В последние десятилетия у детей и подростков отмечается увеличение нарушений костно-мышечной системы, которые вызывают серьезную озабоченность у врачей-ортопедов, педиатров, воспитателей дошкольных учреждений, учителей школ, родителей. Одним из серьезных факторов, вызывающих эти нарушения, является снижение физической активности, особенно среди подростков, посещающих школу, в возрасте 11–17 лет. Так, в России среди стран центральной и азиатской части Европы этот показатель один из самых высоких и достигает 84,5% [1]. Для компенсации у детей неадекватных нагрузок, значительной гиподинамии, компьютерной «агрессии» с фиксированной сидячей позой необходимы оздоровительные мероприятия. Они традиционно проводятся в период летних каникул [2]. Степень эффективности оздоровления, как правило, заключается в динамике показателей, характеризующих рост, вес, мышечную силу и жизненную емкость легких [3]. В то же время, как показывают исследования, в большей степени реагируют на оздоровление функциональные критерии оценки [4].

При проведении оздоровительных мероприятий желательно выделять детей с нарушением осанки, которое в возрасте 12–16 лет встречается от 20% до 60% случаев. Главная составляющая осанки – здоровый позвоночник, который отражает степень общего развития детей и определяет их функциональный статус. Считают, что нарушение осанки не является заболеванием, а служит ортопедическим статусом ребенка и в большинстве случаев не «озлокачествляется» до соответствующей патологии (сколиоза и кифоза). В то же время необходимо вовремя поставить диагноз и начать адекватную коррекцию во избежание появления неврологической симптоматики, формирования асимметрии внутренних органов и нарушения в дальнейшем их функции, что приводит к повышенной утомляемости, косметическим дефектам фигуры, психологическим и социальным проблемам [5].

Коррекция нарушений осанки, как правило, начинается с назначения классической триады: лечебная физкультура (ЛФК), плавание, массаж. Эффект напрямую зависит от правильного выстраивания режимных компонентов: ортопедического режима и режима активной физической коррекции, который предполагает целенаправленную спортивную нагрузку. Однако стандартные средства и методы ЛФК часто не способны ее обеспечить. Существенное значение имеет талассотерапия – комплекс лечебно-оздоровительных процедур, связанных с морем и сопровождающихся применением совокупности средств [5, 6].

Поиск дополнительных методов коррекции нарушения осанки в оздоровительных лагерях для детей продолжается. Так, в литературе мы встретили данные о применении «Одеяла лечебного многослойного» (ОЛМ) при нарушении осанки у детей, определены показания и противопоказания. Однако эта работа была выполнена более 15 лет назад, в ней нет данных о сравнительном анализе предлагаемого метода дополнительного оздоровления [7]. Современный модифицированный метод лечения с использованием медицинского многослойного (с металлизированной пленкой) одеяла имеет давнюю историю. В древности именитых больных помещали в металлические (золотые) саркофаги. Метод получил развитие более 100 лет назад, после выхода работ психиатра В. Райха, который помещал больных на определенное время в металлическую камеру с окном сидя на табурете (камера В. Райха). Суть нахождения в такой камере заключалась в значительном уменьшении элементов хронических мышечных спастических состояний – «мышечный панцирь». Третий этап интереса к методу возник еще через 80 лет в связи с развитием науки и технических инноваций, что привело к созданию медицинского физиотерапевтического изделия – одеяла лечебного медицинского А.А. Датченко [8]. Однако крайне незначительное количество работ по изучению лечебного одеяла, их малая разработка и давность исследований инициируют дальнейшие исследования клинических эффектов ОЛМ, что является актуальным и требует доказательных клинических исследований.

Цель исследования: у детей с нарушением осанки методом тройного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования определить клиническую эффективность и вегетативную регуляцию ритма сердца при использовании «Устройства лечебного многослойного на основе металлизированной пленки» в комплексе оздоровительных мероприятий детского санаторного лагеря.

Материалы и методы исследования. Коррекция нарушений осанки и исследование детей проходили на базе детского санаторного оздоровительного лагеря «Мир» Ростовской области (х. Красный Десант) в 2021 г. с учетом положений [9]. Решение по исследованию одобрено локальным независимым этическим комитетом ФГБУ ВО РостГМУ МЗ РФ (протокол 12/21 от 24 июня 2021 г.)

При отборе детей для коррекции их функционального состояния и обоснования применения ОЛМ проводился ортопедический осмотр: применялось скрининговое исследование осанки во фронтальной плоскости с оценкой симметрии положений надплечий, асимметрии углов лопаток; регистрировались сглаженность треугольников талии, увеличение физиологического кифоза в грудном отделе, сглаженный поясничный лордоз. Дети предъявляли жалобы на неприятные ощущения в мышцах спины, особенно после физической нагрузки, плохой сон и утомляемость. При осмотре в случае нарушения осанки по сколиотическому типу при наклоне вперед асимметрия обычно «уходит», при сколиозе – остается. Такие дети из исследования исключались [5].

В исследовании принял участие 121 ребенок: девочки n=62, возраст от 10 до 15 лет, мальчики n=59, возраст от 11 до 15 лет. После рандомизации дети были разделены на 3 группы. В 1-ю группу (контроль, n=26, возраст 12,9±0,3 года; из них мальчики n=11, возраст 12,6±0,2 года; девочки n=15, возраст 13,1±0,2 года) вошли дети, получавшие корригирующую терапию посредством оздоровительных ресурсов лагеря: ЛФК, массаж, талассотерапия, спортивные игры. Во 2-й группе детей (n=29, возраст 12,5±0,3 года; из них мальчики n=14, возраст 13,0±0,3 года; девочки n=15, возраст 12,0±0,3 года) применялось ОЛМ. В 3-й группе детей (n=30, возраст 13,2±0,4 года; из них мальчики n=14, возраст 13,2±0,4 года; девочки n=16, возраст 13,3±0,4 года) было применено ОЛМ-плацебо. Исследование проводилось в летний период в июле-августе 2021 г.

При коррекции нарушений осанки использовалось ОЛМ: «РИТМ-УЛМ» по ТУ 9444-018-05010925-2009 (Рег. удостоверение от 16.03.2010 № ФСР 2010/0725). Устройства «РИТМ-УЛМ» состоят из двух слоев: иглопробивного нетканого полотна (ИНП) и дублированного металлизированной пленкой (алюминий) (ДИНП) ИНП. ИНП – хлопчатобумажная ткань (техническая грубая марля), скрепленная волокнистым слоем из смеси полиэфирных и льняных волокон посредством иглопрокалывания. Пленка комбинированная ПЭТ-М-ПЭ произведена ООО «НПП “ПОЛИПЛЕН|», Москва ТУ 2255-004-18420369-2006. Полотно иглопробивное и ИНП, дублированное пленкой, произведены ОАО «НИИНМ», г. Серпухов (ТУ83-97-228-00302327-0 и СТО00302327-003-2010). В ОЛМ-плацебо применялась пленка без напыления алюминия.

Наибольший лечебный эффект, согласно методическим рекомендациям [7, 8], достигается при общем обертывании. Ребенка лежа заворачивали в одеяло таким образом, что открытым оставалось только лицо. Белье пациента должно содержать минимум синтетических добавок (большая несинтетическая простыня для предотвращения загрязнения, воздействия влаги, пота). Продолжительность процедуры – 20 мин, на курс – 10 сеансов через день в утренние часы. Противопоказания для проведения процедуры: гипертермия, общие противопоказания для физиотерапии [7].

Вегетативную регуляцию ритма сердца и косвенно функциональное состояние вегетативной нервной системы (ВНС) определяли методом вариационной пульсометрии (кардиоанализатор «АНКАР-131», программное обеспечение – ООО «НПКФ Медиком МТД», г. Таганрог). Время записи – 5 мин со стандартными условиями проведения процедуры: в первую половину дня, через 2 ч после приема пищи, комната затемненная, температура в помещении 23–26°С, отсутствуют факторы слухового и зрительного раздражения, предварительная адаптация к записи в положении лежа 8–10 мин. Исследовались статистические показатели, показатели вариационной пульсометрии, показатели спектрального анализа. Терминология использовалась на основе данных группы Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии [4]. Изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР) является доступным и необременительным для ребенка методом оценки состояния механизмов регуляции физиологических функций, контроля за лечением [10]. Также оценивались жалобы ребенка при их наличии на боли в мышцах, руках, спине, ногах или суставах с оценкой по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), определялась асимметрия нижних углов лопаток в сантиметрах в начале пребывания в оздоровительном лагере и при отъезде. Оценивались возможные побочные эффекты.

Статистическая обработка. Тройное слепое плацебо-контролируемое исследование заключалось в отсутствии информации по коррекции нарушений осанки тем или иным ОЛМ для детей, о применении ОЛМ или ОЛМ-плацебо у медицинской сестры в физиотерапевтическом отделении и при статистической обработке результатов.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 (разработчик – IB Corporation).

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовались критерий Шапиро–Уилка, а также показатели асимметрии и эксцесса. Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). В таблицах 1–4 представлены: Ме – медиана, [Q1, Q3] – интерквантильный интервал (25% и 75% перцентили).

Для сравнения независимых совокупностей в случаях отсутствия признаков нормального распределения данных использовался U-критерий Манна–Уитни. Рассчитанные значения U-критерия Манна–Уитни сравнивались с критическими при заданном уровне значимости: в том случае, если рассчитанное значение U было равно или меньше критического, признавалась статистическая значимость различий.

При сравнении нескольких выборок количественных данных, имеющих распределение, отличное от нормального, использовался критерий Краскела–Уоллиса, являющийся непараметрической альтернативой однофакторного дисперсионного анализа. В том случае, если рассчитанное значение критерия Краскела–Уоллиса превышало критическое, различия показателей считались статистически значимыми. В противном случае признавалась верной нулевая гипотеза. В случае обнаружения статистически значимых различий между группами дополнительно проводилось парное сравнение совокупностей при помощи апостериорного критерия Данна. Для проверки различий между двумя сравниваемыми парными выборками нами применялся W-критерий Уилкоксона. Выбиралась меньшая сумма рангов (W), которая сравнивалась с критическим значением W-критерия. Если рассчитанное значение W было меньше или равно критическому, делался вывод о наличии статистической значимости различий сравниваемых выборок.

Результаты исследования и их обсуждение. Использование оздоровительных ресурсов оздоровительного лагеря у детей с нарушением осанки (табл. 1) привело к достоверной прибавке в массе и незначительно в росте в 1-й группе, что не вызвало, однако, достоверного сдвига в индексе массы тела (ИМТ). Применение как ОЛМ, так и ОЛМ-плацебо привело к достоверному понижению ИМТ при достоверном увеличении роста и незначительном уменьшении массы тела. Динамометрия в контроле (1-я группа) не показала динамики, в то же время использование ОЛМ-плацебо (3-я группа) вызвало увеличение силы в правой руке. Использование ОЛМ (2-я группа) привело к незначительному уменьшению силы в левой руке. Считаем, что эти изменения при непараметрическом анализе незначительны для такого короткого периода наблюдения.

Таблица 1

Динамика некоторых показателей эффективности оздоровления детей с нарушением осанки при использовании лечебного медицинского одеяла

Примечание: * статистически значимые различия.

Наиболее существенные клинические результаты эффективности применения ОЛМ представлены в таблице 2. В контрольной группе, а также при использовании ОЛМ и ОЛМ-плацебо регистрируется значительный анальгетический эффект среди детей, у которых в начале оздоровления отмечались различные боли (оценка по ВАШ). В то же время важным фактом является полное устранение болевых ощущений. В 1-й группе этого практически не произошло. Во 2-й группе остались незначительные болевые ощущения у 3 детей из 27 человек, а в 3 группе – у 7 из 30. Во 2-й и 3-й группах дети в половине случаев засыпали во время 20-минутной процедуры, несмотря на ее проведение в первую половину дня.

Таблица 2

Динамика боли и асимметрии углов лопаток при летних оздоровительных мероприятиях при использовании лечебного медицинского одеяла

Примечание: * статистически значимые различия.

Во 2-й группе с применением ОЛМ отмечалось достоверное уменьшение асимметрии углов лопаток с одновременным снижением количества детей, у которых не было динамики в этом процессе (n=2).

Побочных эффектов и отказа от процедуры не было ни в одной из групп. Имелись единичные жалобы на избыточное тепло, которое обычно расценивалось как «очень жарко».

В таблице 3 представлены данные о влиянии ОЛМ на статистические показатели кардиоинтервалограмм (КИГ). Учитывая значительную вариабельность показателей, мы сравнивали только внутригрупповые изменения до и после оздоровления. В результате оздоровительных мероприятий отмечается достоверное уменьшение ЧСС в 1-й группе. Во 2-й и 3-й группах ЧСС оставалась стабильной.

Таблица 3

Динамика статистических показателей кардиоинтервалограмм у детей с нарушением осанки при применении лечебного медицинского одеяла

Примечание: * статистически значимые различия.

В то же время произошли существенные перестройки в регуляции ритма. В 2-й группе с ОЛМ в результате достоверного понижения амплитуды моды (АМо, %), вариационного размаха (DX, с) отмечается достоверное понижение индекса напряжения регуляторных систем (ИН) на 40%; по сравнению с 1-й группой – на 30% и 3-й группой (ОЛМ-плацебо) – на 25% (р<0,05). Понижение индекса напряжения при использовании ОЛМ отмечено также и в работе М.А. Хан и соавт. (2004) [7].

Характерными являются однонаправленные изменения в статистических показателях КИГ при использовании ОЛМ и ОЛМ-плацебо. Однако изменение показателей, которые формируют ИН, а также индекса вегетативного равновесия (ИВР), показателя адекватности процессов регуляции (ПАПР) относительно исходных данных было в целом ниже, что свидетельствует в пользу того, что ОЛМ (2-я группа) оказывает более выраженный эффект на снижение симпатического тонуса и увеличение активности парасимпатического звена регуляции сердечного ритма.

Также однонаправленными были показатели SDNN (стандартное отклонение RR-интервалов), отражающие все циклические компоненты, ответственные за вариабельность в течение записи. Показатель RMSSD (квадратный корень средних квадратов разницы между смежными RR-интервалами), отражающий быстрые высокочастотные колебания в структуре КИГ, был в процентном отношении во 2-й группе наименьшим.

В таблице 4 представлены спектральные показатели КИГ, позволяющие оценить ритмические процессы регуляции сердечного ритма и количество оценить вклад каждого из них. После оздоровления отмечается повышение общей спектральной мощности (ТР), отражающей суммарный эффект воздействия на сердечный ритм всех уровней регуляции во всех 3 группах. Однако только в группе с ОЛМ это повышение достоверно.

Таблица 4

Динамика спектральных показателей кардиоинтервалограмм у детей с нарушением осанки при применении лечебного медицинского одеяла

Примечание: * статистически значимые различия.

В то же время анализ тенденций в показателях спектральных характеристик КИГ установил существенные моменты. Во всех группах в разной степени повышается вклад мощности волн высокой частоты (HF), что отражает возрастание активности парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга. Также во всех группах понижается вклад мощности волн низкой частоты (волны I порядка, LF), которые отражают активность симпатических центров продолговатого мозга. Отличие показателей 2-й группы с использованием ОЛМ от показателей 1-й и 3-й групп заключается в понижении вклада мощности волн очень низкой частоты (волны II порядка, VLF), что показывает снижение активности центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма и, вероятно, собственно энергетических затрат на регуляцию. Также снижение активности симпатического звена регуляции подтверждает понижение коэффициента вагосимпатического баланса (LF/HF). В 1-й группе он максимален (33%), в 1-й группе и в 3-й группе он меньше (29% и 25% соответственно).

В результате работы предполагалось ответить на 2 вопроса: 1) есть ли клинический и инструментальный (КИГ) эффекты у ОЛМ вообще; 2) что дает напыление металла на синтетическую пленку (2-я группа), используемую при производстве лечебного одеяла? По первому вопросу имеются работы, описывающие эффективность ОЛМ как метода активационного лечения при самых разнообразных заболеваниях и состояниях у детей, в том числе и при нарушении осанки [7]. Нами ранее также было показано, что разовое применение ОЛМ приводило к повышению показателей перекисного окисления липидов, активации антирадикальных ферментов по сравнению с ОЛМ-плацебо, показана значительная эффективность ОЛМ при лечении инсомнии у врачей скорой помощи [11].

Использование ОЛМ вызывает в организме человека определенный комплекс эффектов в деятельности его подсистем с повышением резистентности организма. Это достигается различными механизмами: а) защитой организма от воздействия внешних электромагнитных и электростатических полей; б) воздействием на человека его собственным электромагнитным излучением (КВЧ-излучением); в) перераспределением поверхностного электрического заряда, находящегося на человеке, с изменением функции биологически активных точек; г) изменением теплового баланса с кратковременным повышением температуры кожи [8]. В электрофизиологических экспериментах на животных зарегистрированы цeнтpaльные эффeкты вoздeйcтвия OЛM, кoтopые cocтoяли в появлении генерализованной медленноволновой активности мозга с эффектами синхронизации, что отражает повышение парасимпатического тонуса вегетативной системы регуляции. Доказано, что эффекты ОЛМ носили кумулятивный характер, что выражалось в увеличении эффективности процедуры после ряда обертываний [12].

Что касается ответа на второй вопрос, то, как мы видим, ОЛМ и ОЛМ-плацебо оказывают клинически сходные эффекты. Дети с нарушением осанки подросли на 1–2 см, у них отмечается обезболивающий эффект, уменьшается асимметрия лопаток, но в большей степени и достоверно – в группе с ОЛМ. Анализ показателей КИГ установил однонаправленные изменения, заключающиеся в уменьшении симпатикотонии и повышении активности парасимпатического звена регуляции ритма сердца. Более выраженные и достоверные изменения также отмечаются при использовании ОЛМ. Эффекты ОЛМ-плацебо тоже имеют клиническое значение, но они более «мягкие» и клинически менее выражены. Эти факты не противоречат, а подчеркивают эффекты подобных изделий. Аналогию можно провести с утяжеленными одеялами, которые считают одной из разновидностей так называемой глубокой сенсорной терапии, или терапии глубокого давления – deep pressure therapy (deep touch pressure). Утяжеленное одеяло значительно тяжелее обычного и весит от 2 до 13 кг. Как правило, такие изделия стеганые, со множеством кармашков, в которые насыпан утяжелитель. Показания для его использования разнообразны: нарушение сна, синдром дефицита внимания и гиперактивности, аутические расстройства, тревожность, посттравматические расстройства, синдром беспокойных ног. Считают, что через глубокое сенсорное давление утяжеленное одеяло стимулирует тактильные и проприоцептивные центры нашего организма с разнообразными клиническими эффектами [13–15].

Выводы

1. При анализе вариабельности сердечного ритма методом тройного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования установлено, что применение ОЛМ («Устройство лечебное многослойное на основе металлизированной пленки») по сравнению с ОЛМ-плацебо и контролем у детей с нарушением осанки в комплексе оздоровительной коррекции детского санаторного лагеря вызывает достоверное и более выраженное действие по снижению активности симпатической и повышению активности парасимпатической регуляции сердечного ритма.

2. При использовании ОЛМ достоверно уменьшается асимметрия лопаток; при использовании ОЛМ и ОЛМ-плацебо отмечаются достоверное увеличение роста, незначительное понижение индекса массы тела, обезболивающий эффект.