Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В зависимости от степени повреждения нервного волокна возвратный гортанный нерв временно или окончательно утрачивает нейромышечную передачу к мышцам-«мишеням», особенно это касается мышц гортани, а именно m. cricoarytenoideus posterior. Чаще всего повреждение нервного волокна может возникнуть остро, как следствие перерезки нервного пучка при хирургических вмешательствах на органах шеи и грудной клетки, или же постепенно, при сдавлении нервного пучка опухолевыми заболеваниями или длительной эндотрахеальной интубацией [1-3]. Во время операции на щитовидной железе риск повреждения возвратного гортанного нерва с двух сторон наиболее высок и, к сожалению, является причиной возникновения двустороннего паралича гортани  (ДПГ) [4]. Лечение такого паралича сложное, так как такие пациенты испытывают проблемы с дыханием, и в любой момент может потребоваться экстренное наложение трахеотомии. Существующие методы хирургического и консервативного лечения не всегда эффективны, особенно это касается ранних сроков возникновения двустороннего паралича гортани, когда возможна спонтанная реиннервация и восстановление подвижности хотя бы одной из сторон голосовых складок. Проблема двустороннего паралича гортани и методов лечения, особенно в ранние сроки, актуальна и по сей день. Дыхательная недостаточность, которая может возникнуть остро на фоне паралича и гипертонуса мышц гортани вследствие нарушения иннервации несет риски и угрозу жизни такого пациента. Восстановить вентиляцию трахеобронхиального дерева, улучшить качество жизни таких пациентов стало причиной поиска альтернативных способов воздействия на гипертонус мышц аддукторов гортани, которые влияют на натяжение голосовых складок. В последние несколько лет появились сведения о применении ботулотоксина типа А при различных неврологических заболеваниях, таких как ларингеальная дистония, спазматические дистонии в гортаноглотке, тремор гортани, гипертонус пищевода, цервикальная дистония [5-7]. Данный препарат используется в клинической практике врачей самых разных специальностей: неврологов, косметологов, дерматологов, пластических хирургов, офтальмологов, стоматологов, ортопедов, ортодонтов, отоларингологов, онкологов, реабилитологов, гастроэнтерологов, урологов, проктологов, гинекологов, даже психотерапевтов [8]. Своё распространенное применение в медицине и косметологии БТА получил из-за уникального воздействия, основанного на химической денервации, блокировании выброса в нервной клетке ацетилхолина. Пресинаптическое нервное окончание задействует данный процесс для нервно-мышечной передачи импульсов, а локальное воздействие позволяет вводить препарат в любую доступную зону. Совокупность этих факторов определяет терапевтическую ценность ботулотоксина, в основе которого лежит миорелаксирующий эффект. Так, интраларингеальное введение ботокса используется для купирования тремора голосовых складок при аддукционной дистонии и лечения неврологических спазмов мышц гортани [9]. Введение ботулотоксина в крикотиреоидные мышцы при нарушенной иннервации облегчало дыхание больных [10]. Показан терапевтический потенциал ботулотоксина типа А при лечении спастической дисфонии у больных рассеянным склерозом [11]. Также выявлен эффект инъекций ботулинического токсина типа А в боковую крикоаритеноидную мышцу у больных при гранулезном поражении голосовых связок [12].

Однако введение ботулотоксина в мышцы гортани, влияющие на натяжение и напряжение голосовых складок, такие как перстнещитовидная и голосовая мышца, не описаны в литературе. Гипертонус этих мышц, вследствие нарушенной иннервации гортани, сохраняет голосовые складки в сильном натяжении. Создание временной химической денервации в этих мышцах с целью улучшения дыхания актуально и не исследовано. В связи с этим применение высокоочищенного ботулотоксина типа А препарата «Ксеамин» в лечении двустороннего паралича гортани значимо и представляет большой терапевтический потенциал.

Цель исследования: изучить влияние ботулотоксина типа А путем создания временной химической денервации в перстнещитовидной и голосовой мышце, а также оценить возможное снижение функционального класса дыхательной недостаточности у больных с двусторонним параличом гортани.

Материалы и методы исследования: основная группа из 27 больных с ДПГ, которым проводились инъекции в мышцы гортани препаратом «Ксеомин» (БТА), и 10 здоровых доноров для сравнения данных спирометрии до и после инъекции. Исследование проведено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен Этическим комитетом Медицинского центра «АВИЦЕНА» (Протокол № 56 от 29 ноября 2019). До включения в исследование от всех участников было получено добровольное письменное информированное согласие о процедуре лечения и возможных осложнениях.

Давность заболевания от 1 года до 6 лет. Кроме этого, нами не выявлено значимого различия по количеству женщин и мужчин в основной группе больных ДПГ и в группе доноров (χ2 =0,54; p=0,463). В то же время по количеству женщин и мужчин группа сравнения больных ДПГ статистически значимо отличалась от группы доноров (χ2 =5,3; p=0,0213). Таким образом, основная группа больных ДПГ и группа сравнения больных ДПГ сопоставимы по половому признаку (p>0,05).

Пациентам наряду со стандартными общеклиническими обследованиями (сбор жалоб, анамнеза, оценка особенностей течения заболевания) проводился эндоскопический контроль гибким фиброскопом фирмы KARL STORZ диаметром 2,5 мм до инъекции, спустя 14 дней и 4 месяца после инъекции, оценивалась подвижность голосовой складки, фонация, одышка, дискомфорт при глотании, кашель, записывалась спирометрия.

Основной группе пациентов вводился препарат в щиточерпаловидные и голосовые мышцы под контролем гибкого фиброскопа. Специальной иглой для спинномозговой пункции 24G, под контролем эндоскопа вводился БТА в объеме 10 ЕД в голосовые складки и в щиточерпаловидные мышцы под контролем зрения, для этих целей была смоделирована 3D-модель, как правильно и под каким углом необходимо вводить препарат.

Критерии оценки эффективности лечения: показатели спирометрии, расстояние между голосовыми складками через 14 дней и 4 месяца.

Критериями включения пациентов в исследование были: ДПГ после перенесенной операции на органах шеи, отсутствие ранее проводимой терапии.

Критерии исключения пациентов: острые и обострение хронических воспалительных заболеваний, в том числе прием антибактериальных препаратов, миастении, склонность к образованию келоидных рубцов, аллергические реакции на компоненты препаратов, используемых для инъекции.

Результаты исследования и их обсуждение. Введение Ксеомина® в мышцы гортани у больных ДПГ способствовало значимому увеличению просвета голосовой щели в сравнении с исходными значениями как в общей группе больных, так и с учетом половой принадлежности больных.

Величина прироста расстояния между голосовыми складками гортани в общей группе больных ДПГ находилась в пределах 3-4 мм, в подгруппе женщин - в пределах 3-4 мм, а среди мужчин - в пределах 3 мм. В то же время исходные значения расстояния между голосовыми складками, а также после инъекции Ксеомина® в мышцы гортани по показателям были значимо меньше, чем в группе доноров (p<0,05).

Инъекции Ксеомина® в мышцы гортани способствовали улучшению показателей функции внешнего дыхания. Так, значимо увеличивается форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), пиковая скорость выдоха (ПЭФ), а также мгновенная объемная скорость после выдоха 25%, 50% и 75% форсированной жизненной емкости легких (МЕФ25, МЕФ50 и МЕФ75), и уменьшается сопротивление воздуху на выдохе (ОФВ1/ФЖЕЛ, индекс Генслера) в сравнении с исходными значениями данных параметров (p<0,05).

Влияние инъекции Ксеомина® в мышцы гортани на функцию внешнего дыхания в опытной группе больных ДПГ (Me, Q1-Q3)

Примечание. ДПГ - двусторонний паралич гортани, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду, ОФВ1/ФЖЕЛ - индекс Генслера, отражающий скорость воздушного потока, ПЭФ - пиковая скорость выдоха, МЕФ75 - мгновенная объемная скорость после выдоха 75% форсированной жизненной емкости легких, МЕФ50 - мгновенная объемная скорость после выдоха 50% форсированной жизненной емкости легких, МЕФ25 - мгновенная объемная скорость после выдоха 25% форсированной жизненной емкости легких. *p<0,05 в сравнении с донорами по U-критерию Манна-Уитни, **p<0,05 в сравнении с исходными значениями по U-критерию Манна-Уитни.

Инъекции препарата Ксеомин® в мышцы гортани больным ДПГ способствовали снижению функционального класса дыхательной недостаточности (рисунок; p<0,05). Частота встречаемости ДН I степени выраженности в основной группе больных ДПГ до инъекций Ксеомина® в мышцы гортани выявлена в 97,73% случаев, а после лечения – в 25% случаев (χ2=49,08; р=0,00001). ДН II степени выраженности в основной группе больных ДПГ выявлена в 50% случаев до и в 2,27% случаев после инъекций Ксеомина® в мышцы гортани (χ2=25,96; р=1=0,00001), а ДН III степени выраженности встречалась в 25% случаев до и в 0% случаев после инъекций Ксеомина® в мышцы гортани (χ2=12,52; р=0,0004).           

Влияние инъекций препарата Ксеомин® в мышцы гортани больным ДПГ на выраженность дыхательной недостаточности. ДПГ - двусторонний паралич гортани, *p<0,05 в сравнении с исходным значением по U-критерию Манна-Уитни

В целом результаты исследования влияния инъекций Ксеомина® в мышцы гортани у больных ДПГ выявили позитивный терапевтический потенциал, выразившийся в увеличении расстояния между голосовыми складками, улучшении функций внешнего дыхания и снижении функционального класса дыхательной недостаточности.

Исследуемая группа характеризовалась длительностью заболевания от 1 года до 6 лет больных с ДПГ. Нами разработана методика введения высокоочищенного ботулинического токсина типа А (Ксеомин®, Merz Pharma GmbH & Co. KGaA, Германия) в дозировке 10-15 ЕД на глубину до 1-2 см через прокол перстнещитовидной мембраны в перстнещитовидные мышцы (musculus cricothyroideum) и голосовые мышцы (musculus vocalis) с обеих сторон под визуальным контролем, осуществляемого через фиброскоп.

Выявлена эффективность инъекций Ксеомина® в мышцы гортани больных ДПГ по данным ларингоскопии и спирографии.

Терапевтический потенциал инъекций Ксеомина® в мышцы гортани показал выраженное влияние ботулинического токсина типа А на увеличение голосового просвета гортани после лечения с ее исходным показателем (r=0,474062; p<0,05), что указывает на устранение спазма мышц и, как следствие, увеличение голосовой щели. Нами показано, что ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) в группе больных, получивших инъекцию Ксеомина® в мышцы гортани, приросла на 110% от исходного значения, а в группе, получившей курс фонопедической коррекции, не выявлено какого-либо изменения данного параметра функции внешнего дыхания (p<0,01). Также на фоне лечения инъекцией Ксеомина® в мышцы гортани отмечено увеличение на 95% ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду), на 25% ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Генслера, отражающий скорость воздушного потока), на 128% ПЭФ (пиковая скорость выдоха), на 131% МЕФ75 (мгновенная объемная скорость после выдоха 75% форсированной жизненной емкости легких), на 112% МЕФ50 (мгновенная объемная скорость после выдоха 50% форсированной жизненной емкости легких) и на 145% МЕФ25 (мгновенная объемная скорость после выдоха 25% форсированной жизненной емкости легких). Кроме этого, инъекции Ксеомина® в мышцы гортани больным ДПГ значимо снижали функциональный класс дыхательной недостаточности на 41% от исходной степени тяжести.

Нами показано, что введение высокоочищенного ботулинического токсина типа А (Ксеомин®) в дозировке 10-15 ЕД на глубину до 1-2 см через прокол перстнещитовидной мембраны в перстнещитовидные мышцы и голосовые мышцы с обеих сторон способствует увеличению просвета голосовой щели, улучшению параметров функции внешнего дыхания и снижению степени выраженности дыхательной недостаточности. Так, расстояние между голосовыми связками увеличилось с 2 до 5 мм. Форсированная емкость легких (ФЖЕЛ) в опытной группе приросла на 0,81-2.13 л. Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) в опытной группе увеличился на 0,78-1,37 л. Скорость воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ) в опытной группе увеличилась на 8,5-21,52. Пиковая скорость в опытной группе выросла на 1,07-2,09 л. Мгновенная объемная скорость после выдоха 75%, 50% и 25% форсированной жизненной емкости легких (МЕФ75, МЕФ50 и МЕФ25) в опытной группе увеличилась на 0,99-2,06, 0,9901,55 и 1,02-1,51 л/с соответственно. Дыхательная недостаточность в опытной группе уменьшилась в среднем на 0,98 степени.

В доступной нам литературе нет сведений об использовании высокоочищенного ботулинического токсина типа А (Ксеомин®) в лечении больных двусторонним параличом гортани. В то же время имеются сведения о применении данного препарата при других патологических процессах. Так, показана эффективность введения препарата у больных с дистонией гортани в 31% случаев [13]. Авторы отмечают эффект ботулинического токсина типа А при одышке, обусловленной нарушениями функционирования гортани (паралич гортани, дистония гортани, парадоксальная подвижность голосовых связок) [14]. В работе анализируется эффективность лечения ботулиническим токсином типа А больных ларингеальной синкинезией. Так, отмечен эффект у больных с односторонним параличом гортани [15].

Таким образом, впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ введения высокоочищенного ботулинического токсина типа А (Ксеомин®) в мышцы гортани с целью улучшения дыхания у больных с двусторонним параличом гортани. Данный метод лечения является безопасным и эффективным. Не выявлено побочных нежелательных эффектов введения Ксеомина® у больных ДПГ после лечения. Учитывая проведенный статистический анализ спирометрии эндоскопического контроля за расстоянием между голосовыми складками до и после лечения, полученные данные свидетельствуют о значимом улучшении дыхания у таких пациентов, что позволяет внедрить данный способ лечения  ДПГ в клиническую практику.

Выводы. Проведенное сравнительное исследование показало большую клиническую эффективность предлагаемого метода лечения двустороннего паралича гортани, что подтверждают показатели спирометрии, показатели эндоскопического осмотра и увеличение расстояния между голосовыми складками. Разработанный и запатентованный метод может быть внедрен в клиническую практику для улучшения дыхания у больных с ДПГ и снижения функционального класса дыхательной недостаточности.

На данную методику получен патент «Способ лечения двустороннего паралича мышц гортани» [16].