Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

COURSE AND OUTCOME OF ACUTE CORONARY SYNDROME IN PATIENTS OF OLD AGE WITH HYPERGLYCEMIA UNDER CONDITIONS OF THE NORTH

Kylbanova E.S. 1 Vasileva L.E. 1 Vasilev A.A. 2 Nikolaeva E.N. 1
1 Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "M.K. Ammosov North-Eastern Federal University"
2 State Autonomous Institution of Republic Sakha (Yakutia) «Yakutsk Hospital №3»
Физиологические особенности и наличие коморбидной патологии у пациентов старческого возраста повышают риск развития клинических осложнений, в связи с чем ведение данных пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) является одной из актуальных проблем современной медицины. Одним из независимых предикторов неблагоприятного течения и прогноза ОКС служит гипергликемия, которая увеличивает степень некроза миокарда и риск развития гемодинамических осложнений. Целью данной работы явилось изучение течения и исхода ОКС у пациентов старше 75 лет с гипергликемией при подтвержденном и неподтвержденном сахарном диабете 2-го типа (СД2) в условиях Севера. Проведен ретроспективный анализ сплошным методом 410 историй болезни пациентов в возрасте 78±3,05 года. Достоверность различий оценивалась по непараметрическим показателям – критерию Манна–Уитни и критерию Краскелла–Уоллиса. Результаты исследования выявили наличие достоверных различий в развитии клинических осложнений у пациентов групп с гипергликемией при верифицированном и неверифицированном СД2 и контрольной группы. При высоком уровне глюкозы в венозной крови независимо от наличия или отсутствия подтвержденного сахарного диабета пациенты старческого возраста при госпитализации в специализированный стационар с диагнозом ОКС должны быть включены в группу с высоким риском развития неблагоприятного исхода основного заболевания.
Physiological features and presence of comorbid pathology in patients of old age increase the risk of developing clinical complications, and therefore the management of these patients with acute coronary syndrome (ACS) is one of the urgent problems of modern medicine. One of the independent predictors of the adverse course and prognosis of ACS is hyperglycemia, which increases the degree of myocardial necrosis and the risk of hemodynamic complications. The purpose of this work was to study the course and outcome of ACS in patients older than 75 years with hyperglycemia in presence of verified and unverified type 2 diabetes (T2D) in the North. The retrospective analysis of 410 case histories of patients aged 78±3.05 years was carried out. The significance of differences was evaluated by nonparametric indicators such as Mann-Whitney and Kruskal-Wallis criteria. The results of the study revealed significant differences in development of clinical complications in patients with hyperglycemia groups with verified and unverified type 2 diabetes and the control group. With a high level of glucose in venous blood, regardless of presence or absence of confirmed diabetes, old patients, when hospitalized in a specialized hospital with a diagnosis of ACS, should be included in group with high risk of adverse outcome of the main disease.
Ischemic heart disease
old age
acute coronary syndrome
hyperglycemia
type 2 diabetes mellitus
ventricular arrhythmias
lethal outcome
cardiogenic shock

Сердечно-сосудистая патология является одной из основных причин смертности как в России, так и во всем мире. В России в 2014 г. половина всех смертей (50,1%; у мужчин — 44,9%, женщин — 55,4%) приходится на долю болезней кровообращения [1]. Следует отметить, что у людей пожилого и старческого возраста она также высока и составляет 70% от всех причин смерти [2].

Экстремальные климатические условия Крайнего Севера, в частности Якутии, предъявляют к приспособительным, регуляторным системам организма высокие требования. Такие факторы, как холод, значительные суточные колебания температуры и атмосферного давления, специфический фотопериодизм, повышенная активность космических излучений, частые геомагнитные возмущения и иные, характеризуются как экстремальные и дискомфортные и оказывают значительное влияние на процессы адаптации. Сердечно-сосудистая система, испытывающая огромные нагрузки, одной из первых включается в процесс адаптации к экстремальным внешним условиям, что вносит дополнительный негативный вклад в течение сердечно-сосудистых заболеваний [3].

В пожилом и старческом возрасте проявление и течение болезней характеризуются рядом особенностей, поскольку у пациентов данной возрастной группы имеется ряд коморбидных патологий, что может оказывать влияние на развитие осложнений, в том числе и у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) [4, 5]. Одной из наиболее часто встречающихся сопутствующих патологий у больных старческого возраста является сахарный диабет 2-го типа (СД 2-го типа). Согласно литературным данным число заболевших СД увеличивается каждые 10 лет примерно на 50%, причем ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречается у этих больных в 2–3 раза чаще, чем на популяционном уровне [6]. Диабет является серьезным, частым и «коварным» фактором риска заболеваемости и смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца. Известно, что нарушения метаболизма углеводов распространены при ОКС: у 30–40% пациентов имеется диабет, у 25–36% – непереносимость углеводов и только у 30–40% – нормальный углеводный профиль [7]. СД 2-го типа значительно ухудшает прогноз, увеличивая риск развития повторного ОКС, гемодинамических осложнений, а также способствует развитию устойчивых нарушений ритма сердца (фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии) [8]. ОКС часто сопровождается стрессовой гипергликемией. Известно, что такое состояние встречается у более 50% больных без СД 2-го типа в остром периоде инфаркта миокарда в течение 48 часов после госпитализации в отделение интенсивной терапии [9]. В механизме данных осложнений лежат оксидативный стресс, недостаточность энергетической обеспеченности миокарда, сосудистое воспаление, генерализованная дисфункция эндотелия, нарушения тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, снижение фибринолитической активности крови, вызываемый нарушениями углеводного обмена и сопутствующими им гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью [10].

В настоящее время проведено достаточно исследований на данную тему. Однако следует подчеркнуть, что подобные работы продолжают сохранять свою актуальность. Для проведения оптимального по результативности анализа особенностей течения и исхода патологий нужны данные многолетних эпидемиологических исследований, которые вносят свой вклад в изучение данной проблемы. В связи с этим целью данного исследования явилось изучение структуры осложнений и исхода ОКС у пациентов старческого возраста с гипергликемией в условиях Севера.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ сплошным методом 410 историй болезни пациентов старше 75 лет с ОКС (средний возраст 78±3,05 года), госпитализированных в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии № 2 (ОАРИТ № 2) Регионального сосудистого центра на базе ГБУ РС(Я) «Республиканская больница № 2 Центр экстренной медицинской помощи». Срок исследования – 2015–2017 гг.

Пациентов в зависимости от уровня глюкозы в крови распределили на 3 группы:

1-я группа (Г1) – пациенты с гипергликемией (показатель глюкозы равен и выше 6,1 ммоль/л) с подтвержденным СД 2-го типа (17,8%, n=73 человека).

2-я группа (Г2) – пациенты с гипергликемией (показатель глюкозы равен и выше 6,1 ммоль/л) с неподтвержденным СД 2-го типа (32,0%, n=131 человек).

3-я группа (Г3) – контрольная группа – пациенты с нормальным уровнем глюкозы (показатель глюкозы ниже 6,1 ммоль/л) (50,2%, n=206 человек).

Так как одной из важных проблем современной кардиологии является прогноз развития опасных и угрожающих жизни аритмий, из общего числа пациентов была выделена отдельная группа больных, у которых в ходе течения ОКС развились желудочковые нарушения ритма сердца – это 26 пациентов (6,3% от общего числа). Данную группу пациентов с желудочковыми нарушениями ритма также разделили по уровню содержания глюкозы в крови на группы Г1, Г2 и Г3.

Анализ и обработка данных проведены с помощью пакета прикладных статистических программ IBMSPSS Statistics v.23. Для достоверности различий между группами использовались непараметрические методы: для 2 независимых групп – Манна–Уитни, для 3 независимых групп – Краскела–Уоллеса. Статистически значимыми принимали отличия при р˂0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Полученные результаты показали, что в старческом возрасте ОКС чаще встречается среди женщин (61,7%), чем среди мужчин (38,3%). Данный результат, возможно, связан с демографическими показателями в стране – продолжительность жизни мужчин ниже, чем у женщин. В Республике Саха (Якутия) средняя продолжительность жизни мужчин составляет 67,61 года [11] и большинство мужчин не доживают до старческого возраста.

Общая клиническая характеристика больных с ОКС, представленная в таблице 1, показывает, что у всех больных отмечается наличие гипертонической болезни. Из распределения основного диагноза в группах по полученным данным выявлено, что в группе Г3 с нормогликемией частота встречаемости острого инфаркта миокарда (ИМ) ниже, чем в группах Г1 и Г2. Частота развития инфаркта миокарда выше при наличии гипергликемии независимо от верифицированности диабета, при этом ИМ чаще локализуется по нижней стенке (16,4%, 11,5% и 4,4% соответственно). При этом у больных группы Г1 не выявлено преобладания той или иной формы изменения сегмента ST, тогда как в группе больных Г2 в 2 раза чаще встречается наличие ИМ без подъема сегмента ST. Кроме того, у более трети пациентов групп Г1 и Г2 наблюдается достоверно высокий уровень встречаемости многососудистого поражения коронарных артерий (р=0,03). В контрольной группе Г3 в качестве основного диагноза достоверно чаще встречается нестабильная стенокардия (р=0,03). Во всех исследуемых группах у более половины больных отмечается наличие кардиосклероза в результате перенесенного инфаркта миокарда (ПИКС).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ОКС старше 75 лет

Показатели

Г1

Г2

Г3

р

Г1-Г2-Г3

n=73

n=131

n=206

n

%

n

%

n

%

Гипертоническая болезнь

73

100

131

100

206

100

 

ИМ нижней стенки

12

16,4

15

11,5

9

4,4

0,003

ИМП ST

17

23,3

18

13,7

31

15,0

0,089

ИМБП ST

15

20,5

35

26,7

24

11,7

0,005

Многососудистое поражение коронарных артерий

21

32,9

49

37,4

44

21,4

0,003

Нестабильная стенокардия

30

41,1

40

30,5

92

44,7

0,030

ПИКС

53

72,6

68

51,9

122

59,2

0,014

ЧКВ в анамнезе

34

46,6

91

69,5

87

42,2

0,000

ОНМК

16

21,9

36

27,5

38

18,4

0,064

ЯБЖ и ДПК

16

21,9

1

0,8

16

7,8

0,000

АКШ в анамнезе

5

6,8

0

0

0

0

0,000

Желудочковая тахикардия

4

5,5

8

6,1

2

1,0

0,023

Фибрилляция желудочков

2

2,7

8

6,1

2

1,0

0,024

Примечание: ПИКС – постинфарктный кардиосклероз; ЧКВ – чрескожное вмешательство; АКШ – аортокоронарное шунтирование; ИМПST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; ИМБПST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; ЯБЖ и ДПК – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

Структура осложнений, встречаемых у пациентов старческого возраста в условиях Севера, представлена в таблице 2. Как видно из результатов, гипергликемия как предиктор неблагоприятного течения ОКС чаще приводит к осложнениям [4, 9, 12, 13]. Независимо от верифицированности СД в группах Г1 и Г2 наиболее часто наблюдаются фибрилляция предсердий и клиническая смерть, чем в группе пациентов Г3 (более чем у 20% пациентов Г1 и Г2). Также у 21,9% больных Г1 развиваются отек легких, отек головного мозга, что в 1,2 и 1,6 раза соответственно больше, чем у больных группы Г2. Нарушения проводящей системы и ритма сердца чаще наблюдаются у больных группы Г2.

Таблица 2

Сравнительная оценка развития осложнений течения ОКС

Осложнения

Г1

Г2

Г3

р

Г1-Г2-Г3

n=73

n=131

n=206

n

%

n

%

n

%

Фибрилляция предсердий

15

20,5

33

25,2

25

12,1

0,008

Клиническая смерть

16

21,9

27

20,6

2

1,0

0,000

Отек легких

16

21,9

22

16,8

16

7,8

0,0002

Отек головного мозга

16

21,9

17

13,0

2

1,0

0,000

Кардиогенный шок

10

13,7

7

5,3

7

3,4

0,051

Фибрилляция желудочков

2

2,7

8

6,1

2

1,0

0,024

Желудочковая тахикардия

4

5,5

8

6,1

2

1,0

0,023

БЛНПГ

2

2,7

25

19,1

12

5,8

0,0003

БПНПГ

5

6,8

17

13,0

10

4,9

0,024

АВ-блокада 2-й ст.

0

0

15

11,5

9

4,4

0,002

АВ-блокада 3-й ст.

0

0

10

7,6

0

0

Примечание: АВ-блокада – атриовентрикулярная блокада; БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса; БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса

Частота летальности (табл. 3) достоверно выше в группе больных с верифицированным СД 2-го типа, что снижает вероятность благополучной выписки из стационара (р˂0,001). Прослеживается обратная связь между частотой летальных исходов и случаев выписки из реанимационного отделения в исследуемых группах: наибольший процент выписавшихся приходится на группу Г3, в то время как минимальный – на группу Г1 (р˂0,001). Полученные данные подтверждают результаты ранее проведенных исследований, где гипергликемия является независимым предиктором неблагоприятных исходов у пациентов с острым инфарктом миокарда [6, 8, 9].

Таблица 3

Распределение по клиническому исходу

Исход

Г1

Г2

Г3

р

Г1-Г2-Г3

n=73

n=131

n=206

n

%

n

%

n

%

Выписка

38

52,1

104

79,4

176

85,4

0,0002

Смерть

16

21,9

8

6,1

11

5,3

0,0004

 

Повышение уровня глюкозы в крови часто вызывает электрофизиологические изменения миокарда. При нарушении ритма и проводимости сердца в 2 раза увеличивается риск смертельных исходов у лиц старческого возраста [14]. В ходе исследования отдельной группы с желудочковыми нарушениями ритма сердца выявлено, что чаще всего желудочковые нарушения встречаются у женщин (57,7%), чем у мужчин (42,3%). Основным диагнозом у большинства пациентов был острый инфаркт миокарда (у 73,1%, n=19 человек), у остальных – нестабильная стенокардия (26,9%, n=7 человек). Наиболее часто встречающимся желудочковым нарушением ритма сердца явилась мономорфная желудочковая тахикардия в первые 48 часов от начала течения заболевания (в 53,8% случаев). У остальных 46,2% больных отмечалась фибрилляция желудочков.

Течение ОКС у пациентов группы Г2 с желудочковыми нарушениями ритма сердца достоверно чаще осложнялось развитием клинической смерти и летального исхода в период стационарного пребывания, в отличие от пациентов Г3 (табл. 4). Достоверно чаще желудочковые нарушения ритма (ФЖ и ЖТ), следовательно, кардиогенный шок и клиническая смерть, встречались в группе Г2 (р=0,04), а фибрилляция предсердий превалировала в группе Г1 (р=0,02).

Таблица 4

Сравнительная оценка развития осложнений течения ОКС в группах с желудочковыми нарушениями ритма при повышенном и нормальном уровнях глюкозы в крови

 

Осложнения

Г1

Г2

Г3

р

Г1-Г2-Г3

n=6

n=11

n=9

n

%

n

%

n

%

Фибрилляция желудочков

2

33,3

8

72,7

2

22,2

0,048

Желудочковая тахикардия

4

66,7

8

72,2

2

22,2

0,048

Кардиогенный шок

0

0

4

36,4

2

22,2

0,248

Клиническая смерть

2

33,3

8

72,7

2

22,2

0,048

Летальный исход

2

33,3

3

27,3

2

22,2

0,897

Фибрилляция предсердий

5

83,3

4

36,4

1

11,1

0,022

 

В группах пациентов, у которых течение ОКС осложнилось ФЖ или ЖТ (табл. 4), выявлено, что ФЖ в 100% случаев приводила к развитию клинической смерти у пациентов с неверифицированным диабетом, но с достоверно высоким уровнем сахара в крови. Таким образом, анализ выделенной группы показал, что у пациентов с гипергликемией осложнения течения ОКС встречались достоверно чаще.

Заключение

Полученные нами данные показывают, что у пациентов старше 75 лет с сахарным диабетом 2-го типа чаще встречаются инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и многососудистое поражение коронарных артерий.

Анализ данных свидетельствует, что гипергликемия независимо от верифицированности сахарного диабета 2-го типа ухудшает течение острого коронарного синдрома у пациентов старческого возраста – увеличивает риск развития осложнений и летального исхода при инфаркте миокарда. Риск развития желудочковых аритмий (ФЖ, ЖТ) и фибрилляции предсердий у пациентов старческой возрастной группы с гипергликемией достоверно выше, чем у пациентов с нормальным уровнем глюкозы крови.