Несмотря на длительную историю изучения заболевания, эпидемиологические аспекты миастении остаются до сих пор недостаточно исследованными. По данным литературы, посвященным эпидемиологическим исследованиям миастении, её распространенность колеблется в широких пределах от 2,17 до 32,0 случаев на 100000 населения [1], а заболеваемость от 0,22 [2] до 2,8 [3] случая на 100000 населения в год. В России к настоящему времени эпидемиологические исследования миастении проводились в следующих регионах: Московская область [4], Республика Башкортостан [5], Республика Коми [6], Самарская область [7], Ленинградская область [8], Красноярский край [9], Амурская область [10], Краснодарский край [11], тогда как информации о распространенности и заболеваемости миастенией из крупных городов недостаточно. В частности, исследований подобного характера, выполненных в городах с численностью населения более 1 миллиона (Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск, Нижний Новгород, Челябинск, Казань, Омск), не проводилось, что затрудняет объективную оценку распространенности и заболеваемости миастении в России (данные Росстата от 31.07.2019 «Численность населения Российской Федерациипо муниципальным образованиям»).
Социальная важность эпидемиологических исследований миастении определяется, в первую очередь, тем, что миастения, являясь хроническим заболеванием, приводит к инвалидизации, потере трудоспособности, преждевременному выходу на пенсию или потере работы. Так, по результатам проведенного метаанализа, посвященного занятости больных миастенией, доля работающих больных составила 50% [12]. Кроме того, данные о распространенности, ежегодной заболеваемости, клинических формах и различных вариантах дебюта позволяют оптимизировать терапевтические и реабилитационные мероприятия, а также планировать ресурсы системы здравоохранения.
Цель: изучение эпидемиологических характеристик миастении в Санкт-Петербурге для оптимизации диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
Материал и методы исследования
В основе исследования лежало изучение и анализ архивного материала медицинской документации 435 пациентов с достоверным и несомненным диагнозом «миастения», находившихся на стационарном лечении неврологических отделений двух крупных лечебных учреждений Санкт-Петербурга в период с 2008 по 2017 год. Проводился тщательный анализ анамнестических данных, клинических симптомов, данных дополнительных методов исследования и проводимой терапии. После исключения больных, не проживающих в Санкт-Петербурге, в окончательный анализ вошли 376 пациентов с миастенией.
Эпидемиологический метод использовали для выявления закономерностей распределения заболевания во времени, по территории и среди различных групп населения. Был проведен анализ показателей распространенности, заболеваемости миастенией, смертности среди пациентов в Санкт-Петербурге за 2008-2017 годы.
Показатель заболеваемости рассчитывали как соотношение числа впервые выявленных случаев миастении к среднегодовой численности населения, умноженное на 100 000.
Распространенность рассчитывали как соотношение всех больных миастенией в текущем году к среднегодовой численности населения, умноженное на 100 000.
Смертность рассчитывали как соотношение между количеством умерших пациентов к общей численности населения в изучаемый период времени.
Для анализа эпидемиологических показателей был применен метод стандартизации по возрасту и полу на европейской популяции (Waterhaus J. et al., 1976). Данные о половом и возрастном составе населения Санкт-Петербурга за 2008-2017 годы были получены по запросу о предоставлении официальной статистической информации в Управлении Федеральной службы государственной статистики по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области.
Статистический метод. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью табличного редактора Microsoft Office Excel 2010 («Анализ данных», «Мастер диаграмм») и пакета программ по статистической обработке данных. Сравнения по количественным шкалам проводили на основе непараметрических критериев (Манна–Уитни для двух групп и Краскела–Уоллеса для трех и более групп). Статистическую значимость значений для номинальных показателей определяли с использованием критерия Хи-квадрат Пирсона. Статистическая значимость зафиксирована на уровне вероятности ошибки 0,05. Выживаемость и смертность пациентов были проанализированы с помощью метода Каплана-Мейера и таблиц дожития. Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ SPSS.
Результаты исследования и их обсуждение
Среди включенных в исследование 376 пациентов мужчин было 33,2% (n = 125), женщин – 66,8% (n = 251). Соотношение мужчин и женщин составило 1:2.
Медиана возраста всех пациентов на момент госпитализации составила 61 год (Q1-Q3:47-73 года), среди них у мужчин - 61 год (Q1-Q3: 53-74 г.), у женщин – 62 года (Q1-Q3: 39-73 г.) (р=0,08). Медиана возраста дебюта миастении составила 58 лет (Q1-Q3: 51,2-55,2 г.). При этом возраст начала заболевания у женщин был несколько меньше, чем у мужчин: 57 лет (Q1-Q3: 34-70 г.) и 60 лет (Q1-Q3: 41-70 г.) соответственно, однако статистически значимых отличий зарегистрировано не было (р=0,11).
По возрасту начала заболевания все пациенты были разделены на четыре подгруппы: 0-17 лет, 18-39 лет, 40-59 лет, 60 лет и старше. При сравнении структуры пациентов по полу в зависимости от принадлежности к одной из возрастных подгрупп не было выявлено существенных различий (p=0,56). Как видно из таблицы, большая часть исследуемых была представлена пациентами моложе 60 лет (52,4%).
Распределение пациентов по возрасту дебюта и полу
|
Группа дебюта, лет |
Пол |
Всего |
P |
||||
|
Мужчины |
Женщины |
||||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
|
0-17 |
1 |
0,8 |
5 |
2 |
6 |
1,6 |
0,56 |
|
18-39 |
30 |
24 |
65 |
25,9 |
95 |
25,3 |
|
|
40-59 |
29 |
23,2 |
67 |
26,7 |
96 |
25,5 |
|
|
60 и старше |
65 |
52 |
114 |
47,4 |
179 |
47,6 |
|
Среди всех исследуемых преобладали пациенты с генерализованной формой миастении – 331 человек (88,1%), тогда как глазная форма была диагностирована лишь у 45 человек (11,9%). Гендерных особенностей выявлено не было, обе формы одинаково часто встречались как у мужчин, так и у женщин (р=0,09).
Заболеваемость миастенией в Санкт-Петербурге
Разброс показателя заболеваемости миастенией, стандартизованного по полу и возрасту, в Санкт-Петербурге за период с 2008 по 2017 год составил от 0,17 до 0,65 на 100 000 населения в год. Среднее значение составило 0,53 [95% ДИ: 0,4-0,6] на 100000 населения. Однозначного увеличения заболеваемости миастенией в Санкт-Петербурге в течение этого периода времени нами не получено. С 2008 по 2015 год данный показатель составил от 0,52 до 0,65 человек на 100 000 населения в год. В последующие 2016 и 2017 годы заболеваемость несколько снизилась. Заболеваемость миастенией была значимо выше среди женщин по сравнению с данным показателем у мужчин (р=0,032). Такая тенденция была отмечена практически во все годы наблюдения, кроме 2010 и 2013 гг., когда мужская заболеваемость незначительно превышала женскую (рис. 1).
Рис. 1. Заболеваемость миастенией в Санкт-Петербурге за 2008-2017 гг. на 100 тыс. человек в год
Распространенность миастении в Санкт-Петербурге
Общий показатель распространенности миастении в Санкт-Петербурге непрерывно увеличивался за весь период наблюдения: с 3,17 в 2007 г. до 6,38 в 2017 г. на 100 000 населения. Среднее значение составило 5,15±1,13 на 100000 населения. В 2016 году мы зарегистрировали самую высокую общую распространенность миастении для обоих полов – 6,41 на 100000 населения, тогда как в 2008 этот показатель составил лишь 3,17 на 100000 населения (рис. 2).
Рис. 2. Распространенность миастении в Санкт-Петербурге в 2008–2017 гг. на 100 тыс. человек
Смертность среди больных миастенией
Из 376 пациентов к окончанию 2019 г. умерло 52 человека (13,83%), из них 26 мужчин (50%), 26 женщин (50%). Показатель смертности варьировался в широких пределах: от 0,02 на 100 тысяч населения в 2008 году до 0,19 на 100 тысяч населения в 2015 году (рис. 3). Среднее значение составило 0,08 ±0,06 на 100000 населения. 3 пациента (5,8% от числа умерших, 0,8% от общего числа пациентов) умерли от осложнений, связанных с кризом. Смерть остальных пациентов не была связана с миастенией, и произошла в связи с декомпенсацией жизненно важных функций на фоне сопутствующих заболеваний – в первую очередь подавляющее большинство было связано с патологией сердечно-сосудистой системы. Детальный анализ причин летальности был затруднен в связи с отсутствием проведения у ряда пациентов результатов патологоанатомического исследования.
Рис. 3. Смертность среди пациентов с миастенией в Санкт-Петербурге в 2008–2017 гг. на 100 тыс. человек
Средняя продолжительность жизни всех умерших пациентов составила 77,29 года, среди них у мужчин – 77,5 года, у женщин – 77,8 года. Продолжительность течения миастении у данных пациентов составляла от 1 года до 30 лет. Большая часть летальных исходов (30 случаев - 57,7%) развилась в течение первых 5 лет от момента дебюта заболевания. Средний срок до наступления летального исхода составляет 30,87±2,4 года (95% ДИ: 26,2-35,2). Полученные данные представлены на рисунке 4.
Рис. 4. Кривая Каплана-Мейера, характеризующая выживаемость пациентов с поздним дебютом миастении при различных сроках наблюдения
В нашем исследовании было выявлено преобладание женщин среди пациентов в соотношении 2:1 во всех возрастных группах. Преобладание женщин среди пациентов с миастенией отмечено во многих работах, посвященных исследованию эпидемиологических аспектов миастении [11]. В некоторых отмечается исчезновение гендерных различий среди пациентов по мере увеличения возраста дебюта миастении, а в некоторых случаях в группе пациентов старше 50-60 лет количество мужчин преобладает [3; 13]. Однако в нашем исследовании этого факта отмечено не было и во всех возрастных группах женщины превалировали.
Основные эпидемиологические показатели миастении в Санкт-Петербурге, полученные нами в ходе исследования, согласуются с общемировыми данными. По данным отечественных исследований, одни из самых высоких показателей распространенности миастении были отмечены в Амурской области - 10,85 на 100000 населения, Красноярском крае - 10,98 на 100000 тысяч населения, Самарской области - 9,7 на 100000 населения и Краснодарском крае - 8,1 на 100000 населения, тогда как в Санкт-Петербурге среднее значение этого показателя составило 5,15 на 100000 тысяч населения. Полученные нами данные были сопоставимы с такими регионами, как Республика Башкортостан, Республика Коми, Ленинградская и Московская области (6,6; 6,7; 5,4; 7,8 на 100000 населения соответственно) [4–6; 9]. Расхождения полученных нами данных и результатов уже проведенных исследований объясняются, прежде всего, разными периодами, которые были выбраны авторами, так как распространенность увеличивается с каждым годом за счет прироста новых пациентов и увеличения продолжительности жизни тех пациентов, которые заболели в прошлые годы.
Среднее значение заболеваемости миастенией в Санкт-Петербурге - 0,53 на 100000 населения, что сопоставимо с заболеваемостью в Краснодарском крае - 0,52 на 100000 населения [11], а также с результатами метаанализа [14]. Самый высокий показатель среди отечественных исследований был отмечен в Красноярском крае и составил 1,08 на 100000 населения, тогда как минимальный - в Ленинградской области, 0,29 на 100000 населения [7; 9].
Кроме того, еще одно отличие полученных нами результатов - средний возраст дебюта: 58 лет, это самый высокий показатель среди всех опубликованных на сегодняшний день отечественных работ, посвященных эпидемиологии миастении, где данный показатель не превышал 50 лет. Наши данные сопоставимы с результатами исследования из Великобритании, Испании, Австралии, где средний возраст дебюта также превышал 50-летнюю границу: 63 года [15], 57,9 года [16], 58,2 года [17]. Данный аспект отображает тенденцию «старения населения», связанную с увеличением продолжительности жизни.
Дискутабельным вопросом является определение наиболее опасной продолжительности заболевания от момента манифестации. По нашим данным, наибольшее количество летальных исходов констатируется в течение первых пяти лет с момента начала заболевания, как и в работе из Дании [18]. Однако в работе из Китая, напротив, наибольший риск летального исхода был выявлен в период от 5 до 10 лет с момента дебюта миастении [19]. Показатель смертности, полученный в ходе нашего исследования: 0,08 на 100000 населения, не отличается от показателей метаанализа, в котором его диапазон составил от 0,006 до 0,089 на 100000 населения [14]. Проведение сравнительной оценки с отечественными исследованиями затруднительно, так как не во всех работах проводится вычисление этого параметра из расчета на 100000 населения. В исследовании Романовой Т.В. (2011) у 39 пациентов (11,2%) развился летальный исход [20], в нашем исследовании - у 52 больных (13,83%). Число смертельных случаев из других отечественных исследований единично: 2 из Краснодарского края и 2 из Ленинградской области [9; 11].
Осложнения миастении, в том числе миастенический криз, редко становятся непосредственной причиной летального исхода у больных. Так, по данным Aragones J.M. et al. (2014), из 10 случаев летального исхода – 9 были сопряжены с коморбидной патологией и только 1 непосредственно с миастеническим кризом [21]. В исследованиях из Сербии и Испании наблюдается такая же тенденция. Авторы указывают, что летальный исход только у 2% и 2,6% соответственно был непосредственно связан с миастенией [22].
Заключение
Изучение эпидемиологических аспектов миастении в Санкт-Петербурге не отличается от общемировых тенденций. Однако необходимо учитывать эти результаты для оптимизации терапевтической помощи больным. Перспективным направлением будущих исследований является изучение занятости пациентов с миастенией, а также оценка экономических затрат на лечение таких больных.