Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

EPILEPSY AND CARDIOVASCULAR SYSTEM

Mufazalova N.A. 1 Valeeva L.A. 1 Batrakova K.V. 1 Mufazalova L.F. 1
1 Bashkirian State Medical University
Эпилепсия - это хроническое заболевание центральной нервной системы (ЦНС), которым страдает около 75 млн человек в мире (0,7–1,1% населения планеты). У больных эпилепсией нередко наблюдается существенное снижение качества жизни, что обусловлено самим заболеванием, сложностями социализации, возможной дискриминацией и стигматизацией. Среди больных эпилепсией риск смерти превышает аналогичный общепопуляционный показатель почти в 3 раза. Одной из основных причин смерти пациентов с эпилепсией является внезапная смерть при эпилепсии (Sudden unexpected death in epilepsy – SUDEP). Нарушения ритма и проводимости сердца, которые встречаются более чем в 50% случаев эпилептических приступов, являются одним из основных факторов развития SUDEP. В связи с этим целью исследования явилось изучение современного состояния вопроса о нарушениях сердечно-сосудистой системы у больных эпилепсией. Проведенный анализ литературы свидетельствует о том, что эпилептические приступы сопровождаются нарушением реполяризации миокарда, дисфункцией вегетативных центров, нарушением взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС). Также отмечается изменение взаимодействия между ВНС и сердечно-сосудистой системой. Нарушения сердечного ритма влекут за собой изменения гемодинамики, уменьшение сердечного выброса и, как следствие, гипоперфузию мозга. Это, в свою очередь, утяжеляет и пролонгирует патологическую активность эпилептогенного очага. У больных эпилепсией нередко наблюдаются пароксизмальные желудочковые тахиаритмии, фибрилляции желудочков/предсердий, реже – брадиаритмии, а также фатальные аритмии. Подчеркнуто, что факторами риска развития аритмий являются мужской пол, пожилой возраст, заболевания сердечно-сосудистой системы в анамнезе, низкий комплаенс пациентов, фармакорезистентные формы эпилепсии, локализация эпилептического очага. Знание факторов риска развития аритмий обосновывает необходимость проведения своевременных диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, что, в свою очередь, позволит снизить риск развития жизнеугрожающих аритмий, SUDEP и, соответственно, повысить качество жизни больных эпилепсией.
Epilepsy is a chronic disease of the central nervous system (CNS), which affects about 75 million people in the world (0.7 - 1.1% of the world's population). In patients with epilepsy, a significant decrease in the quality of life is often observed, which is due to the disease itself, difficulties in socialization, possible discrimination and stigmatization. Among patients with epilepsy, the risk of death is almost 3 times higher than that of the general population. One of the leading causes of death in patients with epilepsy is Sudden Unexpected Death in Epilepsy (SUDEP). Cardiac arrhythmias and conduction disturbances, which occur in more than 50% of epileptic seizures, are a major factor in the development of SUDEP. In this regard, the aim of the study was to study the current state of the issue of disorders of the cardiovascular system in patients with epilepsy. The analysis of the literature suggests that epileptic seizures are accompanied by impaired repolarization of the myocardium, dysfunction of autonomic centers, impaired interaction of the sympathetic and parasympathetic divisions of the autonomic nervous system (ANS). There is also a change in the interaction between the ANS and the cardiovascular system. Cardiac arrhythmias lead to changes in hemodynamics, a decrease in cardiac output and, as a result, brain hypoperfusion. This, in turn, makes it heavier and prolongs the pathological activity of the epileptogenic focus. Patients with epilepsy often have paroxysmal ventricular tachyarrhythmias, ventricular / atrial fibrillation, less often bradyarrhythmias, and fatal arrhythmias. It is emphasized that the risk factors for the development of arrhythmias are male sex, old age, a history of cardiovascular diseases, low patient compliance, drug-resistant forms of epilepsy, localization of an epileptic focus. Knowledge of the risk factors for the development of arrhythmias justifies the need for timely diagnostic, preventive and therapeutic measures, which, in turn, will reduce the risk of developing life-threatening arrhythmias, SUDEP, and, accordingly, improve the quality of life of patients with epilepsy.
epilepsy
cardiovascular system
heart rhythm and conduction disturbances
sudden death in epilepsy (sudep)

Эпилепсия - это хроническое заболевание центральной нервной системы (ЦНС), требующее длительной, часто пожизненной терапии [1-3]. В мире больных эпилепсией насчитывается около 75 млн человек, что составляет более одного процента населения земного шара [1].

Несмотря на значительные достижения в лечении эпилепсии, у этой категории пациентов нередко наблюдается существенное снижение качества жизни, что обусловлено самим заболеванием, сложностями социализации, возможной дискриминацией и стигматизацией [4; 5, с. 9, с. 12-13; 6].

Этому способствуют ряд нарушений в эмоционально–аффективной сфере [7-9], изменения когнитивных и высших психических функций [10; 11], требующие своевременной коррекции [12; 13]. Больные эпилепсией имеют высокий риск травматизации, уровень инвалидизации (около половины больных эпилепсией становятся инвалидами) и риск смерти [5, с. 11, 14, 15].

Так, у больных эпилепсией преждевременная смерть наступает почти в 3 раза чаще, чем у лиц соответствующего возраста в общей популяции [2; 5, с. 12].

Особое место занимает внезапная смерть при эпилепсии (Sudden unexpected death in epilepsy – SUDEP), являющаяся ведущей причиной смерти [16-18], связанной с эпилепсией [19-21]. Распространенность SUDEP составляет в среднем 1 случай на 1000 больных эпилепсией в год [2].

Изучение состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов, страдающих эпилепсией, актуально не первое десятилетие, так как эпилептические приступы в 50–100% случаев сопровождаются нарушениями ритма и проводимости сердца [22-24], что, по мнению ряда авторов, является одним из основных факторов риска развития SUDEP [25-27]. В связи с этим особого внимания заслуживает состояние сердечно-сосудистой системы у больных эпилепсией [27-29].

Цель исследования. Изучение современного состояния вопроса о нарушениях сердечно-сосудистой системы у больных эпилепсией.

Материалы и методы исследования. Авторами статьи был проведен анализ 5 баз данных, в том числе eLibrary, Scopus, Pubmed, поисковых систем Web of science и Google Scholar за период с 2002 по 2021 г. Всего проанализировано более 180 источников, из них наиболее информативные - 50 источников – включены в список литературы.

Результаты исследования и их обсуждение. Эпиприступы, особенно повторяющиеся и неконтролируемые, часто ведут к нарушению реполяризации миокарда [27], сопровождаются нарушением мембранных структур сердца и головного мозга, дисфункцией вегетативных центров [20; 29; 30].

Следствием этого нередко является развитие синусовой тахикардии, синусовой аритмии, пароксизмальных предсердных/желудочковых тахиаритмий [31], жизнеугрожающих аритмий, что влечет за собой нарушение общей гемодинамики, уменьшение сердечного выброса [2; 28; 32]. В результате развивается гипоперфузия мозга, что утяжеляет и пролонгирует патологическую активность эпилептогенного очага, а это, в свою очередь, способствует формированию стойких и тяжелых нарушений сердечного ритма [22; 26; 32]. По данным ряда исследований, наиболее выраженная гипоперфузия ствола мозга, дыхательного центра чаще регистрируется у пациентов с тонико-клоническими приступами [22; 26; 32].

Нарушения ритма у больных эпилепсией могут наблюдаться в иктальный, интериктальный и постиктальный периоды [17; 25; 26].

В иктальный период наиболее часто наблюдаются такие нарушения ритма, как наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий/желудочков [24], желудочковая аритмия по типу «пируэт» [32], изменение интервала Q – T [33], сегмента ST и др. [19; 21; 34].

Кроме того, депрессия сегмента ST, инверсия зубца T в период эпиприступа нередко являются отражением глубокой ишемии миокарда, которая может иметь жизнеугрожающий характер [34]. Чаще это встречается у пациентов с локализацией эпилептического очага в височной и лобной долях головного мозга [31; 34].

Синусовая тахикардия (с ЧСС до 100 – 120 – 170 ударов в минуту) регистрируется в 50–100% случаев аритмий во время эпиприступа, хотя может регистрироваться уже в досудорожный период [21; 22; 35]. Иктальная синусовая тахикардия чаще регистрируется у пациентов с локализацией патологического очага в правой гемисфере, височной доле, особенно при распространении эпилептиформной активности в сторону инсуллярной коры [22].

Синусовая тахикардия опасна возможностью перехода в злокачественную желудочковую тахикардию [20], фибрилляцию желудочков с высоким риском последующего развития SUDEP, особенно у пациентов с правосторонней височной эпилепсией [24; 25; 29].

Так, Serdyuk S. с соавторами (2021) были изучены частота встречаемости и тип иктальных нарушений сердечного ритма с помощью имплантированного подкожного петлевого регистратора при наблюдении в течение 36 месяцев у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией (ФРЭ) [21]. Авторами выявлено, что у 74% больных с ФРЭ регистрировались иктальные нарушения сердечного ритма, при этом в 66,8% наблюдалась синусовая тахикардия, у 6,7% - синусовая брадикардия, у 1,5% - клинически значимые паузы сердца (более 6 секунд), что потребовало имплантации постоянного кардиостимулятора, у 2,6% - SUDEP [21].

Особенно высокий риск развития фибрилляции желудочков и SUDEP наблюдается при изменении интервала Q – T менее 358 и более 437 мс [20; 33; 36].

Фибрилляция предсердий может развиться как в иктальный, так и перииктальный периоды [34] и нередко является причиной развития тромбоэмболических осложнений и SUDEP у больных эпилепсией [2; 21; 26].

Иктальная брадикардия встречается значительно реже, преимущественно у пациентов с ФРЭ [37; 38], а также у больных эпилепсией с локализацией патологического очага в левой височной доле и реже – при расположении эпилептического очага в лобной, лобно-височной и затылочной областях головного мозга [20; 34; 37]. При вовлечении в патологическую эпиактивность обоих полушарий риск развития иктальной брадикардии возрастает, что, возможно, обусловлено более глубокими нарушениями регуляторного симпатико–парасимпатического взаимовлияния [20].

Иктальная брадикардия может привести к сердечной асистолии и к SUDEP [19; 21; 37]. При этом истинная распространенность иктальной асистолии у больных эпилепсией, вероятно, значительно выше, чем количество зарегистрированных случаев, что ряд авторов связывает с недостаточной продолжительностью проведения сочетанной электроэнцефалографии (ЭЭГ) и электрокардиографии (ЭКГ-мониторирования) [20; 22].

У пациентов с дисфункцией вегетативной нервной системы (ВНС) выявляется, как правило, снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР) [30], что также может быть объяснено нарушением взаимодействия симпатической и парасимпатической систем в регуляции сердечной деятельности [20; 30]. Нарушение ВСР преимущественно встречается у больных, длительно страдающих эпилепсией, и может отсутствовать у пациентов с только что выявленным заболеванием [30].

Рядом авторов показано, что наиболее часто жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости, как и SUDEP, развиваются при эпиприступах у пациентов во время сна, что связывают с наиболее выраженной дисфункцией вегетативных центров в этот период [2; 20; 39].

Факторами риска иктальных нарушений ритма сердца и проводимости являются мужской пол, тяжелое течение заболевания [30; 40], частые генерализованные и вторичногенерализованные, длительные эпиприступы, резистентные к проводимой фармакотерапии [38], локализация эпилептического очага [23; 37], субтерапевтическая концентрация противоэпилептических препаратов (ПЭП) в крови [41; 42], политерапия ПЭП [43], резкая смена / отмена ПЭП [42]; низкий комплаенс пациентов [44].

Также значительную роль играет наличие в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы, ишемической болезни сердца, аритмий [45], пожилой возраст пациентов [46] либо развитие волчаночноподобного синдрома (миокардит, перикардит) на фоне приема ПЭП [36; 47].

В интериктальном периоде у пациентов часто отмечается кардиальная и вегетативная дисфункция [20].

Интериктальные изменения ЭКГ нередко наблюдаются у больных с ФРЭ (до 60% случаев), с преобладанием нарушений проводимости (блокадные аритмии в 35% случаев при отсутствии коморбидной патологии сердечно-сосудистой системы) [19; 39; 40].

Так, у больных височной эпилепсией в интериктальном периоде отмечено снижение ВСР в ночное время, что, по мнению ряда авторов, может привести к SUDEP [17; 20; 30].

Следует отметить, что у больных эпилепсией выявлена выраженная эндотелиальная приступ–индуцированная дисфункция [48; 49], спазмы артерий и сосудов микроциркуляторного русла, обусловленные стресс–индуцированным выбросом кортизола [48], сопряженные с активацией гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой системы [50]. Эндотелиальная приступ–индуцированная дисфункция является важным звеном в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы, обусловленных стрессом [48; 49].

Группой высокого риска развития аритмий являются больные эпилепсией, имеющие синдром Бругада – состояние, генетически обусловленное мутацией генов, кодирующих белки ионных каналов (BrS-1, BrS-2, BrS-3, BrS-4, BrS-5, BrS-6) [43]. Клиническими проявлениями синдрома Бругада являются пароксизмальные тахикардии, фибрилляции предсердий, желудочков, обмороки [43]. Использование у этих больных ПЭП, блокирующих натриевые каналы (карбамазепин, фенитоин, ламотриджин и др.), как и политерапия ПЭП, может обусловить развитие тяжелых жизнеугрожающих аритмий, исходом чего возможно развитие SUDEP [43].

Многочисленные работы посвящены изучению патофизиологических механизмов развития нарушений сердечного ритма и проводимости при эпилепсии [20; 30; 32].

Нарушения процессов поляризации–реполяризации, возникающие в процессе эпилептического припадка, могут привести к развитию синусовой тахикардии, синусовой аритмии, желудочковых тахиаритмий, жизнеугрожающих аритмий, что нередко является причиной SUDEP [31; 32].

В работе Рублевой Ю.В. и соавторов (2017) подробно рассматриваются возможные изменения регуляции деятельности сердца со стороны вегетативных центров и нарушения взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов ВНС [20]. Симпатический отдел ВНС обеспечивает немедленную реакцию сердечно-сосудистой системы на стрессовое воздействие, в то время как парасимпатический отдел ВНС – сохранность функциональных резервов с целью обеспечения возможности этой реакции на стресс [20]. В то же время деятельность и симпатического, и парасимпатического отделов ВНС направлена на сохранение гомеостаза [20].

По результатам исследования Овчинниковой А.А. и соавторов (2016), вероятность и тяжесть развития аритмий у больных эпилепсией во время эпилептичесого приступа, определяется кратностью и длительностью судорожных разрядов, служащих триггерным механизмом в развитии патологических изменений с нарушением функционирования вегетативных центров и, соответственно, вегетативной дизрегуляции деятельности сердца [32].

Расположение очага патологической активности вблизи вегетативных центров ведет к развитию стойких жизнеугрожающих аритмий [32]. Наибольшему риску подвержены пациенты, имеющие в анамнезе заболевания сердечно-сосудистой системы [32].

В работах Opherk C. и соавторов (2002) также отмечается, что наиболее часто нарушения сердечного ритма и проводимости наблюдаются при генерализованных эпилептических приступах, у пациентов с высокой частотой сердечных сокращений в иктальном периоде, а также при локализации эпилептического очага в левом полушарии [31]. Особенно высокий риск развития серьезных нарушений ритма, по мнению авторов, отмечается у больных с мезиальным височным склерозом [31]. Авторы также указывают на важную роль дисфункции ВНС в развитии нарушений ритма при эпилепсии.

Авторы отмечают, что чрезмерная повторяющаяся активация ВНС, симпатико-адреналовой системы с выбросом в кровь эпинефрина и норэпинефрина во время эпиприступа может привести к морфофункциональным изменениям сердца, что, в свою очередь, определяет большую подверженность к развитию аритмий и ишемии миокарда [31; 34]. Эти данные подтверждаются выявлением фибротических изменений в сердце у пациентов, причиной смерти которых явилась SUDEP [31].

На значительную дисфункцию вегетативных центров у больных эпилепсией указывают работы Jansen K. с соавторами (2010) [27]. Важным маркером вегетативной дисфункции при эпилепсии является нарушение вариабельности сердечного ритма (ВСР), что преимущественно встречается у больных, длительно страдающих эпилепсией, и может отсутствовать у пациентов с только что выявленным заболеванием [27; 30]. Более того, у пациентов, длительно страдающих эпилепсией, с недостаточным медикаментозным контролем заболевания (с множественными эпиприступами), авторы указывают на наличие хронической дисфункции ВНС [27].

Нарушение корреляционной взаимосвязи между ЦНС, ВНС и сердечно-сосудистой системой, что проявляется прежде всего нарушением сердечного ритма, вероятно, играет важную роль в механизмах развития SUDEP [18-20].

Следует отметить, что на долю SUDEP приходится более 17% смертности у больных эпилепсией [31]. Несмотря на многочисленные исследования, патофизиологические механизмы развития SUDEP до сих пор окончательно не выяснены [17; 25; 39].

Большинство авторов ведущую роль в развитии SUDEP отводят иктальным аритмиям, в том числе иктальной асистолии и lock-step phenomenon (возникновение симпатической активности сердца одновременно с кортикальной патологической эпилептической активностью) [20; 22; 31]. Также определенное значение имеют респираторные нарушения, такие как угнетение дыхания во время эпилептического приступа, обструктивное апноэ и центральное апноэ и нейрогенный отек легких [17; 20; 22].

Ряд авторов полагает, что возникновение SUDEP имеет мультифакторный генез, но, безусловно, огромная роль в развитии SUDEP принадлежит дисфункции нервной системы, ее периферических и центральных отделов и ССС [17; 20; 22].

Заключение. Таким образом, многочисленные исследования свидетельствуют о высокой вероятности нарушений сердечно-сосудистой системы у пациентов, страдающих эпилепсией.

Факторами риска возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца у больных эпилепсией [20] являются: тяжелое и нестабильное течение заболевания, отсутствие контроля заболевания [38], наличие затяжных, генерализованных эпиприступов [30], локализация эпилептогенного очага (лобная и височная доли головного мозга) [31; 32], политерапия [43], низкий комплаенс [44], пожилой возраст пациентов [46], заболевания сердечно-сосудистой системы в анамнезе [32]. В свою очередь, дисфункция сердечно-сосудистой системы, нарушения ритма и проводимости сердца у больных эпилепсией могут играть значимую роль в возникновении SUDEP [17; 34; 36].

Это диктует необходимость проведения эффективной фармакотерапии у больных эпилепсией, обеспечивающей контроль заболевания, повышение комплаенса пациентов. Особое внимание должно уделяться выбору противоэпилептических препаратов (ПЭП), поскольку ряд ПЭП - блокаторы натриевых каналов, ПЭП, вызывающие нарушение ВСР, дисфункцию ВНС, могут повысить риск развития нарушений ритма и проводимости сердца у больных эпилепсией [36; 47]. В случае же неэффективности лекарственной терапии следует рассмотреть вопрос о возможности хирургического лечения данной группы пациентов [32].

Накопленные знания о рисках развития нарушений сердечного ритма и проводимости у больных эпилепсией обосновывают обязательность своевременного проведения комплекса диагностических исследований, направленных на выявление рисков их развития, в том числе: проведение эхокардиографии, электроэнцефалографии с одновременной регистрацией электрокардиограммы (ЭКГ-мониторирование) в иктальном периоде, определение маркеров острого повреждения миокарда - MB-фракция КФК, тропонин I и T, миоглобин - в постиктальном периоде, с целью своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Вместе с тем необходимы дальнейшие исследования, направленные на выявление предикторов и ранних маркеров развития тяжелых аритмий, что позволит в значительной мере снизить риск возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца, и, возможно, SUDEP, и, соответственно, повысить продолжительность и качество жизни больных эпилепсией.