Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в настоящее время рассматривается как синдром, который встречается при многих заболеваниях, в первую очередь при патологии сердечно-сосудистой системы, а также других систем. Неуклонный ежегодный рост числа пациентов, имеющих ХСН, в экономически развитых странах связан, с одной стороны, с увеличением возраста больных, а с другой – с существенным улучшением помощи больным с кардиальной патологией и качества лечения коморбидных заболеваний. В литературных источниках имеются данные, свидетельствующие о том, что пациентам с ХСН свойственнасопутствующая патология, определяющая высокую коморбидность. Важно отметить, что ХСН у большинства больных, особенно старшей возрастной группы, не протекает изолированно. Нередкими сопутствующими ХСН заболеваниями выступаютсахарный диабет (СД), хроническая болезнь почек (ХБП), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и цереброваскулярные заболевания. Результаты зарубежных исследований свидетельствуют о том, что при наличии сопутствующей патологии у больных с ХСН существенно ухудшается общий прогноз, увеличивается число, а также длительность госпитализаций[1]. Показано, что с увеличением коморбидности у больных с ХСН происходит достоверный рост смертности от всех причин [2].
Целью настоящего исследования явился анализ современных данных о патогенетических механизмах коморбидного течения ХСН и современных принципах лечения больных с ХСН в условиях коморбидности.
Хроническая сердечная недостаточность и хроническая болезнь почек
Наиболее распространенная сопутствующая патология ХСН – это хроническая болезнь почек. Хроническая болезнь почек может как самостоятельно приводить к ХСН, так и ХСН может являться причиной развития ХБП. Прогрессирование одного из заболеваний неуклонно приводит к ухудшению стадии сопутствующего заболевания. Клинические проявления обоих заболеваний складываются в единый «кардиоренальный синдром», над изучением которого трудятся как кардиологи, так и нефрологи [3,4].
Патогенетические механизмы коморбидного течения ХБП и ХСН до конца не изучены. Известно, что возникновение почечной дисфункции обусловлено уменьшением сердечного выброса или общего периферического сосудистого сопротивления. В патогенезе также играют определенную роль нейрогуморальные механизмы. В результате данных процессов в организме задерживаются натрий и вода. Уменьшение экскреции натрия и воды может быть обусловлено падением сердечного выброса, которое влечет за собой уменьшение кровотока в почках, а также снижение давления в приносящих артериолах и уменьшение доставки натрия к восходящей части петли Генли.
На ранних этапах формирования ХСН имеет местонефропротекторное действие натрийуретических пептидов, простагландинов Е2 и I2, оксида азота. Благодаряих вазодилатирующим свойствам наблюдаются улучшение почечного кровотока и выделениенатрия. В дальнейшем этот механизм не обеспечивает компенсации, приводя к прогрессированию ХСН и ХБП и формированию порочного круга [3–6].
Прогрессирование ХБП у больных с ХСН могут снизить такие факторы, как строгий контроль артериального давления (АД) и гликемии, применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА).
В последние годы проводятся исследования несиритида – препарата, который был созданна основе натрийуретических пептидов. Его рекомендуют для лечения больных, имеющих острую декомпенсацию СН. При применении данного препарата наблюдается расширение вен, артерий и коронарных сосудов, также уменьшается пред- и постнагрузка на сердце. В итоге происходит увеличение сердечного выброса без инотропного влияния[7].
Наиболее прогрессивным методом лечения больных с ХСН, имеющих ХБП,является нефропротекторная терапия, которая в настоящее время активно разрабатывается. Это препараты,блокирующие ренинангиотензиальдостероновую систему (РААС): иАПФ и АРА, обладающиеантипротеинурическим, антигипертензивным,антипролиферативным эффектами [5,6].
ХСН и сахарный диабет 2-го типа
Данная коморбидная патология достаточно широко распространена. Так, 12–22% пациентов, участвующих в клинических исследованиях по ХСН, имеют сахарный диабет 2-го типа [8]. Поэтому в настоящее время подход к лечению больных с ХСН максимально адаптирован для больных с сахарным диабетом. Это связано с разнообразием антидиабетической терапии, которая в свою очередь может благоприятно или нейтрально влиять на течение ХСН. Но не стоит забывать и о препаратах, применяемых при СД2-го типа, которые увеличивают кардиоваскулярный риск [9].
Развитие ХСН в условиях наличия сахарного диабета 2-го типа связывают с сочетанием ишемической болезни сердца (ИБС) с диабетической ангиопатией, уменьшающей коронарный резерв, и с диастолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). При длительном течении СД2-го типа у пациентов развивается автономная диабетическая кардионейропатия (ДАКН). Наличие ДАКН при ХСН увеличивает риск развития инфаркта миокарда (ИМ),в том числе бессимптомной ишемии миокарда, и высокой летальности[9–11].
Для СД2-го типа характерно развитиетак называемой метаболической ишемии, влияющей на сократительную способность кардиомиоцитов. Гипергликемия приводит к увеличению образования конечных продуктов гликирования, изменению структуры белков крови и внеклеточного матрикса, нарушая функцию нервных волокон. Запуск альтернативного пути приводит к развитию осложнений СД2-го типа: нейропатии и ангиопатии [12].Прогрессирование ХСН при СД2-го типа обусловлено наличием диабетической нефропатии и кардиоваскулярной автономной нейропатии [13].
Диабетическая кардиомиопатия сопровождается формированием диастолической дисфункции сердца, а такжеприводит к нарушению сократительной способности миокарда. Поэтому коморбидные пациенты с ХСН и СД2-го типа имеют низкую толерантность к физической нагрузке в сравнении с больными ХСН без СД [10].
Лечение пациентов с ХСН и СД 2-го типа имеет определенные особенности. Известно, что четыре класса препаратов, такие как иАПФ, АРА, бета-адреноблокаторы (БАБ) и антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР), составляют основу патогенетической терапии систолической ХСН, в том числе у больных СД. Исходя из клинической ситуации схема лекарственной терапии может быть дополнена диуретиками, сердечными гликозидами и ивабрадином (в случае непереносимости БАБ) либо ограничениями в титровании доз последних[14].
В настоящее время сохраняют актуальность вопросы кардиобезопасности и преимуществ выбора среди представителей группы сахароснижающих препаратов у больных с дисфункцией ЛЖ и СД, что предопределяет продолжение исследований в данной области.
Целевое значение HbA1 у пациентов с СД и ХСН в пожилом возрасте составляет менее 8,0%, а для больных среднего возраста – менее 7,5% [15].Следует отметить, что не только уровень гликированного гемоглобина будет влиять на течение коморбидного процесса, но и суточная вариабельность гликемии. Выявлено что больные со значительными колебаниями гликемии в течение суток (MAGE1>5,0 ммоль/л) чаще подвержены развитию желудочковых нарушений ритма[16]. Строгий контроль гликемии предотвращает развитие осложнений диабета, а значит, не дает прогрессировать ХСН.
Долгие годы препараты сахароснижающей терапии не подвергались пристальному исследованию в отношении коморбидных пациентов с ХСН. Все изменилось с введением рекомендаций FDA (2008)и EuropeanMedicinesAgency (2012) [17] по оценке кардиоваскулярного риска при проведении клинических исследований. Таким образом, были определены препараты, существенно влияющие на характер течения ХСН при СД 2-го типа. Ниже приведены препараты, которые оказывают положительные и нейтральные эффекты при лечении СД2-го типа при ХСН.
Метформин
В настоящее время препаратом выбора при СД2-го типа является метформин. Его применение уменьшает резистентность к инсулину, не вызывает гипогликемических состояний и не способствует увеличению веса. Тотальные исследования применения метформина обнаружили снижение риска развития ИМ и летальных исходов у пациентов с ХСН [8].
Производные сульфонилмочевины
Пристальные исследования по влиянию препаратов сульфонилмочевины в настоящее время не проводились, поэтому за основу знаний берутся результаты ретроспективных когортных исследований, по данным которых выявлен нейтральный эффект при применении производных сульфонилмочевины на течение ХСН[18]. Но следует отметить, что их назначение пациентам с ХСН должно быть в комбинации с метформином при необходимости усиления сахароснижающего действия или пациентам с полной непереносимостью метформина [8].
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1
Положительными эффектами при применении агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) являются низкий уровень риска гипогликемии и снижение массы тела. Существует предположение об их положительном влиянии на метаболизм миокарда при ХСН за счет повышения чувствительности к инсулину и потребления глюкозы кардиомиоцитами, улучшения функций митохондрий [19], что способствует увеличению сердечного выброса и благоприятно влияет на течение ХСН. В настоящее время результатом множественных исследований агонистов ГПП-1 при лечении СД2-го типа у коморбидных пациентов можно назвать нейтральное действие на течение ХСН[20–23].
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа
Позитивное влияние ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2)обусловлено снижением жесткостиартериальной стенки, нормализациейвеса и АД, снижениемуровня мочевой кислоты и уменьшением альбуминурии, а также увеличением осмотического диуреза. Увеличение концентрации кетоновых тел при применении ингибиторов SGLT2может выступать как источник дополнительной энергии для миокарда в условиях ХСН [24]. На сегодняшний день ингибиторыSGLT2 являются наиболее перспективными препаратами для лечения СД2-готипа при ХСН[25].
ХСН и ХОБЛ
Достаточно частым спутником ХСН является хроническая обструктивная болезнь легких.Известно, что 30% пациентов страдающих ХСН, имеют ХОБЛ. Кардиореспираторная коморбидность обусловливает неблагоприятный прогноз для пациента. Факторами, способствующими распространению ХОБЛ,служат курение табака, загрязнение окружающей среды, высокая заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями, в том числе новыми вирусами[26]. Трудности, возникающие на этапе диагностики, связаны такжесо снижением качества ультразвукового окнана фоне гиперинфляции легочной ткани при проведенииэхокардиографии, нарушеннойвизуализацией расширенной тени сердцапри рентгенографии органов грудной клетки за счет повышенной воздушности легких. Важно также учитывать, что наличие признаков бронхиальной обструкции может свидетельствовать о декомпенсации ХСН.Следует отметить высокий риск сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ХОБЛ [27].
Механизм развития кардиореспираторного синдрома обусловлен наличием системного воспаления и прогрессирования атеросклеротических изменений сосудов, приводящих к частым инфарктам миокарда и дальнейшему развитию ХСН.
Прослеживается взаимосвязь между снижением наполнения ЛЖ и уменьшением сердечного выброса с выраженностью эмфиземы легких. Легочная гиперинфляция,альвеолярная гипоксия и гемодинамическое взаимодействие желудочков в итоге приводят к уменьшению наполнения ЛЖ и дебюту ХСН [26,27]. Кардиореспираторная коморбидность увеличивает суммарный риск осложнений, особенно у лиц пожилого возраста [28].
Выбор лекарственной терапии у данных пациентов существенно ограничен в связи с тем, что препараты, часто используемые для лечения ХСН (например, БАБ), негативно влияют на течение ХОБЛ, и наоборот, бронхолитические препараты могут приводить к прогрессированию ХСН [29].
Целесообразно учитывать фенотип ХОБЛ в случае коморбидности при выборе лечения. При бронхитическом фенотипе ХОБЛ применяют антихолинергический бронходилататор длительного действия – тиотропиум бромид в комбинации с ингаляционным глюкокортикостероидом. При лечении ХСН рекомендуют использовать иАПФ, селективные БАБ, диуретики, дигоксин с осторожностью. При эмфизематозном фенотипе ХОБЛ используют антихолинергический бронходилататор длительного действия в комбинации с ингаляционным глюкокортикостероидом и длительно действующим бета-агонистом. Включение ингаляционного глюкокортикостероида и/или длительно действующего бета-агониста в схему лечения проводится пациентам с сохраняющимся значением объема форсированного выдоха за 1 секунду менее 50% от должных величин и частыми обострениями с учетом фенотипа заболевания. Используются также немедикаментозные методы лечения: респираторная поддержка и длительная кислородотерапия. Возможно назначение сартанов. В случае отечного синдрома применяется торасемид. Хорошо переносимая комбинация –дигоксин и бета-блокаторы[29].
Важно отметить, что препараты, стандартно используемые при лечении ХОБЛ, в первую очередь симпатомиметики и метилксантины (теофиллин и его производные), отличаются негативными эффектами, такими как повышение частоты сердечных сокращений, развитие проаритмического эффекта, гипокалиемии. Необходимо также помнить, что фуросемид усиливает действие теофиллина.
Заключение
В настоящее время все больше исследований направлено на детальное изучение коморбидной патологии. Это связано с увеличением числа коморбидных пациентов, особенно в старшей возрастной группе. Врач первичного звена должен иметь особую настороженность в отношении таких пациентов. Индивидуальный подбор препаратов, коррекция доз и своевременная диагностика могут значительно снизить риск развития осложнений у коморбидных пациентов с ХСН, что, соответственно, значительно улучшит качество жизни и ее продолжительность.
Таким образом, можно сделать заключение о том, что кoмoрбидные заболевания у пациентов, имеющих ХСН, существенно ухудшают общеесoстояниебольных, оказываютнегативное влияние на прогноз, значимо увеличивают затраты на лечение. Поэтому оценка кoмoрбиднoго статусапациентов, имеющихХСН, должна быть включена в общую программу проведенияклинического oбследованиябольных.Следует отметить, что ранняядиагностика сoчетанной патoлогии у больного с ХСНпозволит врачу сделать акцент на выборе тактики лечения с учетом различных особенностейкoмoрбидного ее течения, не допустить дальнейшего прoгрессирования как ХСН, так и сопутствующей патологии, а также дать рекомендации больному относительно исключения из его жизни мнoгих факторов риска, принимающих участие в развитии данных заболеваний.