31 декабря 2019 г. Китай предупредил ВОЗ о нескольких случаях пневмоний, связанных с неизвестным вирусом в городе Ухане провинции Хубэй. 7 января 2020 г. было подтверждено появление нового типа коронавируса, а в марте 2020 г. ВОЗ объявила о начале пандемии COVID-19 [1, 2].

COVID-19 – «молодое заболевание», что определяет важность изучения влияния хронической коморбидной патологии на риск инфицирования SARS-CoV-2, тяжесть течения и вероятность развития неблагоприятного исхода заболевания. Накопленные данные выделяют несколько групп риска тяжелого течения COVID-19 [3, 4]. Это, в первую очередь, касается пациентов с наличием сопутствующей хронической патологии – диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения [5]. Среди возможных факторов тяжелого течения рассматриваются вирус-индуцированное влияние, системное воспаление («цитокиновый шторм»), гипоксия, гиповолемия, гипотония при шоке, лекарственная гепатотоксичность и другие факторы [6, 7, 8].

Первый случай заболевания новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на территории Российской Федерации был зарегистрирован 31 января 2020 г. [5]. В Республике Саха (Якутия) первый пациент с COVID-19 зарегистрирован 17 марта 2020 г. По официальным данным, на 24 февраля 2022 г. общее число выявленных случаев заболевания в Республике достигло 153500 человек, умерли 1966, летальность составила 1,3%.

Цель работы: выявить и оценить предикторы тяжести течения новой коронавирусной инфекции COVID-19 у госпитализированных пациентов в Республике Саха (Якутия).

Материал и методы исследования. Изучены и проанализированы медицинские карты 150 больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19, госпитализированных в инфекционный стационар ГБУ РС (Я) «Якутская республиканская клиническая больница» в период с марта 2020 г. по январь 2021 г. и не нуждавшихся при поступлении в реанимационном обеспечении. Мужчин – 79 человек (52,6%), женщин – 71 человек (47,4%), возраст больных колебался от 22 до 88 лет, средний возраст – 52,4±2,1 года. При установлении диагноза учитывались эпидемиологические, клинические, лабораторные и специфические серологические и вирусологические методы исследований, а также данные инструментального осмотра. Диагноз новой коронавирусной инфекции COVID-19 в 100% случаев был подтвержден наличием в ПЦР РНК-SARS-CoV-2.

По тяжести состояния обследуемых распределили на 2 группы: со среднетяжелым течением заболевания (99 человек, или 66%) и с тяжелым течением (51 человек, или 34%).

Статистический анализ проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 23. Данные представлены в виде абсолютных значений (частота в процентах), среднего (±стандартное отклонение) в зависимости от типа распределения данных. Анализ различий между группами проводили с использованием U-критерия Манна–Уитни, также вычисляли медиану, 25-й и 75-й квартили. Статистически значимым считали различие между группами при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

По возрастным группам преобладали лица среднего возраста – от 45 до 60 лет (39,3%), пациентов от 35 до 44 лет было 24,6%, от 61 до 75 лет – 21,3%. 77,6% обследуемых (124 человека) составили лица коренной национальности.

При анализе вероятных путей инфицирования коронавирусом 36% пациентов не смогли их выделить, 30% больных указали на контакт с заболевшим COVID-19 на работе, 30% имели семейный контакт. Среди заболевших 4% посещали медицинские учреждения.

На рисунке 1A представлено распределение больных по возрасту и степени поражения легких в зависимости от тяжести состояния. Так, наибольшее число больных (47,4%)со среднетяжелым течением составили лица от 45 до 60 лет, с тяжелой формой болезни наибольшей была группа лиц в возрасте от 61 до 75 лет (31,3%), лиц старше 75 лет было 12,1%.

У всех пациентов была диагностирована вирусная пневмония, при этом с пневмонией КТ-1 были 30 пациентов (20%), с КТ-2 – 80 (53,3%), КТ-3 – 23 (15,3%) и КТ-4 – 17 (11,4%). Рисунок 1Б наглядно демонстрирует связь тяжести течения инфекционного процесса со степенью вовлеченности в патологический процесс легких. Картина пневмонии КТ-1 и КТ-2 наблюдалась при средней степени тяжести болезни, лишь 21,5% больных с КТ-2 имели тяжелое течение COVID-19.

Как известно, критериями среднетяжелого течения НКВИ являются повышение температуры тела >38°C, одышка >22/мин, в том числе при физических нагрузках, изменения при КТ 1-2, 93% < SpO2 < 95% и уровень СРБ сыворотки крови >10 мг/л. О нарастании тяжести состояния свидетельствуют одышка >30/мин, сатурация SpO2 ≤ 93%, снижение уровня сознания, нестабильная гемодинамика, КТ 3–4, уровень лактата артериальной крови >2 ммоль/л, qSOFA >2 баллов [5].

Рис. 1. Распределение больных COVID-19 по возрасту (А) и степени поражения легких (Б) в зависимости от тяжести состояния

При тяжелом течении 90,1% больных жаловались на повышение температуры тела до 37,0°С и выше, 54,9% пациентов отмечали аносмию; астенический синдром (общая слабость, вялость, утомляемость) был у 98% пациентов, кашель – у 84,3% (табл. 1). 94,1% больных предъявляли жалобу на одышку, 76,4% указывали на тяжесть в грудной клетке. При среднетяжелом течении 95,9% больных отмечали астенический синдром, 78,7% – кашель и 77,7% – повышение температуры тела до 37,0°С и выше, у 14,7% человек наблюдался жидкий стул. Кроме того, более чем половина госпитализированных как в группе с тяжелым, так и со среднетяжелым течением заболевания предъявляла жалобы на головную боль и потерю обоняния. Уровень сатурации SpO2 при среднетяжелом течении в обследуемой группе пациентов составил 97,3%, при тяжелом течении – 92,6%, среди умерших этот показатель был значимо ниже и равнялся 89% (р<0,05).

Таблица 1

Клинические симптомы новой коронавирусной инфекции COVID-19 в зависимости от степени тяжести

В таблице 2 представлены общие анамнестические данные госпитализированных больных. Средний возраст больных при среднетяжелом течении составил 50,1±13,9 года, а при тяжелом – 55,1±16,8 года (p=0,0046). Тяжелое и среднетяжелое течение болезни у мужчин и женщин встречалось примерно с одинаковой частотой. Индекс массы тела являлся одним из наиболее значимых предикторов тяжелого течения новой коронавирусной инфекции среди госпитализированных пациентов (p=0,1506), при этом средний индекс массы тела при тяжелом течении составил 30,3 кг/м2. Многие больные имели сопутствующие заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа и т.д. При тяжелом течении наибольшую часть больных составляли пациенты с сердечно-сосудистой патологией (ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией) в 56,8% случаев (p=0,0003) и лица с сахарным диабетом 2-го типа – в 25,5% случаев (p=0,52209). Также 21 человек из наблюдаемой группы (n=150) имели различные заболевания печени: 11,1% при среднетяжелой форме и 19,6% – при тяжелых формах болезни (p=0,14730).

Таблица 2

Основные факторы риска развития тяжелых форм течения новой коронавирусной инфекции COVID-19

Имеющиеся в литературе сведения о влиянии курения на заболеваемость и тяжесть протекания COVID-19 неоднозначны. Например, при анализе данных 140 пациентов больницы Уханьского университета с подтвержденным результатом вирусной инфекции SARS-CoV-2 курящие и пациенты с ХОБЛ составили всего 1,4% [9]. Схожие данные получены и в Италии [10]. Но ряд авторов считают курение одним из факторов риска при COVID-19 [11, 12]. Таким образом, признавая очевидность того, что курение нельзя считать защитой от коронавируса, вопрос изучения влияния и роли никотина при COVID-19 остается актуальным [13]. По нашим данным, в группе больных со среднетяжелым течением болезни доля курящих составила 9,1%, при тяжелом – 1,9%. Стаж курения у всех пациентов был более 5 лет.

Клиническая характеристика пациента с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, протекающей в тяжелой форме, представлена, по нашим данным, следующими факторами. Это люди пожилого возраста с избыточной массой тела и патологиями сердечно-сосудистой системы и диабетом, что подтверждается многими исследованиями [3, 5, 14]. Большинство исследователей указывают на пагубное влияние ожирения на течение и прогноз НКВИ COVID-19. Наши данные подтвердили наличие ожирения у большинства больных с тяжелой формой болезни (54%), что позволяет считать этот фактор предиктором тяжелого течения.

При тяжелом течении новой коронавирусной инфекции COVID-19 в лабораторных показателях обращают на себя внимание признаки выраженной системной воспалительной реакции. Это значительное повышение С-реактивного белка (р=0,00000) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) (р=0,0000) на фоне значимого лейкоцитоза (р=0,000014), также отмечался высокий уровень ферритина (р=0,00000). При среднетяжелом течении отмечалось значительное повышение уровня ферритина и С-реактивного белка (табл. 3).

Таблица 3

Основные лабораторные показатели при новой коронавирусной инфекции COVID-19 в зависимости от степени тяжести (n=150)

Примечание. СРБ – С-реактивный белок, АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспартатаминотрансфераза, ИЛ-6 – интерлейкин-6; * – критерий Манна–Уитни; ** – медиана и квартили (25-й и 75-й).

На основании выявленных достоверных различий по ряду факторов были рассчитаны их значимости и предиктивная способность в определении риска развития неблагоприятного исхода заболевания: возраст (р=0,0046), уровни лейкоцитов (р=0,000014), С-реактивного белка (р=0,00000), интерлейкина-6 (р=0,00000) и ферритина (р=0,00000).

Все пациенты получали терапию согласно версии «Временных методических рекомендаций по лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 Минздрава РФ (версия 8)». Это прием противовирусных препаратов: у 80% больных фавипиравир, в 16% случаев гидроксихлорохин и у 4% калидавир. Глюкокортикостероидная терапия была назначена 126 пациентам, генно-инженерные биологические препараты (олокизумаб, левилимаб, тоциллизумаб) – 55 больным с целью упреждения или купирования «цитокинового шторма».

Иммунноферментный анализ на антитела к SARS-CoV-2 проведен 79 больным со среднетяжелой и тяжелой формой заболевания. У всех обследованных были сформированы антитела к новой коронавирусной инфекции COVID-19 классов М и G.

Пациенты со среднетяжелой формой заболевания на фоне лечения с отрицательным результатом ПЦР РНК на вирус SARS-CoV-2 были выписаны с выздоровлением в среднем на 12-й день с момента поступления. Среди тяжелых больных выписаны 13 (25,6%) человек, 18 (35,2%) пациентов переведены в пульмонологическое отделение и 20 человек (39,2%) умерли. Основной причиной смерти явился острый респираторный дистресс-синдром (100%). В лабораторных анализах среди этой группы лиц наблюдалось повышение уровня С-реактивного белка и интерлейкина-6. Летальность в общей группе составила 13,3%. Среди умерших больных 68% имели сердечно-сосудистые заболевания, 43% – сахарный диабет, средний возраст умерших составил 69,1±2,1 года (p=0,0046).

Заключение. Выявленные в ходе анализа данные позволяют считать наиболее весомыми предикторами тяжелого течения у лиц с новой коронавирусной инфекцией возраст – частота тяжелых форм болезни у лиц старше 55,1±16,8 года составила 31,3%. Значимым фактором для развития тяжелых форм болезни является наличие сердечно-сосудистой патологии (р=0,0003).

Лейкоцитоз более 14,09±12,1×109/л, высокий уровень ИЛ-6, С-реактивного белка и гипергликемия являются на ранней стадии заболевания прогностически неблагоприятными факторами, что требует ежедневного мониторирования показателей в критические периоды заболевания.