Сохраняются основные тенденции, приводящие к травмам челюстно-лицевой области. Следует отметить, что челюстно-лицевая травма (ЧЛТ) проходит полный спектр от незначительного дискомфорта до опасных для жизни травматических повреждений. Здесь важными становятся медицинские принципы, направленные на стабилизацию дыхательной деятельности, адекватного дыхания и кровообращения, что становится первостепенным в реализации жизнеобеспечения больного. В связи с этим врачи приемного покоя обязаны предвидеть данные нарушения с учетом знания анатомии и патофизиологии лицевых травм, в том числе знания различных факторов, которые приводят к ЧЛТ и к их осложнениям.
Цель исследования: проанализировать по литературным данным различные факторы, приводящие к челюстно-лицевой травме.
Материал и методы исследования: современные литературные данные, представляющие результаты исследований, направленных на изучение факторов, приводящих к челюстно-лицевой травме.
Результаты исследования и их обсуждение. Творческие подходы к уходу за пациентом должны быть основаны на знании и понимании физиологических потребностей и патофизиологических последствий лицевой травмы, они также являются ключевыми в период реабилитации, когда пациенты борются с измененной анатомией, сенсорными расстройствами и, что немаловажно, с эмоционально-поведенческими нарушениями.
Существует достаточно большое количество факторов, которые приводят к ЧЛТ, и наиболее актуальной в настоящее время является травма, обусловленная ранением. Пострадавший, получивший сложную травму лица, представляет собой настоящую терапевтическую проблему. Большинство этих травм первоначально не несут угрозы для жизни, и их можно безопасно лечить в неоперативном режиме. В связи с этим лечение часто откладывается у пациентов, имеющих множественные или более тяжелые травмы. Наиболее частой и самой опасной для жизни ранней проблемой при этом становится нарушение проходимости дыхательных путей. Так, по мнению авторов [1], огнестрельная травма (ОТ) в области лица приводит к множественным травмам, что значительно влияет на варианты лечения и реконструкции челюстно-лицевой области. Авторами были исследованы эффективность и исходы травматического повреждения после челюстно-лицевой травмы, полученной при баллистических травмах. Проведенное ретроспективное описательное исследование в стоматологическом отделении военного госпиталя показывает, что травма нижней челюсти была у 62,5% пациентов, у 18,7% пациентов с сочетанными дефектами нижней челюсти и у 12,5% пациентов с травмами середины лица. 50% пациентов, перенесших прямую травму дыхательных путей, требовалось проведение трахеотомии. Четкой корреляции между местом входной раны, травмами и исходом огнестрельных ранений лица обнаружено не было. Исследователи считают, что раннее и адекватное вмешательство необходимо для сохранения и стабилизации лицевого скелета и восстановления мягких тканей лица при высокоскоростных баллистических травмах, в этом случае оно является высокоэффективным.
Другим фактором, который приводит к ЧЛТ, служит насилие, являющееся общемировым явлением, характеризующимся как проблема общественного здравоохранения [2, 3]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), от травм челюстно-лицевой области в год умирают более 1,3 млн человек. Следует отметить, что насилие может проявляться по-разному; наиболее распространенным проявлением может служить физическая агрессия в результате межличностных столкновений с применением оружия и использования его в целях домашнего насилия [4, 5]. В отношении домашнего насилия сообщалось, что травма в области лица представляет собой довольно распространенное явление и имеет количественный рост среди случаев межличностного насилия, в основном из-за того, что лицо является наиболее открытой и незащищенной частью тела [6]. Отмечено, что лицо, вероятно, служит целью большинства актов физической агрессии. Также предполагалось, что агрессор сознательно или бессознательно желает повлиять на самооценку жертвы, нанося удар в области лица [7].
Травма в области лица в результате удара ножом или другими острыми предметами заслуживает особого внимания из-за тяжести образовавшихся повреждений жизненно важных структур (проникающих повреждений черепа, кровотечения). Так, в проведенном исследовании был охарактеризован профиль жертв межличностного физического насилия с применением ножа и было отмечено, что количество ЧЛТ ежегодно возрастает (с 15,3% в 2008 г. до 24,2% в 2011 г.). Авторами был выявлен статистически значимый (p<0,05) трендовый анализ значительного увеличения количества ЧЛТ с течением времени. Была найдена экспоненциальная модель, которая объясняла 14,1% вариации частоты орально-челюстно-лицевой травмы [8].
Более ранние исследования показали, что феномен насилия напрямую связан с маргинальностью и социальной изоляцией людей. Связь между урбанизацией и насилием может иметь взаимодействие благодаря именно быстрому и ускоренному росту городов, где маргинализированные люди попадают в порочный круг нищеты и насилия [9, 10].
Еще одним фактором возникновения ЧЛТ является взаимосвязь челюстно-лицевых переломов у фермеров, вызванных травмами при работе в фермерских хозяйствах. Авторами ретроспективно были проанализированы 146 пациентов с оценкой демографических данных пациентов, этиологии травмы, сезонности. Этиологическое распределение было следующим: 47,5% – травмы от крупного рогатого скота среди сельскохозяйственных животных; 15,75% – травмы, вызванные ударами сельскохозяйственных орудий; 12,33% – травмы, вызванные авариями тракторов; 9,59% – травмы, вызванные падением со стогов сена; 7,53% – травмы, вызванные падением с сельскохозяйственных машин и 6,85% – травмы, вызванные ударами лошадей. Авторы отметили, что число ЧЛТ у фермеров из-за сельскохозяйственных животных, сельскохозяйственных приспособлений и сельскохозяйственных инструментов значительно возросло, тем не менее эти травмы приводят к простым функциональным и эстетическим переломам костей лицевого скелета [11]. Авторы считают, что, хотя знание механизма этиологических переломов и несчастных случаев в различных группах может быть ориентиром для быстрой диагностики и лечения возможных переломов костей лица, данные сведения также могут быть полезны для принятия мер предосторожности против травм в этих группах.
Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) являются наиболее частым фактором, приводящим к ЧЛТ. Авторами [12] был проведен 6-летний ретроспективный анализ 111 пациентов, получавших лечение по поводу челюстно-лицевых переломов. Большинство переломов были связаны с ДТП – 74,7%, за которыми следуют межличностное насилие – 15,8%, падения – 4,2%, травмы на производстве и нападения животных – по 2,1%, нанесение увечий себе – 1,1%. В 37,8% случаев были изолированные переломы скуло-верхнечелюстного комплекса (СВЧК). Общее число зафиксированных переломов костей лица составило 316, из которых 222 (70,3%) были напрямую связаны с СВЧК. Лишь в 11 случаях ЧЛТ была ограничена только средней частью лица. 47,7% пациентов имели сопутствующие переломы нижней челюсти. Офтальмологические травмы имели место в трети случаев, из которых в 82,9% были проведены операции, направленные на редукцию и внутреннюю фиксацию глаза. Наблюдаемая частота осложнений составила 25,26%. Авторы заключают, что ДТП продолжает оставаться главным этиологическим фактором при ЧЛТ. Сопутствующие травмы требуют оперативной диагностики и соответствующего лечения.
Важным фактором, приводящим к ЧЛТ, являются занятия профессиональным спортом. Авторами исследования было выявлено, что общие показатели зубочелюстных травм, полученных в 42 различных видах спорта, позволили выявить распределение основных типов травм в различных видах спорта и определить наиболее распространенные типы травм в наиболее популярных видах спорта. В результате спортивных аварий ЧЛТ была в 6 раз выше, чем в результате несчастных случаев на производстве, и в 3 раза выше, чем в результате агрессивного нападения. В спорте высоких достижений с высокой скоростью и высокой отдачей чаще возникают переломы костей лицевого скелета, в то время как травмы в любительском спорте заканчивались в большей степени только травмами зубов [13].
Изменение сложности челюстно-лицевых переломов в последние годы создало ситуацию, когда классические классификации челюстно-лицевой травмы не позволяют определить травму, особенно наблюдаемую при высокоскоростных столкновениях, в том числе и в спорте, при которых поражается более одной области челюстно-лицевого скелета. Системы оценки травматизма, разработанные специально для челюстно-лицевой области, направлены на обеспечение более точной оценки травмы, ее прогноза, возможных результатов лечения, экономики, продолжительности пребывания в больнице и сортировки. Обсуждаются эволюция и логика таких систем, а также их достоинства и недостатки. Автор также предлагает новую систему, которая поможет пользователям быстро и методично выбрать систему, наиболее подходящую для их нужд, без необходимости изучать большое количество доступной литературы, чтобы обосновать свой выбор [14].
Еще одним фактором в формировании ЧЛТ становится велосипедная травма. По оценкам, с 2008 по 2017 гг. в отделения неотложной помощи в США по поводу черепно-лицевых травм, связанных с ездой на велосипеде, было отмечено около 573.305 обращений. Чаще всего травмы получали пациенты мужского пола – 75%, пациенты в возрасте от 18 до 24 лет – 25%. Частота общих травм с поправкой на население увеличилась на 22% с 2008 г. по 2017 г. (P=0,13). Частота черепно-мозговых травм и черепно-лицевых переломов выросла на 50% (P=0,06) и 63% (P <0,01) соответственно. У велосипедистов в возрасте от 55 до 64 лет наблюдался самый высокий рост частоты травм с поправкой на возраст с 2008 по 2017 гг. – на 54% (P<0,01). Авторы отмечают, что травмы, связанные с ездой на велосипеде, остаются серьезной проблемой для общественного здравоохранения, поскольку в течение последних 10 лет в отделения неотложной помощи США неуклонно поступает все большее количество лиц с черепно-лицевыми травмами. Увеличилось количество травм среди взрослых в возрасте от 55 до 64 лет, наблюдается рост более серьезных травм, включая черепно-мозговые травмы и черепно-лицевые переломы [15].
По результатам анализа ретроспективных данных авторами [16] было отмечено, что в среднем 17% смертельных травм велосипедистов были вызваны авариями на одноместном велосипеде (АОВ). В разных странах диапазон значений различен, составляя от 5% до 30%. От 60% до 95% велосипедистов, госпитализированных в больницы или получивших лечение в отделениях неотложной помощи, являлись жертвами АОВ. Доля пострадавших при АОВ в общем числе аварий при ДТП ежегодно увеличивается.
Следует обратить особое внимание на факторы, которые приводят к ЧЛТ у детей. Так, исследования авторов [17] были направлены на определение с помощью систематического обзора и метаанализа доли ЧЛТ различной этиологии среди детей и подростков. После качественного анализа авторами оценивались 27 исследований, которые указывали на факторы, приводящие к челюстно-лицевой травме у детей. ДТП соответствовали основному этиологическому фактору, приводящему к ЧЛТ (34%; 95%), за которыми следовали падения (31%; 95%), насилие (11%; 95%), спорт (4%; 95%) и иные (5%; 95%). Авторами признано, что неоднородность между исследованиями была крайне высокой, даже стратифицированной по регионам мира. Полученные результаты свидетельствовали о том, что ДТП являются основным фактором легких травм у детей и подростков.
Большинство факторов, приводящих к травме лица и лицевого скелета, дополнительно могут привести к травме и других органов, расположенных в челюстно-лицевой области. Важную составляющую челюстно-лицевой травмы, по мнению ряда авторов [18, 19], несет в себе не только эстетический аспект травм челюстно-лицевой области, что имеет в большинстве случаев большое значение для больного, но и травматическое повреждение головного мозга различной тяжести. Так, в исследовании авторов [20] было отмечено, что ЧЛТ может являться фактором, который приводит к нейротравме, что значимо влияет на нейродинамические процессы, связанные с травмой челюстно-лицевой области.
Сложности течения сочетанных травм при ЧЛТ отмечали и другие авторы [18], которые указывали, что фактор взаимоотягощения формирует порочный круг, в котором течение травмы одной области обусловливает сложности процесса восстановления травмы другой локализации у пациента, что приводит к значительно более длительной реабилитации больных.
В другом исследовании, где проводились анализ и оценка глазных травм у пациентов с челюстно-лицевыми переломами, была дана оценка корреляционной зависимости травмы глаза от возраста пациентов, пола, механизма травмы и типа челюстно-лицевого перелома. Авторами [21] в течение 10 лет был проанализирован в общей сложности 1131 пациент с переломами костей лицевого скелета. Отмечено, что травмы глаз получили 209 пациентов (18,5%), где соотношение мужчин и женщин составило 5,33:1 (176 мужчин и 33 женщины). Самый высокий риск травмы глаз были у пациентов в возрасте от 30 до 39 лет, самый низкий риск таких травм – у детей. Наиболее распространенным механизмом травматизма были ДТП. Авторы также отмечают, что пострадавшие при ДТП имели 2,2-кратный риск получения травмы глаза (Р=0,021), а чаще они встречались у пациентов с переломами средней части лица (P<0,001), особенно у лиц со множественными переломами средней части лица. В заключение авторы отметили, что возникновение травм глаза было связано с полом, возрастом, этиологией, а также с характером и локализацией челюстно-лицевых переломов.
Были определена частота офтальмологических осложнений после переломов средней части лица и проведено изучение их связи с хирургическим или нехирургическим лечением. Авторами [22] было осуществлено ретроспективное исследование, описывающее спектр и частоту офтальмологических травм у 106 пациентов с переломами средней части лица в отделении челюстно-лицевой хирургии в течение 2 лет. Основной причиной травматизма стали ДТП, где 38,7% пациентов получил травму глаза после перелома челюстно-лицевой области и у 12 (11,3%) из которых были офтальмологические осложнения. По мнению авторов, офтальмологическое обследование пациентов с ЧЛТ необходимо проводить во время первичного осмотра, так как в настоящее время эта диагностика не проводится, а временной интервал для сохранения зрения невелик, лечение следует начинать немедленно. В связи с этим следует разработать шкалы оценки экстренной травмы, включающей переломы, с оценкой симптомов нарушения зрения при ЧЛТ [22].
Другим аспектом ЧЛТ являются переломы различных зон костей лицевого скелета по зонам травмы. Так, средняя зона лица является чрезвычайно важной проблемой полости рта и челюстно-лицевой области, поскольку в данной зоне после травмы возникают различные анатомические дефекты и лечение часто сопровождается серьезными долгосрочными эстетическими или функциональными осложнениями. Приходится признать, что их этиология и эпидемиология значительно различаются в литературе, а основные причины варьируются в зависимости от популяции. Так, проведенное исследование авторов [23] было направлено на выявление основной травматической этиологии переломов средней части лица наряду с основными категориями пострадавших пациентов в определенной географической зоне с целью установления необходимости проведения мероприятий, способных предотвратить переломы в будущем. Проведенное ретроспективное исследование за 10-летний период 379 пациентов позволило отметить, что переломы средней части лица характерны для возрастной группы 20–29 лет (31,93%), лиц мужского пола (87,86%), пациентов из городских районов (n=206, 54,35%) и пациентов без образования (46,70%). Наиболее частой причиной было межличностное насилие (44,85%), за которым следовали травмы при падении (16,62%) и дорожно-транспортные происшествия (15,30%). Статистические корреляции свидетельствуют о том, что в городской среде чаще отмечаются переломы средней части лица, вызванные межличностным насилием, ДТП или спортивными травмами, в то время как в сельской местности преобладают бытовые несчастные случаи и нападения животных (Р=0,000). Подавляющее число случаев межличностного насилия среди населения в настоящее время является серьезной проблемой общественного здравоохранения.
Другим фактором, усугубляющим течение ЧЛТ, является боль. Многими авторами отмечено, что травмы челюстно-лицевой области всегда сопряжены с интенсивным болевым синдромом, который провоцирует дисфункцию вегетативной системы, следствием чего являются сложности в период реабилитации и восстановления, при этом запускаются процессы эмоциональных и психоповеденческих состояний больного, формируя тревожные и субдепрессивные состояния. По данным авторов, клинические проявления психопатологических состояний не зависят от локализации перенесенной челюстно-лицевой травмы [19].
Заключение. Челюстно-лицевая травма является важной медицинской проблемой. По данным отечественных и зарубежных литературных источников, в большей степени страдает молодое, трудоспособное население, что, в свою очередь, является экономической проблемой современности. Наиболее частым фактором, по данным литературы, приводящим к ЧЛТ, служат дорожно-транспортные происшествия. На втором месте – травмы, связанные с физическим насилием. В равной степени страдают средняя и нижняя зоны лица, при этом офтальмологические осложнения при травме средней зоны лица являются наиболее частыми и грозными, приводят к резкому снижению качества жизни. Другим фактором, усугубляющим течение ЧЛТ, является боль.