Несмотря на увеличение ожидаемой продолжительности жизни, с возрастом возрастает распространенность хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [1]. В среднем у одного человека старше 60 лет их может быть четыре-пять [2]. На сегодняшний день одним из самых значимых и распространенных хронических заболеваний среди лиц старшего возраста, обуславливающим высокий уровень инвалидизации, госпитализации и смертности, является артериальная гипертония (АГ) [3, 4]. Распространенность АГ среди взрослого населения может составлять от 30% до 45% [5, 6]; по прогнозам экспертов [7], к 2025 г. число лиц с АГ увеличится на 15–20% и достигнет почти 1,5 млрд человек во всем мире. Согласно исследованию NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) [8], более половины населения США страдает АГ, в том числе 65% лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц старше 80 лет данный показатель составляет 80%.
Цель исследования – проанализировать основные современные подходы к пониманию взаимосвязи артериальной гипертонии и синдрома старческой астении у лиц старших возрастных групп, патофизиологических механизмов, тактики ведения, рекомендуемого целевого уровня артериального давления (АД), а также выбора антигипертензивной терапии (АГТ) у данной категории пациентов.
Повышенное артериальное давление (АД) является одним из самых распространенных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [9, 10] и неизбежно приводит к развитию сосудистых осложнений, повышает риск развития сердечно-сосудистых событий, тревоги и депрессии [11, 12]; ухудшает течение и прогноз ССЗ, снижает социальную адаптацию населения [13–15]. Несмотря на убедительную доказанность неблагоприятного прогностического значения повышенного АД у людей среднего возраста, его влияние на прогноз у лиц старших возрастных групп продолжает обсуждаться [16]. Так, в проспективном когортном исследовании «Стресс, старение и здоровье» (Stress, Aging and Health in Russia) А.Э. Имаевой и соавт. (2017) [17] принимали участие 455 пациентов в возрасте старше 75 лет (участники были разделены на две группы: 75–79 лет (средний возраст – 76,6±1,3 года) и старше 80 лет (средний возраст – 82,8±2,6 года)). В рамках исследования была проведена оценка вклада традиционных факторов риска (ФР) (АГ, курение, ожирение и дислипидемия) в общую и сердечно-сосудистую смертность у пациентов старших возрастных групп, среднее время наблюдения составило 7,05 года. Распространенность АГ была высокой и составила 79,5%, средние значения систолического артериального давления (САД) 148,7±23,8 и 142,3±23,9 мм рт. ст. и диастолического артериального давления (ДАД) 82,1±12,9 и 76,3±11,3 мм рт. ст. в первой и во второй группах соответственно. Однако в результате исследования ассоциаций со смертностью от всех причин и ССЗ ни в одной из групп в отношении АГ выявлено не было – оценка риска (ОР)=1,14 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,69–1,87; р=0,61) и ОР=1,21 (95% ДИ 0,64–2,27; р=0,56), что доказывает утрату значения АГ как фактора риска у пациентов данной возрастной группы.
Помимо множественной хронической патологии (коморбидности), для пациентов старших возрастных групп характерным служит наличие гериатрических синдромов, ключевым из которых в настоящее время является синдром старческой астении (ССА) [18]. ССА (синдром «хрупкости», соответствует коду R54 по МКБ-10) – многофакторное, возраст-ассоциированное клиническое состояние, характеризующееся снижением физиологического резерва и функций систем организма, накоплением дефицитов, приводящими к повышенной уязвимости к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти, наличием потребности в долгосрочном уходе и зависимости от посторонней помощи. ССА характеризуется повышенным риском инвалидности, госпитализации и смертности и затрагивает от 10,0% до 50,0% лиц старшего возраста [19].
В двух крупных систематических обзорах [20, 21] изучались распространенность и факторы риска развития «хрупкости» у лиц пожилого и старческого возраста. В систематический обзор B. He и соавт. (2019) [20] было включено 14 исследований, в которых были проанализированы данные 81 258 человек в возрасте 65 лет и старше. По данным исследования, общая распространенность «хрупкости» составила 10% (95% ДИ 8–12%), с поправкой на возраст общая распространенность составила 6%, 15% и 25% для лиц в возрасте 65–74, 75–84 и старше 85 лет соответственно. К факторам риска относились возраст (ОР=1,28; 95% ДИ 1,2–1,36), женский пол (OР=1,29; 95% ДИ 1,16–1,43), наличие инвалидности (ОР=1,72; 95% ДИ 1,57–1,90), а также наличие трех и/или более хронических заболеваний (OР=1,97; 95% ДИ 1,78–2,18).
В исследовании A.B. Newman и соавт. (2001) [22], участниками которого являлись 4 735 человек (средний возраст в группах составил 71,5, 73,4 и 77,2 года), «хрупкость» была связана с наличием ССЗ. Так, например, отношение шансов (ОШ) развития «хрупкости» у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (СН) по результатам исследования было равно 7,51 (95% ДИ 4,66–12,12). Пациенты, имеющие стеноз сонной артерии свыше 75% (OР=3,41), показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее 0,8 (ОР=3,17) или равные 0,8–0,9 (ОР=2,01), бóльшее количество патологий по данным электрокардиографии (ЭКГ) (ОР=1,58), бóльшую массу левого желудочка (МЛЖ) по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) (ОР =1,16), имели более высокую степень «хрупкости» по сравнению с «крепкими» пациентами (p<0,05).
W.Nadruz и соавт. (2017) [23] на основании оценки данных 3991 пациента старших возрастных групп (средний возраст составил 75,6±5,0 лет) пришли к заключению о том, что у «хрупких» пациентов по сравнению с «крепкими» чаще отмечались гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) (ОШ=1,72; 95% ДИ 1,30–2,40), сниженная продольная деформация ЛЖ (ОР=1,68; 95% ДИ 1,16–2,44) и бóльший индекс объема левого предсердия (ЛП) (ОР=1,60; 95% ДИ 1,13–2,27), связь с «хрупкостью» была еще более выраженной при их сочетании (ОР=2,10; 95% ДИ 1,57–2,82).
В систематический обзор D.L. Vetrano и соавт. (2018) [21] было включено 27 исследований с целью изучения взаимосвязи «хрупкости» и АГ у лиц среднего и старшего возраста. В 23 исследованиях их взаимосвязь была подтверждена, при этом в 13 из них участниками являлись лица старших возрастных групп (средний возраст составил более 70 лет). Общая распространенность АГ у «хрупких» пациентов пожилого и старческого возраста составила 71% (95% ДИ 62–80%), а общая распространенность «хрупкости» у пациентов с АГ составила 14% (95% ДИ 11–17%). Таким образом, по данным авторов обзора [21], 7 из 10 «хрупких» пациентов старшего возраста страдают АГ, в то время как «хрупкость» наблюдается примерно у 1 из 7 человек.
В исследование A.M. Ahmed и соавт. (2020) [24] были включены 876 пациентов (средний возраст составил 60,3±11,5 года, 40% пациентов являлись «хрупкими»). Было установлено, что у «хрупких» пациентов распространенность АГ была выше по сравнению с «крепкими» или не имеющими ССА (85,14% и 69,58% соответственно, р<0,001). M-G. Kang и соавт. (2017) (исследование проводилось в рамках NHANES [25]) на основании оценки данных 4557 пациентов в возрасте 65 лет и старше (средний возраст составил 72,6±5,4 года) также доказали, что распространенность АГ была выше у «хрупких» пациентов пожилого возраста (67,8%), чем у «прехрупких» (60,8%) и «крепких» пациентов (49,2%) (р<0,001). Причем средние показатели САД были достоверно выше у «хрупких» пациентов по сравнению с «крепкими» (130,4 мм рт. ст. и 127,3 мм рт. ст. соответчтвенно; р<0,001). Средние значения пульсового давления (ПД) также были достоверно выше у «хрупких» пациентов по сравнению с «крепкими» (57,3 мм рт. ст. и 53,3 мм рт. ст. соответственно; р<0,001).
Патофизиологические аспекты взаимосвязи АГ и ССА. В настоящее время существует ряд клинических исследований, описывающих механизмы взаимосвязи АГ и ССА [26, 27]. Так, в ходе исследования, проведенного A.R. Orkaby и соавт. (2019) [26] из гериатрического научно-клинического центра Бостона, США (Geriatric Research Education and Clinical Center, GRECC), была изучена взаимосвязь между синдромом хрупкости и жесткостью артерий на основании определения каротидно-феморальной скорости пульсовой волны (кфСПВ) (Carotid Femoral Pulse Wave Velocity, CFPWV). Исследование включало в себя перекрестный анализ данных 2171 пациента старших возрастных групп (старше 60 лет), средний возраст которых составлял 67, 70 и 73 года, 45% пациентов относились к категории «прехрупких», 7% больных являлись «хрупкими». По результатам анализа по сравнению с «крепкими» пациентами у «прехрупких» и «хрупких» лиц отмечалась более выраженная артериальная жесткость (средние значения кфСПВ для каждой из групп равны 10,0 (95% ДИ 9,9–10,1), 10,3 (95% ДИ 10,2–10,5) и 10,5 м/с (95% ДИ 10,1–11,0); p=0,0002 соответственно). ОШ развития «хрупкости» у пациентов с сосудистой дисфункцией составляло 1,44 (95% ДИ 1,06–1,95; p<0,05).
Также необходимо отметить, что у «хрупких» пациентов отмечается сниженная способность использования аденозинтрифосфата (АТФ), что приводит к снижению возможности гладких мышц использовать АТФ для транспортировки ионов кальция обратно в саркоплазматический ретикулум [27]. На практике это означает, что кровеносные сосуды «хрупких» пациентов имеют сниженную растяжимость, их расслабление затруднено, что приводит к развитию АГ. Кроме того, хроническое воспаление напрямую стимулирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), участвующую в патогенезе развития АГ. Ввиду постоянного прогрессирования хронического воспаления и стимуляции РААС «хрупкие» пациенты более склонны к развитию АГ.
В настоящее время выделяют несколько основных «маркеров воспаления», оказывающих влияние на развитие «хрупкости»: C-реактивный белок (СРБ), интерлейкин-6 (ИЛ-6) и фактор некроза опухоли альфа (ФНО) [28].
Антигипертензивная терапия (АГТ) и целевые значения АД у лиц старших возрастных групп. Наличие ССА влияет на тактику АГТ у пациентов старших возрастных групп, а также уровень целевого АД [29]. Основой АГТ для снижения АД и уменьшения числа сердечно-сосудистых событий для пациентов с ССА являются 5 классов антигипертензивных препаратов, рекомендованных всем пациентам с АГ: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные – гидрохлортиазид; тиазидоподобные – хлорталидон и индапамид) [30, 31].
В исследование I. Aprahamian и соавт. (2017) [32] были включены 619 пациентов пожилого и старческого возраста (старше 60 лет), имеющих высокий сердечно-сосудистый риск, 67,3% из них имели АГ. 94 пациента являлись «хрупкими», 83,0% имели АГ. В результате исследования были отмечены существенные различия АГТ среди «хрупких» и «крепких» пациентов. По сравнению с «крепкими» пациентами «хрупкие» достоверно чаще принимали диуретики (18,9% и 47,9% соответственно; р<0,001), бета-блокаторы (17,9% и 43,6% соответственно, р<0,001) и антагонисты рецепторов ангиотензина-II (25,4% и 40,4% соответственно; р<0,001), достоверных различий в применении ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов отмечено не было.
У пациентов с ССА рекомендовано начинать АГТ с низкой дозы одного препарата (не более 1/4 от максимальной терапевтической дозы), и, несмотря на высокий сердечно-сосудистый риск, ассоциированный с возрастом, комбинированная терапия не должна быть терапией выбора на старте лечения, ее следует назначать только при неэффективности монотерапии [33].
Согласно российским клиническим рекомендациям РАГГ [34] у пациентов с ССА, принимающих АГТ, рекомендовано ориентироваться на целевые значения САД, равные 140–150 мм рт. ст.
G.Basile и соавт. (2016) [35] на основании оценки данных 56 пациентов с АГ в возрасте в среднем 80,6±7,5 года установили, что пациенты, имеющие САД ≥140 мм рт. cт., реже являлись «хрупкими» по сравнению с пациентами, имеющими САД <140 мм рт. cт. (Индекс хрупкости (IF) соответствовал 0,34±0,15 и 0,43±0,11 соответственно; p=0,006).
V.Muhlbauer и соавт. (2019) [36] предлагают ориентироваться на целевые цифры САД <150 мм рт. cт. для «хрупких» пациентов старше 65 лет со скоростью ходьбы менее 0,8 м/с, однако для «хрупких» пациентов старше 80 лет при наличии средней степени тяжести ССА рекомендован целевой диапазон 130–139 мм рт. ст.
Измерение АД у лиц старших возрастных групп. S. Ozone и соавт. (2019) [37] на основании оценки 147 «хрупких» пациентов в возрасте 65 лет и старше (средний возраст составил 87,2±7,8 года) установили, что показатели АД у пожилых людей при измерении на одежде значительно отличаются от показателей при измерении на освобожденной от одежды руке, в связи с чем у пожилых людей при измерении АД рекомендовано максимально открывать руки. АД при измерении на руке в одежде было значительно выше, чем при измерении на освобожденной от одежды руке, среднее АД на руке, освобожденной от одежды, поверх рубашки, поверх рубашки и кардигана, а также c закатанным рукавом составило 128,8/69,3; 131,0/73,9; 136,9 /78,9 и 136,4/80,7 мм рт. ст. соответственно.
В перекрестном исследовании R.G. Bastos-Barbosa и соавт. (2012) [38] при проведении суточного мониторирования артериального давления (СМАД) установлено, что у «хрупких» пациентов отмечались более высокие средние суточные значения САД и ДАД (135/74 мм рт. ст., р=0,02 и р=0,04), а также во время сна (135/74 мм рт. ст.; р=0,01 и р=0,02) по сравнению с «крепкими» пациентами (122/68 мм рт. ст. и 120/67 мм рт. ст. соответственно).
В исследовании T. Gijon-Conde и соавт. (2017) [39], участниками которого являлись 1047 человек (средний возраст составил 71,7 года), было установлено, что дневное среднее значение САД у «хрупких» пациентов по сравнению со значениями дневного САД у «крепких» было ниже на 3,5 мм рт. ст. (p=0,001), при этом ночное среднее значение САД у «хрупких» пациентов было выше, чем у «крепких», на 3,6 мм рт. ст. (p=0,016).
Особенности взаимосвязи ортостатической гипотензии и ССА. Ортостатическая гипотензия (ОГ) – устойчивое снижение САД на ≥20 мм рт. ст. и/или ДАД на ≥10 мм рт. ст. в течение первых 3 мин (классическая ОГ) после перехода в вертикальное положение (положение стоя) из положения лежа или наклона головы не менее 60° при выполнении тилт-теста, а также снижение САД на ≥30 мм рт. ст. при вышеуказанных условиях для пациентов с АГ, выявляемой в положении лежа на спине [40].
ОГ может быть как первичной (идиопатической), так и вторичной, т.е. обусловленной другими заболеваниями (сахарным диабетом, амилоидозом), приемом лекарственных средств, а также нейрогенной, вызванной структурными нарушениями автономной нервной системы или функциональными нарушениями регуляции [41]. Лекарственно индуцированная ОГ служит основной причиной падений у пожилых людей [42].
По данным Z.B. Wojszel и соавт. (2019) [43], ОГ затрагивает от 5–30% до 80% лиц старших возрастных групп в зависимости от изучаемой популяции, а также метода и критериев оценки ОГ. Ассоциация между ССА и ОГ подтверждена многими исследованиями [44–46]. Так, в исследовании I. Liguori и соавт. (2018) [44], участниками которого являлись 510 пациентов в возрасте 65 лет и старше, распространенность ОГ составила 22,0%, при этом в зависимости от степени тяжести ССА она увеличилась с 9,0% при легкой до 66,0% при тяжелой степени тяжести (р<0,001). Также было установлено, что у хрупких пациентов, имеющих ОГ, риск смертности (ОР 1,10; 95% ДИ 1,04–1,12), инвалидности (ОР 1,05; 95% ДИ 1,03–1,10) и госпитализации (ОР 1,04; 95% ДИ 1,02–1,08) выше по сравнению с «хрупкими» пациентами без ОГ (ОР 1,07, 95% ДИ 1,03–1,09; ОР 1,03; 95% ДИ 1,02–1,08; ОР 1,02; 95% ДИ 0,98–1,06 соответственно).
В ходе проведенного исследования A. Mol и соавт. (2020) [47] на основании оценки данных 168 гериатрических пациентов (средний возраст составил 81,4±7,0 лет, средние показатели САД и ДАД в состоянии покоя составили 139±28,8 мм рт. ст. и 70,8±13,3 мм рт. ст. соответственно) была доказана взаимосвязь между скоростью падения САД при проведении ортостатической пробы и хрупкостью (β-коэффициент=0,30; 95% ДИ 0,11–0,49; p=0,003), а также между скоростью падения САД и количеством падений (β-коэффициент=1,09; 95% ДИ 0,19–1,20; p=0,018).
В исследовании S.E. Kocyigit и соавт. (2019) [48], участниками которого являлись 496 пациентов в возрасте 65 лет и старше (средний возраст составил 75,4±7,4 года, 38,6% пациентов были «хрупкими»), была также проведена оценка взаимосвязи ССА с ОГ на основании теста наклона головы на 1-й, 3-й и 5-й минуте после изменения положения лежа на спине. Выявлена ассоциация между ССА и ОГ, установленной на 1-й минуте после проведения пробы: ОШ составило 3,39 (95% ДИ 1,08–10,59).
Заключение. Таким образом, проблема взаимосвязи АГ и ССА у лиц старших возрастных групп на сегодняшний день является актуальной, что подтверждено многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями. Доказано, что распространенность АГ у «хрупких» пациентов пожилого и старческого возраста выше по сравнению с пациентами, не имеющими ССА. Наличие ССА влияет на тактику ведения пациентов старших возрастных групп с АГ, выбор АГТ, а также уровень целевого АД, в связи с чем необходимым является проведение оценки «хрупкости» у лиц пожилого и старческого возраста с АГ. Необходимы дальнейшие исследования и принятие единых клинических рекомендаций по ведению и лечению АГ у пациентов старших возрастных групп с ССА.