Выпуск медицинскими вузами компетентного врача, обладающего социальной активностью, культурой поведения, этикой профессионального и межличностного общения, – актуальная задача не только для здравоохранения России, но и для всей системы высшего медицинского образования. В современных реалиях, когда медицинская деятельность расширяет свои границы до формата межкультурного взаимодействия и международного обмена опытом [1], особой востребованностью пользуются медицинские работники с высоким уровнем коммуникативной компетентности и профессиональной культуры, готовые к осуществлению эффективной коммуникации в быстро изменяющихся условиях делового общения [2].
Коммуникативная компетентность врача – «многоуровневое интегральное качество личности (совокупность когнитивных, эмоциональных и поведенческих особенностей), опосредующее врачебную профессиональную деятельность, направленную на установление, поддержание и развитие эффективных контактов с пациентами и другими участниками лечебно-профилактического процесса» [3, с. 373].
В структуру коммуникативной компетентности врача, по мнению исследователей, входит достаточно обширный круг знаний (теории общения, конфликтологии, культуры речи, психологии личности и др.) и умений (стратегии и тактики речевого поведения, умения выступать в официальной (перед коллегами) и неофициальной (просветительские лекции для населения и т.п.) ситуациях, налаживать отношения в коллективе; формулировать тезисы и подбирать аргументы; отвечать на вопросы; участвовать в дискуссиях; находить выход из конфликтных ситуаций и т.д.) [2, 4]. Однако особое место в ряду вышеперечисленного занимают навыки и умения общения с пациентом, выступающие в качестве инструмента «достижения клинически значимых исходов медицинской консультации, повышения удовлетворенности врача и, как следствие, профилактики эмоционального выгорания и профессионального самосохранения; а также повышения удовлетворенности пациентов и снижения числа конфликтных ситуаций» [5, с. 4].
Как было отмечено в одной из наших предыдущих публикаций, коммуникативная компетентность врача «наравне с базовыми научными знаниями, клиническим мышлением и практическими навыками» не только «…..формирует терапевтические взаимоотношения между участниками лечебного процесса» [6], но и позволяет «навести мосты между доказательной медициной и работой с конкретными пациентами» [7, с. 30].
Исходя из понимания детерминации профессиональной успешности врача уровнем владения навыками коммуникации в 2016 г. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации было утверждено Положение об аккредитации специалистов как процедуре определения соответствия лица, получившего медицинское, фармацевтическое или иное образование, требованиям к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности либо фармацевтической деятельности [8]. Одним из этапов первичной аккредитации была определена оценка практических навыков (умений) в симулированных условиях (на станциях объективного структурированного клинического экзамена), в том числе оценка навыков общения с пациентом (на станции сбора жалоб и анамнеза).
В 2018 г. в соответствии с данным Приказом 44(+2) медицинских вуза приняли участие в Федеральном пилотировании станции оценки навыков общения при первичной аккредитации специалистов по специальности «Лечебное дело» (трудовая функция профессионального стандарта «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)»): А/02.7-Сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания пациента [9]. Сделанные впоследствии выводы позволили констатировать, что, с одной стороны, от 45% до 60% участников получили результат по оценке навыков общения ниже среднего, а 5% – неудовлетворительный [5, с. 81]. С другой стороны, со статистической достоверностью было обнаружено, что, чем «лучше коммуникативные навыки врача, тем выше оценка стандартизированного пациента»; «тем более точно оформлена медицинская документация, а, следовательно, выше диагностические способности врача» [5, с. 81]. Таким образом, можно предположить, что первичная аккредитация специалистов позволяет оценить сформированную коммуникативную компетентность, увидеть «проблемные зоны» в ее содержании, а также разработать необходимые обучающие программы, поскольку «….количество участников, проходивших специализированное обучение по навыкам клинического общения и указавших в медицинских записях верный ведущий диагностический признак, выше среди обученных специалистов, чем не обученных» [5, с. 81].
Цель исследования
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее ОрГМУ) принимал активное участие в Федеральном пилотировании в 2018 и 2019 гг. Из числа участников пилота, поступивших в ординатуру, были опрошены 96 человек (65 – 2018 г., 31 – 2019 г.) (группа 1). Остальные 115 человек составили контрольную группу (группа 2).
Данная статья является продолжением начатого нами исследования проблемы коммуникативной компетентности обучающихся медицинского вуза. В предыдущей публикации «Коммуникативная компетентность врача и ее формирование в представлениях ординаторов: к постановке проблемы» были представлены результаты пилотного изучения представлений ординаторов 1-го и 2-го курсов обучения о сущности, структуре коммуникативной компетентности врача, факторах и условиях ее формирования в условиях обучения в ОрГМУ [6]. В настоящей публикации нашли свое отражение данные, полученные в ходе сравнительного анализа представлений ординаторов ОрГМУ о коммуникативной компетентности врача в зависимости от участия/неучастия на станции сбора жалоб и анамнеза (далее ССЖиА). При этом мы исходили из предположения о том, что у обучающихся, принимавших участие в пилоте, изучаемые представления будут иметь специфические качественные отличия.
Материалы и методы исследования
Для проведения опроса нами была использована анкета «Мнение выпускников ОрГМУ о коммуникативной компетентности и коммуникативных навыках врача» [6]. Обработка ответов осуществлялась посредством качественно-количественного анализа с привлечением статистического критерия – углового преобразования φ-Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение
При обработке блока анкеты о ССЖиА оказалось, что 71,9% участников вполне довольны собой и считают, что справились с задачами врача при общении с пациентами. В успехе прохождения данной станции аккредитации сомневается каждый пятый (19,8%) опрошенный. Хотя 57,3% обучающихся подчеркивают сходство стандартизированного пациента с настоящим, 36,5% данный факт отрицают, аргументируя это тем, что «в реальности пациенты себя так не ведут и так с врачом не разговаривают».
Обе группы исследуемых солидарны в подчеркивании чрезвычайной значимости и важности коммуникативной компетентности врача (83,3% и 87,0%). Однако при высокой оценке всех составляющих опрошенные, принимавшие участие в пилоте, более фундаментальными признают навыки эффективного сбора анамнеза (88,5% против 83,6%), умения задавать пациенту вопросы относительно его заболевания (80,2% против 76,5%), вести беседу и укладываться в положенное время (60,4% против 53,0%). Скорее всего, данные особенности, хотя и не получили своего подтверждения на уровне статистической достоверности, обусловлены именно прохождением первичной аккредитации и теми условиями, которые предусмотрены данной процедурой (регламент времени, своеобразный алгоритм действий и т.п.).
Отличия, связанные с участием/неучастием в ССЖиА, выявлены по вопросу наличия в ОрГМУ условий, необходимых для полноценного формирования коммуникативной компетентности будущего врача (рис. 1).
Рис. 1. Распределение ответов испытуемых 1-й и 2-й групп на вопрос анкеты: «Как вы считаете, имеются ли у нас в вузе условия, необходимые для полноценного формирования коммуникативной компетентности будущего врача?» (в %)
Рисунок свидетельствует, что участники Федерального пилотирования 2018 и 2019 гг. более скептичны в отношении наличия такого рода условий, что подтверждается статистическим уровнем различий в ответах: «Скорее да, чем нет» (φ=1,850, p≤0,05) и «Трудно сказать» (φ=1,691, p≤0,05). Видимо, сказывается осознание различий между моделью общения врача и пациента в рамках традиционной истории болезни и современным представлением о медицинской консультации в контексте Калгари-Кембриджских руководств [7]. Понимание специфичности навыков общения и позиции самого врача, предусмотренных ССЖиА, раскрывает ограниченность обучения студентов исключительно по схеме биомедицинской позиции, без формирования навыков формулировки открытых вопросов, использования скрининга, обобщения и учета опыта болезни со стороны пациента. При этом 24,0% опрошенных полагают, что на протяжении обучения на 1–6-х курсах у них не было возможности получить все необходимые знания и навыки для успешного прохождения ССЖиА (утвердительно на данный вопрос ответили 61,5%).
На этом фоне вызывает некоторое недоумение распределение ответов участников пилота на вопрос, связанный с границами временного интервала, необходимого для формирования коммуникативной компетентности врача. Как варианты ответа на данный вопрос были предложены следующие: а) достаточно курса психологии на 1-м (2-м) курсе; б) достаточно одного семестра, не важно, на каком курсе; в) в течение одного учебного года на старших курсах; г) в течение нескольких лет, например с 3-го курса и до окончания вуза; д) во время обучения в ординатуре; е) нескольких консультаций перед аккредитацией будет достаточно; ж) такая подготовка ведется и сейчас, зачем еще что-то специально делать? Ответы испытуемых распределились следующим образом (рис. 2).
Рис. 2. Распределение ответов испытуемых 1-й и 2-й групп на вопрос анкеты: «Как вы считаете, на протяжении какого количества времени необходимо формировать коммуникативную компетентность врача в нашем вузе?» (в %)
Как видно из гистограммы, большая часть опрошенных (78,1% и 86,1% по совокупности ответов «в», «г» и «д») считают, что коммуникативная подготовка будущего врача должна занимать существенный временной интервал в целостном процессе профессионального становления – от одного учебного года до 2-летнего периода обучения на факультете подготовки кадров высшей квалификации. Отрадно, что среди указанных трех вариантов ответа первое место занимает вариант «г», согласно которому данная подготовка должна носить последовательный и достаточно длительный, не менее 3 лет, характер (50,0% и 62,6%). Не может не радовать и то, что лишь весьма небольшой процент юношей и девушек (5,2% и 2,6% соответственно) готовы довольствоваться несколькими консультациями перед аккредитацией. Более высокие показатели ответов на данный вариант в 1-й группе, скорее всего, обусловлены узостью представлений некоторых отвечающих о коммуникативной компетентности медицинского работника, ее формировании и оценке исключительно в рамках процедуры аккредитации.
Тем не менее, в сравнении с теми, кто не принимал участия в пилоте, прошедшие ССЖиА достоверно реже указывают на необходимость длительного и планомерного обучения (φ=1,843, p≤0,05) и значимо чаще отмечают достаточность курса психологии на начальных курсах (φ=1,727, p≤0,05), хотя и с трудом, в отличие от контрольной группы (21,9% против 18,3%), вспоминают содержание данного курса. При этом во 2-й группе больше тех, кто хотел бы наполнить занятия по психологии специальными упражнениями на общение, преодоление конфликтов, развитие умений и навыков нервно-психической устойчивости, эмоционального равновесия и т.п. (52,2% против 45,8%), а также занятиями по изучению особенностей общения врача с различными категориями «сложных» пациентов (29,6% против 26,0%).
Наиболее высокий результат в деле формирования коммуникативной компетентности, как полагают респонденты, можно получить только в процессе практики на базе различных видов лечебно-профилактических учреждений (59,4% и 55,7%). За внедрение в ОрГМУ специально разработанной программы в 1-й группе, к сожалению, высказалось достоверно меньше испытуемых, чем во 2-й (33,3% против 44,3%; φ=1,641, р≤0,05). Настораживает также и то, что около 36,5% участников пилота не хотели бы получать консультации с симулированным пациентом в процессе обучения в вузе, и только чуть более половины (53,1%) были бы не против включиться в такого рода тренинги. Скорее всего, в таком распределении ответов выразились пессимистическое отношение к заложенной в ССЖиА модели общения и уверенность почти трети будущих врачей (22,9%) в том, что воплотить ее в сегодняшнем здравоохранении практически невозможно. В частных клиниках для 16,7% испытуемых такая форма вполне приемлема, а вот в условиях государственных лечебных учреждений, как отмечают 38,5% юношей и девушек, она может получить «путевку в жизнь» только при изменении режима работы и оплаты труда медицинского работника.
Выводы
Выдвинутые в начале исследования цель и гипотеза исследования подтвердились. Участники Федерального пилотирования 2018 и 2019 гг. характеризуются рядом противоречивых особенностей, отличных от представлений других обучающихся о коммуникативной компетентности врача. С одной стороны, высоко оценивая коммуникативную составляющую в деятельности врача, испытуемые, прошедшие станцию сбора жалоб и анамнеза, более критичны в оценке наличия в вузе организационных и дидактических условий формирования умений и навыков общения с пациентом. С другой стороны, не будучи полностью уверенными в получении всех необходимых знаний и умений для прохождения данной станции, представители 1-й группы не особо заинтересованы в занятиях с симулированным пациентом, а также в длительной и планомерной специализированной коммуникативной подготовке студентов и ординаторов в процессе обучения в вузе. Парадокс состоит также и в том, что участники пилота чаще указывают на исключительную достаточность курса психологии для прохождения аккредитации и приобретения умений и навыков общения с пациентом в целом.
Полученные результаты не претендуют на окончательность выводов. Более того, их неоднозначность служит основанием для дальнейших эмпирических изысканий в данном направлении. В частности, исследовательский интерес могут представлять взаимосвязи уровня сформированности коммуникативных умений и результатов прохождения станции, характер подготовки к аккредитации и ее результаты, наличие у аккредитуемых профессионального стажа работы, сравнительный анализ студентов (первичная аккредитация), ординаторов и врачей (первичная специализированная аккредитация) и др.