В соответствии с проводимыми в нашей стране исследованиями, на фоне высокой частоты артериальной гипертензии (АГ) среди молодых людей особенно значимо увеличивается распространенность ожирения. Так, за последние десятилетия она возросла на треть у женщин и в 2,5 раза у мужчин [1, 2]. Ожирение традиционно ассоциировано с такими состояниями, как инсулинорезистентность, АГ, дислипидемия и гипергликемия [3, 4]. В то же время примерно 35% людей с ожирением метаболически здоровы [5]. Напротив, многие лица с нормальным весом могут иметь различные метаболические нарушения [6]. Так, результаты одного исследования показали, что лица как с нормальным весом, так и с ожирением, но с измененными метаболическими показателями имеют различной степени нарушения в распределении жировой ткани, особенно висцерального жира и жира в печени, нарушения секреции инсулина и инсулинорезистентности, утолщение толщины комплекса интима-медиа на фоне факторов генетической предрасположенности [7]. По данным метаанализа 2017 г., среди пациентов с метаболически здоровым ожирением отмечалось увеличение частоты сердечно-сосудистых событий и случаев общей смертности на 24% по сравнению с пациентами с нормальным весом [8]. Аналогичные результаты были получены при изучении риска развития сахарного диабета (СД) у данной категории пациентов: риск увеличивался в среднем в 4 раза в сравнении с лицами, имеющими нормальный вес [9]. Взаимосвязь метаболических и кардиоваскулярных факторов, объединенных общими механизмами взаимной интерференции, определяет современную концепцию кардиометаболического риска [1]. Изучение особенностей распределения факторов кардиометаболического риска при различных фенотипах ожирения у лиц молодого возраста представляется актуальным.
Цель исследования: изучить факторы кардиометаболического риска при различных фенотипах ожирения у пациентов молодого возраста.
Материал и методы исследования. Тип исследования – поперечный срез. В исследование включен 251 пациент, отобранный за период 2013–2016 гг.: группа 1 – метаболически здоровый фенотип с нормальной массой тела (индекс массы тела 18,5–24,9 кг/м2) – 62 человека (возраст 24,5 [22–31] года; 24 мужчины и 38 женщин); группа 2 – метаболически нездоровый фенотип с нормальной массой тела – 57 человек (возраст 28 [23–38] лет, 27 мужчин м 30 женщин); группа 3 – метаболически здоровое ожирение (индекс массы тела ≥25 кг/м2) – 16 человек (возраст 30 [24–36] лет; 11 мужчин и 5 женщин); группа 4 – метаболически нездоровое ожирение – 116 человек (возраст 36 [28,5–41] лет; 62 мужчины и 54 женщины) [10].
Метод выборки: сплошной по мере обращаемости.
Критерии включения: молодой возраст 18–44 лет; наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании.
Критерии исключения: симптоматические (вторичные) АГ; ассоциированные с АГ клинические состояния, включая хроническую болезнь почек С4–С5 стадии (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/м2) и/или СД с поражением органов-мишеней; диффузные болезни соединительной ткани; острые или хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации; злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами; беременность, период лактации.
Проводился осмотр всех пациентов с оценкой окружности талии, расчетом индекса массы тела [11], измерением артериального давления в соответствии с национальными клиническими рекомендациями [1, 2]. Все пациенты в присутствии врача заполняли специально разработанную анкету, которая включала в себя блоки вопросов о наследственном анамнезе, табакокурении, наличии сопутствующих заболеваний, поведенческих факторах [12]. На момент обследования ни один из пациентов, включенных в исследование, не принимал антигипертензивных препаратов, а также препаратов, влияющих на углеводный и липидный обмен, в постоянном режиме.
Лабораторные методы диагностики представлены в таблице 1.
Таблица 1
Лабораторные методы диагностики
|
|
Показатели |
Реактивы |
Метод (оборудование) |
|
1 |
Глюкоза, ммоль/л |
Вектор-Бест (Россия) |
Биохимический Sapphire 400 Hirose Electronics System (Япония) |
|
2 |
Иммунореактивный инсулин, мкЕд/мл |
Monobind (США) |
Иммуноферментный Biochem Analette (HTI, США) |
|
3 |
Общий холестерин (ОХ) |
Ольвекс-Диагностикум (Россия) |
Биохимический Sapphire 400 Hirose Electronics System (Япония) |
|
4 |
Холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) |
Ольвекс-Диагностикум (Россия) |
Биохимический Sapphire 400 Hirose Electronics System (Япония) |
|
5 |
Холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) |
Ольвекс-Диагностикум (Россия) |
Биохимический Sapphire 400 Hirose Electronics System (Япония) |
|
6 |
Триглицериды |
Ольвекс-Диагностикум (Россия) |
Биохимический Sapphire 400 Hirose Electronics System (Япония) |
|
7 |
Активированное частичное тромбопластиновое время, с |
Siemens (Германия) |
Sysmex CA-1500 (Япония) |
|
8 |
Тромбиновое время, с |
Siemens (Германия) |
Sysmex CA-1500 (Япония) |
|
9 |
Фибриноген, г/л
|
Siemens (Германия) |
Sysmex CA-1500 (Япония) |
|
10 |
Активность антитромбина, % |
Siemens (Германия) |
Sysmex CA-1500 (Япония) |
|
11 |
Активность плазминогена, % |
Технология-Стандарт (Барнаул) |
Амидолитический Sysmex CA-1500 (Япония) |
|
12 |
Д-димер, нг/мл |
Technoclone (Германия) |
Иммуноферментный Bio-Rad 680 (США) |
|
13 |
Ингибитор активатора плазминогена 1-го типа, нг/мл |
Bender MedSystems (Германия) |
Иммуноферментный Biochem Analette (HTI, США) |
|
14 |
Лептин, нг/мл |
Diagnostics Biochem Canada Inc (Канада) |
Иммуноферментный Biochem Analette (HTI, США) |
|
15 |
Адипонектин, мкг/мл
|
АssayPro (США) |
Иммуноферментный Biochem Analette (HTI, США) |
Критерием метаболического нездоровья принималось отклонение хотя бы одного из перечисленных лабораторных показателей: общий холестерин ≤5 ммоль/л; триглицериды ≤1,7 ммоль/л; холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) ≥1,0 ммоль/л у мужчин и ≥1,2 ммоль/л у женщин; холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) ≤3 ммоль/л; индекс инсулинорезистентности HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) ≤2,8 [10].
Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакета MedCalc (Version 19.5; Бельгия, 2020). В зависимости от типа данных количественные показатели представлены в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (M±SD), медианы и интерквартильного размаха (Ме; Q25-Q75). Применялись t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна–Уитни; критерий Краскелла–Уоллиса, критерий χ2 (хи-квадрат) Пирсона, точный критерий Фишера, критерий Спирмена. Для всех видов анализа статистически достоверными принимались значения p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Общая характеристика пациентов и особенности распределения факторов кардиометаболического риска представлены в таблице 2.
Таблица 2
Общая характеристика пациентов и распределение факторов кардиометаболического риска
|
Показатель |
Группа 1 (n=62) |
Группа 2 (n=57) |
Группа 3 (n=16) |
Группа 4 (n=116) |
|
Возраст, лет |
30 [24–36]
|
28 [23–38]
|
30 [24–36]
|
36 [28,5–41] *** ## & |
|
Мужчины, абс (%) |
24 (38,7)
|
27 (47,4)
|
11 (68,8)
|
62 (53,4)
|
|
Индекс массы тела, кг/м2 |
21,4±2,2
|
22,2±2,8
|
28,4±2,7 ** # |
31,8±4,8 *** ## & |
|
Систолическое артериальное давление (САД), мм рт. ст. |
114,8±12,4 |
118,6±12,9
|
123,3±11,9 |
126,1±10,1
|
|
Диастолическое артериальное давление (ДАД), мм рт. ст. |
76,1±7,5
|
76,8±7,8
|
80,3±5,4 |
81,1±6,8
|
|
Отягощенная наследственность по артериальной гипертензии, абс (%) |
44 (71) |
38 (66,7) |
9 (50,0) |
81 (68,1) |
|
Артериальная гипертензия, абс (%) |
10 (16,1)
|
19 (33,3)
|
8 (50,0) ** |
58 (50,0) *** ## |
|
Табакокурение, абс (%) |
6 (9,7)
|
5 (8,8)
|
3 (18,8)
|
35 (29,3) *** ## |
|
Примечание |
* – p<0,05 при сравнении групп 1 и 2; ** – при сравнении групп 1 и 3; # – при сравнении групп 2 и 3; ## – при сравнении групп 2 и 4; & – при сравнении групп 3 и 4 |
|||
Пациенты в группе метаболически нездорового ожирения (группа 4) оказались достоверно старше по сравнению с представителями других групп при отсутствии значимых гендерных различий. По средним величинам САД и ДАД группы также не отличались. В группах с ожирением чаще выявлялась АГ, а в группе метаболически нездорового ожирения – табакокурение по сравнению с другими группами. Несмотря на высокую частоту отягощенной наследственности по АГ, внутригрупповых различий не было выявлено. Различия по величине ИМТ определялись особенностями распределения по группам. Схожие результаты были получены в свежем исследовании с включением 2287 пациентов по данным национального регистра Чили в возрасте 18–65 лет [13].
Показатели метаболического профиля среди пациентов исследуемых групп представлены в таблице 3.
Таблица 3
Показатели метаболического профиля среди пациентов исследуемых групп
|
Показатель |
Группа 1 (n=62) |
Группа 2 (n=57) |
Группа 3 (n=16) |
Группа 4 (n=116)
|
|
Глюкоза крови, ммоль/л
|
5,2±0,4
|
5,1±0,5
|
5,3±0,6
|
5,5±0,6 *** ## & |
|
Иммунореактивный инсулин, мкЕд/мл |
9,6; 6,5–9,4 |
19,7; 12,7–45,5 *# |
7,9; 5,6–9,9 |
16,2; 10,5–37,5 *** &
|
|
Индекс инсулинорезистентности HOMA-IR |
1,7; 1,4–2,1 |
4,2; 2,9–11,0 *# |
1,8; 1,1–2,4 |
3,7; 2,2–6,3 *** &
|
|
Общий холестерин, ммоль/л
|
4,4±0,6
|
5,1±0,2 *# |
4,6±0,6
|
5,6±1,1 *** & |
|
Холестерин липопротеинов низкой плотности, ммоль/л |
2,1±0,6
|
2,8±1,1
|
2,1±0,7
|
3,5±1,1 *** ## &
|
|
Холестерин липопротеинов высокой плотности, ммоль/л |
2,1±0,5
|
1,9±0,7
|
1,8±0,5
|
1,4±0,5 ***
|
|
Триглицериды, ммоль/л
|
0,8±0,3 |
1,0±0,5 |
0,9±0,2 |
1,6±0,8 *** ## & |
Наиболее высокие концентрации глюкозы, инсулина и индекс инсулинорезистентности HOMA-IR были выявлены в группах с метаболически нездоровым профилем (группы 2 и 4) по сравнению с другими группами. Наиболее высокие концентрации триглицеридов и ХС-ЛПНП, а также наиболее низкие значения ХС-ЛПВП были выявлены в группе с метаболически нездоровым ожирением (группа 4) по сравнению с другими группами. Полученные данные совпадают с аналогичными данными зарубежных и отечественных авторов [9, 13, 14], однако большинство схожих исследований включает в себя пациентов более старшего возраста.
Концентрации адипокинов и показатели гемостаза у пациентов в исследуемых группах представлены в таблице 4.
Таблица 4
Концентрации адипокинов и показатели гемостаза у пациентов в исследуемых группах
|
Показатель |
Группа 1 (n=62) |
Группа 2 (n=57) |
Группа 3 (n=16) |
Группа 4 (n=116) |
|
Лептин, нг/мл
|
10,0; 5,1–15,5
|
15,1; 5,5–21,5
|
25,7; 4,7–37,2 ** #
|
33,8; 13–59,4 *** ## & |
|
Адипонектин, мкг/мл
|
9,1; 7,5–12,2
|
8,7; 7,2–10,5
|
7,9; 5,2–12,4 ** |
7,9; 4,9–10,2 *** ## & |
|
Активированное частичное тромбопластиновое время, с |
35,8±4,6 |
35,9±3,5 |
36,4±4,1 |
36,4±5,4 |
|
Тромбиновое время, с |
16,4±1,2 |
16,7±1,2 |
16,1±0,9 |
16,8±1,5
|
|
Антитромбин, % |
106,8±12,0 |
104,0±10,1 |
104,8±18,7 |
102,8±13,8
|
|
Фибриноген, г/л
|
3,5±0,8 |
3,7±1,0 |
3,5±1,0 |
4,1±0,9 *** ## & |
|
Ингибитор активатора плазминогена, нг/мл |
308,6; 211,7–415,7 |
342,3; 222,2–490,0 |
371,0; 273,1–621,0 |
464,5; 285,1–628,5 *** ## & |
|
Д-димер, нг/мл |
57,1; 40,5–100,0 |
65,4; 38,0–99,8 |
183,7; 95,7–408,3 |
82,2; 41,3–157,6 |
|
Плазминоген, % |
114,1 94,2–129,2 |
113,3; 98,5–127,3 |
102,7; 98,0–107,8 |
108,5; 92,5–117,9 |
Наряду с выявленными нарушениями углеводного и липидного обмена наиболее высокая концентрация лептина и более низкая концентрация адипонектина были обнаружены в группах с метаболически нездоровыми фенотипами (группы 3 и 4) по сравнению с другими группами.
При изучении показателей гемостаза мы не выявили внутригрупповых различий при сравнении показателей АЧТВ, протромбинового времени, тромбинового времени. В то же время в группе 4 наиболее высокие значения были получены по концентрациям фибриногена и ингибитора активатора плазминогена 1-го типа в сравнении с другими группами при отсутствии различий показателей Д-димера и плазминогена, отражающих состояние фибринолитической системы.
При проведении линейного корреляционного анализа с помощью метода ранговой корреляции у молодых лиц с метаболически здоровым фенотипом нами были получены положительные линейные корреляции умеренной силы между ингибитором активатора плазминогена 1-го типа и систолическим (r=0,337, p=0,04) и диастолическим АД (r=0,314, p=0,022), а также отрицательные ассоциации между окружностью талии и Хс-ЛПВП (r=–0,374, p=0,003). Среди молодых лиц с метаболически нездоровым фенотипом наиболее значимые положительные линейные корреляции умеренной силы были выявлены между концентрациями лептина и фибриногена (r=0,490, p=0,003), а также систолическим АД и Хс-ЛПВП (r=0,307, p=0,02). В группе молодых людей с метаболически здоровым ожирением была выявлена единственная отрицательная корреляция умеренной силы между окружностью талии и холестерином ЛПВП (r=–0,599, p=0,031), что связано, прежде всего, с малочисленностью группы. Среди метаболически нездоровых молодых с ожирением наиболее значимые линейные корреляции умеренной силы были получены между диастолическим АД и фибриногеном (r=0,346, p<0,001), а также индексом массы тела и лептином (r=0,521, p<0,001).
Заключение. Таким образом, полученные результаты дополняют современные представления о метаболических нарушениях у лиц молодого возраста. Метаболически нездоровый фенотип свойственен не только лицам, страдающим ожирением, но и лицам с нормальной массой тела. У молодых людей с нормальным весом так же, как и у лиц, страдающих ожирением, могут выявляться кардиометаболические сдвиги, что позволяет своевременно диагностировать данные нарушения и реализовывать эффективные стратегии первичной профилактики сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний.
Выводы
- Наиболее выраженные кардиометаболические нарушения, включающие изменения показателей углеводного и липидного обмена и протромботические сдвиги некоторых показателей гемостаза, выявлены в группе молодых пациентов с метаболически нездоровым ожирением.
- У молодых лиц с метаболически здоровым ожирением определены более высокая частота сочетания ожирения с артериальной гипертензией и более низкие концентрации адипонектина в сыворотке крови по сравнению с пациентами, имеющими нормальную массу тела.
- У лиц молодого возраста наиболее значимые ассоциации были выявлены между индексом массы тела, окружностью массы тела, с одной стороны, и лептином, ингибитором активатора плазминогена 1-го типа, холестерином липопротеинов низкой плотности и холестерином липопротеинов высокой плотности – с другой.