Выполнение сквозной или глубокой передней послойной кератопластик неразрывно связано с возникновением индуцированного посткератопластического астигматизма (ПА). Важное значение имеет как степень, так и форма ПА [1]. Чем больше значение ПА и выраженнее его иррегулярность, тем больше индуцированных аберраций возникает у пациента и, соответственно, больше снижается его острота зрения, что в итоге проводит к неудовлетворенности рефракционным результатом проведенной кератопластики [2, 3]. В настоящее время наиболее популярным методом коррекции ПА и индуцированных посткератопластических аберраций являются жесткие газопроницаемые склеральные линзы (ЖГСЛ), которые компенсируют любые иррегулярности роговицы за счет расположенного под линзой слёзного мениска [4]. Однако не все пациенты могут носить ЖГСЛ из-за определенных условий труда (повышенная температура в цехах и т.д.), вследствие финансовой ограниченности и т.д. Такой категории пациентов могут помочь хирургические методы коррекции посткератопластической аметропии. Применение рефракционной лазерной коррекции с персонализированным вариантом абляции позволяет значительно повысить сферичность и регулярность роговичного трансплантата. Однако данный вид хирургической коррекции ограничен толщиной роговичного трансплантата, его диаметром и значением посткератопластической аметропии. Из минусов рефракционной лазерной коррекции наибольшее значение имеет регресс полученного рефракционного результата в отдаленном послеоперационном периоде [2]. При невозможности рефракционной лазерной хирургии в последние годы все большую популярность приобретает метод имплантации интрастромального цельного кольца в роговичный трансплантат. Неоспоримым преимуществом данного метода является коррекция высоких значений ПА и сопутствующей миопии с одновременным усилением биомеханических свойств роговичного трансплантата [5]. Корригируя посткератопластическую аметропию, имплантированное в роговичный трансплантат кольцо компенсирует и роговичные аберрации, особенно высших порядков [6]. Однако само интрастромальное кольцо также может при расширении зрачка и попадании его в поле зрения пациента индуцировать роговичные аберрации. В литературных источниках отсутствует информация по изменению роговичных аберраций после имплантации интрастромального кольца в роговичный трансплантат, поэтому их изучение представляется нам достаточно актуальным.

Цель исследования – провести анализ изменения аберраций роговичного трансплантата после имплантации в него цельного интрастромального кольца.

Материал и методы исследования

Было обследовано 27 глаз (27 пациентов). Возраст вошедших в клиническое исследование пациентов составил от 21 до 37 лет (средний возраст составил 28±5,4 года), из них 17 мужчин и 10 женщин. На 22 глазах за 6–11 лет до настоящего клинического исследования была выполнена СКП в связи с кератоконусом III–IV стадий, у 5 пациентов – по поводу решетчатой дистрофии роговицы. Все роговичные трансплантаты были прозрачные. Диаметр роговичного трансплантата составлял у 20 глаз 8,0 мм и у 7 глаз – 8,5 мм.

Исследуемым пациентам была произведена имплантация цельного интрастромального кольца MyoRing (Dioptex, Австрия) в кератотрансплантат с применением фемтосекундного лазера (ФСЛ) «ФемтоВизум» 1МГц (Троицк, Россия). Операция была проведена в два основных этапа. На первом этапе при помощи ФСЛ были сформированы практически замкнутый интрастромальный карман в кератотрансплантате на глубине от 80 до 85% от минимальной его толщины в центре и входной тоннель длиной от 0,5 до 1,0 мм и шириной от 4,0 до 4,5 мм. На втором этапе при помощи специального пинцета, на внутренней поверхности браншей которого имелись углубления для фиксации кольца, имплантировали цельное интрастромальное кольцо с наружным диаметром 5,0 мм, шириной 0,5 мм и высотой от 200 до 360 мкм в сформированный в кератотрансплантате карман через входной тоннель. Подбор параметров цельного кольца рассчитывался исходя из значения сферического и цилиндрического компонентов рефракции. Центрация кольца проводилась с учетом расположения зрительной оси пациента.

Всем пациентам до и после имплантации цельного интрастромального кольца были выполнены диагностические обследования, в которые входили: автоматическая рефракто- и кератометрия, визометрия, биомикроскопия, анализ кератотопографических индексов, среднего значения кератометрии и формы роговичного трансплантата на приборе TMS-4 (Tomey, Япония), измерение RMS аберраций роговичного трансплантат на приборе Pentacam (Oculus Optikgerate GmbH, Германия), подсчет плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) на приборе Confoscan-4 (Nidek, Япония), оптическая когерентная томограмма (ОКТ) роговичного трансплантата на аппарате Casia-2 (Tomey, Япония). Анализ роговичных аберраций проводился в 3,0 мм оптической зоне с целью создания условий, приближенных к фотопическим, без попадания края интрастромального кольца в поле зрения пациента, а также в 6,0 мм зоне – для создания условий, приближенных к мезопическим, и попадания края интрастромального кольца в поле зрения пациента. Срок наблюдения составил 1 год.

Анализ статистических данных был проведен в программе IBM SPSS Statistics 20. Для оценки нормальности распределений исследуемых параметров нами был использован критерий Шапиро–Уилка. В связи с нормальным распределением значений исследуемых параметров оценку достоверности их изменений до и в различные сроки после операции производили по параметрическому критерию t Стьюдента для зависимых переменных. Среднее значение остроты зрения было пересчитано логарифмически. Значения всех исследуемых параметров были приведены в виде M±σ, где М – среднее арифметическое, σ – стандартное отклонение. При выполнении статистической обработки полученных результатов операций сравнивались исследуемые параметры на следующий день, через 6 и 12 месяцев по сравнению с данными до операции. Различия исследуемых параметров признавались статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Интра- и послеоперационных осложнений после имплантации цельного интрастромального кольца в кератотрансплантат отмечено не было. При проведении биомикроскопии в 1-й день после операции визуализировался прозрачный кератотрансплантат, цельное интрастромальное кольцо располагалось симметрично по отношению к зрительной оси пациента (рис. 1).

Рис. 1. Фото глаза пациента на 1-й день после имплантации цельного интрастромального кольца в кератотрансплантат с применением фемтосекундного лазера

При осмотре пациентов в 1-й день после операции был отмечен значительный прирост остроты зрения. Некорригированная острота зрения (НКОЗ) повысилась на 0,23±0,02, максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) – на 0,31±0,04, цилиндрический компонент рефракции (ЦКР) снизился на –4,13±0,56 дптр, сферический компонент рефракции (СКР) – на –10,03±2,15 дптр (табл. 1).

Таблица 1

Изменение кераторефракционных параметров до и после имплантации цельного интрастромального кольца в кератотрансплантат с применением фемтосекундного лазера, n=27, M±σ

Среднее значение НКОЗ возросло через полгода после операции еще на 0,08±0,04, МКОЗ – на 0,21±0,04, ЦКР повысилось на –0,6±0,11 дптр, СКР снизилось на 1,34±0,17 дптр. Спустя 1 год после операции было отмечено повышение НКОЗ еще на 0,11±0,04, МКОЗ – на 0,09±0,05, ЦКР – еще на –0,18±0,16 дптр, СКР снизился на –0,9±0,07 дптр. Через 1 год после операции коэффициент эффективности (Кэф) составил 2,0±0,53, коэффициент безопасности (Кб) – 3,1±0,55.

При анализе полученных кератотопографических показателей в 1-е сутки после имплантации цельного интрастромального кольца в кератотрансплантат отмечалось понижение значений индексов асимметрии поверхности роговицы (Surface Asymmetry Index, SAI) на 1,15±0,24, регулярности поверхности роговицы (Surface Regularity Index, SRI) – на 0,22±0,05, среднего значения кератометрии (Кср) – на 9,72±2,12 дптр. Среднее значение SRI спустя полгода наблюдения снизилось еще на 0,07±0,02, SAI – на 0,2±0,03, Кср возросло на 1,04±0,31 дптр. Спустя 1 год после операции значение SRI снизилось еще на 0,1±0,02, SAI – на 0,12±0,03, Кср выросло еще на 1,06±0,33 дптр.

При анализе роговичных аберраций, измеренных у пациентов в 1-е сутки после операции в 3,0 мм оптической зоне (в фотопических условиях), RMS суммарных роговичных аберраций (RMS total) снизилась в 1,7 раза, RMS аберраций высшего порядка (RMS HOA) – в 1,5, RMS сферических аберраций (RMS SA) – в 1,3, RMS кома (RMS Сoma) – в 1,5, RMS трефойл (RMS Trefoil) – в 1,9 раза (табл. 2).

Таблица 2

Аберрации кератотрансплантата в фото- и мезопических условиях, измеренные на приборе Pentacam до и после имплантации в него цельного интрастромального кольца с применением фемтосекундного лазера, n=27, M±σ

Среднее значение RMS total уменьшилось спустя полгода после операции еще на 0,06±0,04 мкм, RMS HOA – на 0,23±0,03 мкм, RMS SA – на 0,03±0,02 мкм, RMS Сoma – на 0,03±0,02 мкм, RMS Trefoil – на 0,05±0,01 мкм. Через 1 год после операции RMS total уменьшилась еще на 0,19±0,04 мкм, RMS HOA – на 0,13±0,04 мкм, RMS SA – на 0,02±0,02 мкм, RMS Сoma – на 0,06±0,02 мкм, RMS Trefoil – на 0,05±0,02 мкм.

В 1-е сутки после операции в 6 мм оптической зоне (в мезопических условиях) RMS total уменьшилась в 1,9 раза, RMS HOA – в 1,8 раза, RMS SA увеличилась на 0,23±0,04 мкм, RMS Сoma – на 0,02±0,02 мкм, RMS Trefoil – на 0,09±0,01 мкм. Среднее значение RMS total уменьшилось спустя полгода после операции еще на 0,21±0,03 мкм, RMS HOA – 0,36±0,08 мкм, RMS SA увеличилась на 0,02±0,01 мкк, RMS Сoma – на 0,05±0,03 мкм, RMS Trefoil – на 0,07±0,01 мкм. Через 1 год после операции RMS total уменьшилась еще на 0,2±0,05 мкм, RMS HOA – 0,16±0,05 мкм, RMS SA увеличились на 0,04±0,03 мкм, RMS Сoma – 0,04±0,03 мкм, RMS Trefoil – 0,04±0,01 мкм.

Правильное положение кольца MyoRing подтверждалось данными ОКТ роговицы (рис. 2).

Рис. 2. Оптическая когерентная томограмма кератотрансплантата после имплантации в него цельного интрастромального кольца с применением фемтосекундного лазера. Визуализируется профиль кольца MyoRing, расположенного на глубине 80% от минимальной толщины сквозного кератотрансплантата

На 1-е сутки после имплантации цельного интрастромального кольца среднее значение минимальной толщины роговичного трансплантата (МТРТ) в центре по данным ОКТ роговицы увеличилась на 15±5,2 мкм, что связано с небольшим его отеком из-за промывания интрастромального кармана в конце операции. МТРТ в центре достигла дооперационного значения у пациентов в течение 1 месяца после операции, и больше ее изменений отмечено не было.

Потеря ПЭК через год после имплантация кольца MyoRing в сквозной роговичный трансплантат с применением ФСЛ составила 2,8%, что не превышает физиологической потери.

Заключение. Клинико-функциональный анализ роговичных аберраций после имплантации интрастромального кольца в роговичный трансплантат у пациентов после сквозной кератопластики при сроке наблюдения 12 месяцев показал значительное снижение как суммарных роговичных аберраций, так и аберраций высших порядков в фото- и мезопических условиях, что сопровождалось высокими рефракционными послеоперационными результатами и улучшением кератотопографических показателей.