009) [41], согласно которой все послеоперационные вентральные грыжи подразделяются по определенным критериям.
По размерам грыжевых ворот:
W1 – малые (до 4 см);
W2 – средние (4–10 см);
W3 – большие (свыше 10 см).
По локализации грыжи:
M (midline) – медиальные;
L (lateral) – латеральные.
По расположению грыжевых ворот:
M1 – субксифоидальные (от мечевидного отростка до 3 см каудально);
M2 – эпигастральные (от 3 см ниже мечевидного до 3 см выше пупка);
M3 – пупочные (от 3 см выше до 3 см ниже пупка);
M4 – инфраумбиликальные (от 3 см ниже пупка до 3 см над лобком);
M5 – надлобковые (от лобковой кости до 3 см краниально);
L1 – подреберные (от переднего края и горизонтальной линии на 3 см выше пупка);
L2 – фланк (сбоку от прямой мышцы на 3 см выше и ниже пупка);
L3 – в подвздошной области (между горизонтальной линией на 3 см ниже пупка и паховой области);
L4 – поясничные (латерально-дорзальная часть от передней подмышечной линии).
Рецидивы обозначают символом R.
При наличии нескольких грыжевых дефектов за основу берут размеры всей области несостоятельной брюшной стенки.
Пристальное внимание хирургов к проблемам хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж способствовало выработке единой классификации и стандартизации хирургической тактики.
При лечении вентральных грыж предпочтение той или иной герниопластике часто отдается в зависимости от величины грыжевого дефекта, морфофункционального состояния прилегающих тканей. Так, если при грыжевых дефектах, не превышающих 25 см2, и хорошем состоянии мышц передней брюшной стенки может быть применен аутопластический метод, то при больших и гигантских ПОВГ использование только собственных тканей больного не может быть достаточно надежным методом укрепления брюшной стенки.
Современное лечение больших и гигантских грыж предполагает технологию протезирования передней брюшной стенки. Однако вопросы техники пластики и постановки сетчатого эндопротеза являются предметами дискуссий. Остроту проблеме добавляют неутешительные показатели эффективности послеоперационного лечения больших послеоперационных вентральных грыж [17, 42, 43].
Во многих исследованиях прослеживается увеличение частоты рецидивов при каждой последующей герниопластике вентральных грыж. Так, после первой операции случаи рецидива составляют 24%, после второй – 35% и после третьей – 39%. Поиск новых методов и решений, способных повысить качество хирургической коррекции больших и гигантских грыж, является актуальной задачей современной герниологии [42, 43].
Во время операции при больших и гигантских ПОВГ должны быть решены две основные задачи. Первая – провести радикальную реконструкцию передней брюшной стенки с восстановлением мышечно-апоневротического каркаса, вторая – избежать повышения внутрибрюшного давления. Как правило, при применении стандартных подходов (Inlay, Onlay, Sublay, IPOM) в лечении грыж больших размеров решение указанных задач достигается с большим трудом. Это вынуждает хирургов идти по одному пути: или повышать внутрибрюшное давление при попытке радикальной пластики передней брюшной стенки, или выполнять корректирующую ненатяжную герниопластику с использованием технологии Bridge, IPOM. При этом в обоих вариантах хирургического подхода риск рецидива остается достаточно высоким [21]. Одним из вариантов решения этой задачи является сепарационная пластика компонентов передней брюшной стенки.
На сегодняшний день предложена components separation technique – CST техника разделения компонентов: передняя сепарационная пластика (anterior components separation technique — ACST) и задняя сепарационная пластика (posterior components separation technique — PCST). Основоположниками передней сепарационной пластики были такие хирурги, как Ramirez, Mathes. Данная методика предполагает увеличение подвижности кожно-жирового лоскута с возможностью медиализации прямых мышц и широкого протезирования передней брюшной стенки (ПБС) с размещением сетки над апоневрозом. Несмотря на преимущества, предложенная техника запрещает диссекцию тканей за пределы латеральной границы заднего влагалища прямой мышцы живота, что делает ее неприменимой в хирургии гигантских и больших грыжевых дефектов. Также серьезным недостатком передней сепарации считается образование обширных кожно-жировых лоскутов, что сопровождается высоким инфицированием в области хирургического вмешательства (до 63%) [44, 45]. Кроме того, также отмечаются такие нежелательные явления, как длительно функционирующие серомы, нарушение иннервации с развитием «лягушачьего живота», что снижает косметические и биомеханические свойства ПБС.
Термин posterior components separation technique и техника задней сепарации в сочетании с ретромускулярной пластикой предложены A.M. Carbonell с соавторами в 2008 г. Авторы рекомендуют выполнить типичную диссекцию ретромускулярного пространства. Указанную плоскость разделения тканей в дальнейшем используют для размещения достаточно большого синтетического эндопротеза.
В 2012 г. М. Розен и Ю. Новицкий предложили заднюю сепарацию с широким пересечением поперечной мышцы брюшной стенки (TAR-technique) при хирургии больших вентральных грыж с потерей домена [46]. Transversus abdominis muscle release позволяет существенно увеличить объем брюшной полости за счет повышения подвижности компонентов брюшной стенки и создает беспрецедентно большое пространство для аугментации сетчатого эндопротеза в сравнении с другими видами герниопластики. По сообщениям авторов, данная технология сопровождается минимальными рисками натяжения тканей передней брюшной стенки, что препятствует повышению внутрибрюшного давления, обеспечивая при этом возможности радикального восстановления мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки [15, 33, 47, 48].
В приведенном наблюдении за состоянием пациентов, оперированных по методу posterior components separation technique с TAR-technique, авторами отмечены низкие показатели летальности, послеоперационных осложнений и рецидивов, что позволяет рекомендовать данную технологию для лечения больных с трудными грыжами. В настоящее время posterior components separation technique по Новицкому внедрена в процесс ведущих клиник мира, ведется работа по накоплению опыта выполнения подобных операций и анализу отдаленных результатов [33, 48].
Заключение
Таким образом, вентральная грыжа с потерей домена – это комплексное полифакториальное заболевание, сопровождающееся дистопией и нарушением моторно-эвакуаторной функции внутренних органов, а также выраженным болевым синдромом, снижением качества жизни, прогрессирующей сопутствующей патологией. Проблема лечения пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами является актуальной и до конца не решенной. Хирургическое лечение данной патологии сопряжено с длительными сроками реабилитации пациентов, выраженным послеоперационным болевым синдромом и высоким уровнем рецидивов. Применение традиционных пластик, таких как Inlay, Onlay, Sublay, IPOM, в лечении данной патологии не позволяет добиться основных целей герниопластики и вынуждает хирургов идти по пути повышения внутрибрюшного давления при попытке радикального ушивания послеоперационной раны или использовании технологии Bridge без восстановления мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки.
Хирургическое лечение этой патологии должно подчиняться совершенно другим герниологическим принципам. Именно для этой категории пациентов применение стандартных технологий неприемлемо. В качестве вариантов хирургического лечения следует рассматривать сепарационные техники. Поэтому основными направлениями в хирургическом лечении больших и гигантских ПОВГ являются сепарационная пластика компонентов передней брюшной стенки CST (передняя и задняя), техника задней сепарации в сочетании с ретромускулярной пластикой, предложенная A.M. Carbonell, пластика вентральных грыж с применением задней сепарационной пластики с рассечением поперечной мышцы брюшной стенки (TAR technique). С учетом результативности и эффективности наиболее перспективным направлением является TAR technique.