Несвоевременность выявления постстрессовых расстройств, широкая распространенность донозологических нарушений, транзиторность первоначальных соматических проявлений и, соответственно, отсутствие проведения полноценных комплексных медико-психологических мероприятий участникам боевых действий приводят к хронизации патологических расстройств, росту числа психосоматических заболеваний, различным социальным проблемам [1]. Большинство научных трудов, посвященных этой проблематике, затрагивают констатацию факта формирования различных механизмов и вариантов такой психической патологии, как «ПТСР» – посттравматическое стрессовое расстройство (F43.2, МКБ 10) [2]. При этом доказано, что боевое ПТСР отличается от других форм патологии полиморфизмом клинических проявлений, длительностью и кумулятивностью характера последствий [3–5]. При этом лишь единичные работы отслеживают соматическую составляющую донозологических истоков формирования коморбидной патологии у комбатантов [6, 7] и роль в этом основного гомеостатического контура жизнеобеспечения организма человека – нервно-эндокринно-иммунных взаимодействий [8, 9]. Проблема продолжает быть актуальной в связи с тем, что участники боевых действий на территории Северного Кавказа в большинстве своем в настоящее время являются мужчинами трудоспособного возраста и сохранение психосоматического благополучия представляет собой социально-экономическую проблему.
Цель исследования: провести анализ соматического состояния ветеранов боевых действий в отдаленном периоде наблюдения.
Материалы и методы исследования. Спустя более 15 лет после участия в вооруженном конфликте на территории Северного Кавказа (1994–2001 гг.) выполнен анализ медицинских карт 75 офицеров в отставке, страдающих стресс-индуцированной артериальной гипертензией, впервые выявленной во время боевых действий (1-я группа, средний возраст 58,8±2,46 года, продолжительность гипертонической болезни 15,2±2,7 года). Группу сравнения составили офицеры в отставке с сердечно-сосудистой патологией, ранее никогда не участвовавшие в боевых действиях (2-я группа, средний возраст 59,1±3,22 года, продолжительность сердечно-сосудистой патологии 17,3±3,2 года). Клиническое исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г., WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects (2013), «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава России от 19.06.2003 г. № 266. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с протоколом, одобренным Локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО РостГМУ (протокол № 17/16 от 20.10.2016 г.). Для оценки выраженности картины коморбидной патологии использовались индексы CIRS и Kaplan–Feinstein [10]. Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета статистических программ 12.0 (StatSoft, США).
Результаты исследования и их обсуждение. Изучение нозологической структуры коморбидной патологии у ветеранов боевых действий и офицеров в отставке с гипертонической болезнью, не участвовавших в боевых действиях, продемонстрировало превалирование тяжелых форм структурно-гемодинамических нарушений в основной группе наблюдения. Результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1
Нозологическая структура коморбидной сердечно-сосудистой и неврологической патологии у ветеранов боевых действий и офицеров запаса, не участвовавших в боевых действиях
|
Показатель |
Ветераны боевых действий с гипертонической болезнью (n=75) |
Офицеры запаса с гипертонической болезнью (n=30) |
р |
||
|
n |
% |
n |
% |
||
|
Гипертоническая болезнь |
|
||||
|
1-й стадии |
2 |
2,7 |
10 |
33,3 |
0,0001 |
|
2-й стадии |
46 |
63,8 |
17 |
56,6 |
0,83 |
|
3-й стадии |
23 |
30,6 |
3 |
10 |
0,049 |
|
Ишемическая болезнь сердца |
|
||||
|
Стенокардия 1 ФК |
19 |
26,4 |
4 |
13,3 |
0,28 |
|
2 ФК |
38 |
52,7 |
4 |
13,3 |
0,0004 |
|
3 ФК |
16 |
22,2 |
3 |
10 |
0,28 |
|
ХСН |
48 |
66,6 |
8 |
26,6 |
0,035 |
|
Инфаркт миокарда |
13 |
17,3 |
2 |
6,6 |
0,27 |
|
Коронарный атеросклероз с оперативным вмешательством |
11 |
14,6 |
3 |
10 |
0,75 |
|
Нарушения ритма |
19 |
26,4 |
3 |
10 |
0,14 |
|
Дисциркуляторная энцефалопатия |
|
||||
|
1-й стадии |
15 |
20,8 |
4 |
13,3 |
0,60 |
|
2-й стадии |
25 |
34,7 |
11 |
36,6 |
0,92 |
|
3-й стадии |
7 |
9,7 |
0 |
0 |
0,19 |
|
Нарушения мозгового кровообращения |
10 |
13,3 |
3 |
13 |
0,89 |
|
Эмоционально-волевые и мнестические нарушения |
46 |
71,8 |
9 |
30 |
0,007 |
Примечание: сравнение частотных показателей между группами проводили с помощью критерия c2 Пирсона с поправкой Йетса на непрерывность. Жирным шрифтом отмечены статистически значимые различия.
Среди комбатантов превалировали тяжелые формы сердечно-сосудистых нарушений: гипертоническая болезнь 3-й стадии (30,6% против 10% в группе сравнения, p=0,049), диагностированная в случае развития осложнений в виде нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда (17,6% против 6,6% в группе сравнения). Тяжелые формы ишемической болезни сердца значительно чаще диагностированы у ветеранов боевых действий: стенокардия высокого функционального класса и гемодинамически значимые нарушения ритма и проводимости (в 2 раза чаще, чем в группе сравнения); атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, потребовавшее оперативных вмешательств; хроническая сердечная недостаточность в 3 раза чаще (66,6% и 26,6% соответственно, p=0,035).
Тяжелые формы дисциркуляторной энцефалопатии диагностированы лишь в основной группе наблюдения. Все случаи неврологических нарушений (71,8%) у ветеранов боевых действий сопровождались развитием эмоционально-волевых и мнестических нарушений (p=0,007). В группе сравнения нарушения эмоциональной сферы наблюдались лишь в 30% случаев, а диагноз дисциркуляторной энцефалопатии 1–2-й стадии установлен у 50% пациентов.
Нарушения эндокринной системы как одной из основных гомеостатических структур, отвечающей за поддержание адаптационной перестройки, приводящей к изменениям гормонально-метаболических показателей, усугубляют комплексное влияние факторов боевого стресса. Развитие метаболического синдрома, включающего сахарный диабет 2-го типа, зарегистрировано в 22,6% случаев в группе комбатантов против 13% в группе сравнения. При этом осложненное течение в виде ангио- и нейропатий сахарный диабет 2-го типа приобретал только в основной группе наблюдения (табл. 2).
Таблица 2
Нозологическая структура заболеваний эндокринной сферы у ветеранов боевых действий и офицеров запаса, не участвовавших в боевых действиях
|
Заболевания |
Ветераны боевых действий с гипертонической болезнью (n=75) |
Офицеры запаса с гипертонической болезнью (n=30) |
p |
||
|
n |
% |
n |
% |
||
|
Сахарный диабет 2-го тип |
17 |
22,6 |
4 |
13,3 |
0,42 |
|
Ангио- и нейропатии |
8 |
11,1 |
0 |
0 |
0,11 |
|
Ожирение 1-й степени |
25 |
34,7 |
7 |
23,3 |
0,44 |
|
2-й степени |
22 |
30,5 |
8 |
26,6 |
0,97 |
|
3-й степени |
13 |
17,3 |
2 |
6,6 |
0,27 |
|
Патология щитовидной железы |
11 |
14,6 |
3 |
10 |
0,75 |
|
Подагра |
3 |
4 |
2 |
6,6 |
0,94 |
Примечание: сравнение частотных показателей между группами проводили с помощью критерия c2 Пирсона с поправкой Йетса на непрерывность. Жирным шрифтом отмечены статистически значимые различия.
Желудочно-кишечный тракт как орган-мишень так называемой кишечно-мозговой оси через вегетативную и нейромедиаторную регуляцию в условиях стрессовой дезадаптации поражается одним из первых, причем эта патология легко и быстро хронизируется [11, 12]. В ходе проведенного анализа медицинской документации деструктивные поражения желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) в группе ветеранов боевых действий диагностированы чаще (18,6% против 13% соответственно) (табл. 3). При этом осложненное течение язвенной болезни, потребовавшее оперативных вмешательств, имело место лишь в группе ветеранов боевых действий у каждого третьего пациента с этой патологией. Также обращало на себя внимание значительно более частое поражение печени и поджелудочной железы в основной группе наблюдения.
Таблица 3
Нозологическая структура заболеваний желудочно-кишечного тракта у ветеранов боевых действий и офицеров запаса, не участвовавших в боевых действиях
|
Заболевания |
Ветераны боевых действий с гипертонической болезнью (n=75) |
Офицеры запаса с гипертонической болезнью (n=30) |
p |
||
|
n |
% |
n |
% |
||
|
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки |
14 |
18,6 |
4 |
13 |
0,71 |
|
Наличие хирургических осложнений язвенной болезни |
5 |
35 |
0 |
0 |
0,35 |
|
Жировая болезнь печени |
40 |
53,3 |
10 |
33,3 |
0,10 |
|
Хронический панкреатит |
26 |
34,5 |
5 |
16,6 |
0,11 |
Примечание: сравнение частотных показателей между группами проводили с помощью критерия c2 Пирсона с поправкой Йетса на непрерывность.
Иммунопатологические синдромы значительно чаще выявлены в основной группе наблюдения (табл. 4). Аллергические заболевания регистрировались в 45,3% случаев в основной группе и в 23,3% случаев в группе сравнения. Клинические проявления иммунодефицитного синдрома (ОРЗ затяжного характера, требующие антибиотикотерапии; частые герпетические высыпания (более 6 раз в год); хронические очаги инфекции) были также более выражены в основной группе наблюдения и требовали стационарного лечения в 12% случаев (0% в группе контроля). Различные варианты опухолевого роста диагностированы более чем у половины обследуемых в основной группе наблюдения (56% против 30% в группе сравнения). При этом случаи роста злокачественных новообразований катамнестически выявлены лишь в основной группе наблюдения (12,5%).
Таблица 4
Клинические проявления иммунной дисфункции у ветеранов боевых действий и офицеров запаса, не участвовавших в боевых действиях
|
Заболевания |
Ветераны боевых действий с гипертонической болезнью (n=75) |
Офицеры запаса с гипертонической болезнью (n=30) |
p
|
||
|
n |
% |
n |
% |
||
|
Аллергопатология |
34 |
45,3 |
7 |
23,3 |
0,06 |
|
Инфекционный синдром |
|
||||
|
– осложненное течение ОРЗ, требующее применения антибиотикотерапии |
38 |
50,6 |
3 |
13,3 |
0,0003 |
|
– герпетические высыпания 6 и более раз в году |
15 |
20 |
3 |
13,3 |
0,35 |
|
– очаги хронической инфекции |
33 |
44 |
6 |
26,6 |
0,038 |
|
– острые инфекционные состояния, требующие стационарного лечения |
9 |
12,5 |
0 |
0 |
0,11 |
|
Опухоли: |
42 |
56 |
9 |
30 |
0,028 |
|
– злокачественные новообразования |
9 |
12 |
0 |
0 |
0,11 |
|
– доброкачественные образования |
23 |
30,6 |
9 |
30 |
0,87 |
Примечание: сравнение частотных показателей между группами проводили с помощью критерия c2 Пирсона с поправкой Йетса на непрерывность. Жирным шрифтом отмечены статистически значимые различия.
Степень выраженности коморбидности у обследуемых пациентов учитывалась с помощью индексов CIRS и Kaplan–Feinstein (табл. 5).
Таблица 5
Индексы коморбидности у ветеранов боевых действий в сравнении с офицерами запаса, не участвовавшими в боевых действиях
|
Показатель |
Ветераны боевых действий с гипертонической болезнью (n=75) |
Офицеры запаса с гипертонической болезнью (n=30) |
р |
|
CIRS |
16,86±1,53 |
9,35±0,95 |
<0,001 |
|
Kaplan |
14,27±1,0 |
9,47±0,94 |
0,002 |
Примечание: сравнение средних величин между группами проводили с помощью критерия Манна–Уитни
Доказано, что коморбидность соматической патологии значительно ухудшает качество жизни и прогноз у пациентов с хроническими заболеваниями [13, 14]. В группе ветеранов боевых действий значение обоих индексов значительно превышало величину параметра в группе сравнения, что автоматически относило их к пациентам с высоким риском неблагоприятных исходов. Кроме того, наличие коморбидной патологии приводит к более частой обращаемости за медицинской помощью, повышенной нагрузке на лечебно-профилактические учреждения, привлечению большого числа консультантов из числа «узких» специалистов, требует назначения избыточного количества лекарственных средств, т.е. приводит к полипрагмазии, увеличению риска побочных эффектов и снижает комплаентность.
Заключение. Соматические проявления хронического профессионального стресса у военнослужащих – участников боевых действий имеют многовекторную направленность, что свидетельствует о глубокой дезинтеграции в деятельности основных гомеостатических систем. Выполненное катамнестическое исследование выявило высокий риск деструктивных осложнений при развитии соматической патологии у ветеранов боевых действий. Медицинское наблюдение за военнослужащими – ветеранами боевых действий требует персонифицированного подхода для выявления ведущих механизмов дезинтеграции основных гомеостатических процессов. Изучение этой проблемы требует дальнейшего исследования с целью формулировки новых подходов к профилактике и лечению стресс-индуцированной соматической патологии. Будущие научные поиски следует сосредоточить на поиске молекулярных и клеточных предикторов нарушений механизмов основных патогенетических процессов при стрессе и разработке лечебно-профилактических мер, способных уменьшать вредные последствия стресса, с целью сохранения здоровья и качества жизни военнослужащих.