Гломерулонефриты (ГН) с нефротическим синдромом (НС) распространены во всем мире и преимущественно в молодой возрастной группе. В мире ежегодно регистрируют в среднем 3 новых случая НС на 100000 взрослого населения и 2–7 случаев у детей в возрасте до 18 лет [1]. Различают первичный (идиопатический) НС, встречающийся в 80–90% случаев, и вторичный, связанный преимущественно с системными аутоиммунными заболеваниями, сахарным диабетом и новообразованиями. Основные черты НС – протеинурия выше 3,5 г в сутки, гипоальбуминемия ниже 30 г/л, гиперлипидемия и выраженные отеки [2]. Несмотря на однородность клинических проявлений, НС имеет чрезвычайную вариабельность клинического течения и исходов. В зависимости от ответа на инициальную терапию глюкокортикостероидами НС делят на стероидчувствительный (СЧНС), стероидрезистентный (СРНС) и стероидзависимый (СЗНС). Стероидрезистентность и стероидзависимость ГН с НС обусловливают рефрактерное к лечению персистирующее течение или частое рецидивирование НС и приводят к прогрессированию заболевания до терминальной стадии почечной недостаточности, не совместимой с жизнью и требующей высокозатратной заместительной почечной терапии (гемодиализ, трансплантация донорской почки [3]. СРНС в 30% случаев имеет генетическое происхождение. К настоящему времени распознано более 70 различных генов, участвующих в повреждении базальной мембраны клубочков и клубочковых подоцитов при НС [4]. Иммунные нарушения являются ключевыми в этиопатогенезе СЧНС. На это указывают возможность достижения ремиссии с помощью иммуносупрессивных препаратов, а также обнаружение тесных связей НС с аллелями генов системы HLA (от англ. Human Leukocyte Antigens – лейкоцитарные антигены человека) [5]. Однако к настоящему времени не изучено влияние HLA-профиля на характер клинического течения ГН с НС.

Цель исследования – изучение ассоциации ГН с рефрактерным НС с генами системы HLA.

Материал и методы исследования. В исследование были отобраны 136 больных ГН с НС. Диагностику ГН с НС проводили с учетом жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных. У 91 пациента (67%) диагноз был подтвержден гистоморфологическими исследованиями нефробиоптатов или обнаружением аутоантител к трансмембранному рецептору фосфолипазы A2 М-типа (PLA2R). Гистоморфологические изменения при НС очень вариабельны, среди них можно выделить 3 основных типа, идентифицируемых как мембранозная нефропатия (МНП), фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), нефропатия с минимальными изменениями (НПМИ) [2]. При обнаружении в сыворотке крови анти-PLA2R-аутоантител в диагностических титрах у больных ГН с НС диагностировали МНП и гистоморфологическое исследование не проводили в соответствии с рекомендациями по диагностике гломерулярных заболеваний от 2021 года [6]. У 68,1% обследованных больных была установлена МНП, у 16,5% – ФСГС, у 4,4% – НПМИ. В 11% случаев был выявлен редкий для НС гистоморфологический вариант – мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МезПГН). Когорта обследованных была разделена на две группы – группу больных с рефрактерным НС (с частыми рецидивами и персистирующим течением) и группу больных с редкими рецидивами, с отсутствием рефрактерности к лечению НС. Критериями включения служили: 1) установление ГН с НС; 2) продолжительность заболевания ГН более 1 года; 3) возраст больных от 18 до 65 лет; 4) лица обоего пола; 5) получение информированного согласия у пациента на участие в исследовании; 5) жители Чувашии, принадлежащие к чувашской этнической популяции (наличие нескольких предшествующих поколений чувашской национальности). Последний критерий включения был продиктован тем, что HLA-профиль имеет специфические черты в каждой этнической популяции. В контрольную группу были включены практически здоровые лица мужского и женского пола 18–65 лет, с неизмененными показателями функции почек, с отсутствием хронической патологии и эпизодов острых заболеваний за последний месяц, предшествующих началу исследования. Протокол исследования был рассмотрен и одобрен Локальным этическим комитетом медицинского факультета ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова».

Помимо общепринятых стандартных методов исследования, больным проводили типирование генов HLA II класса методом полимеразной цепной реакции с использованием наборов реагентов и детектирующего амплификатора «ДТ прайм» (ООО «ДНК-Технология», Россия). При этом идентифицировали 13 аллелей гена HLA-DRB1 (*01, *03, *04, *07, *08, *09, *10, *11, *12, *13, *14, *15, *16), 8 аллелей гена HLA-DQA1 (*0101, *0102, *0103, *0201, *0301, *0401, *0501, *0601) и 12 аллелей гена HLA-DQB1 (*02, *0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *0401/*0402, *0501, *0502/*0504, *0503, *0601, *0602-08). Детекция результатов осуществлялась автоматически с помощью программного обеспечения, приложенного к амплификатору «ДТ прайм». Перед началом статистического анализа в группах исследования оценивали характер распределения значений показателей с использованием метода Колмогорова–Смирнова. Ввиду установления нормального распределения изучаемых показателей применяли параметрические методы статистического анализа: данные представляли в виде средней арифметической величины (M) со среднеквадратичным отклонением (SD): M±SD. При этом сравнивали значения показателей в двух независимых группах с помощью критерия Стьюдента. Различия между выборками считали статистически значимыми при p<0,05. Для корреляционного анализа использовали метод Пирсона. При изучении HLA-профиля больных ГН рассчитывали в каждой группе исследования частоты встречаемости различных аллелей трех локусов HLA II класса – DRB1, DQA1 и DQB1. При этом пользовались формулой: f = n/2N×100%, где f – процентное число частоты встречаемости аллеля, n – частота аллеля, N – число аллелей локуса. При сравнении частот аллелей в группах исследования использовали критерий «кси квадрат» для четырехпольных таблиц (p(χ2)). При этом вводили поправку на число исследуемых аллелей локусов HLA и вычисляли корригированные показатели, умножая значение p(χ2) на число аллелей. Относительный риск (ОР) рассчитывали по формуле: OР= (а × d) / (b × с), где а – частота аллеля (генотипа) в исследуемой выборке, b – частота аллеля (генотипа) в сравниваемой выборке; с – сумма частот остальных аллелей (генотипов) в исследуемой выборке; d – сумма частот остальных аллелей (генотипов) в сравниваемой выборке.

Результаты исследования и их обсуждение. В таблице 1 представлены данные по составу групп исследования. Группы были сопоставимы по возрастному показателю. В составе группы пациентов с рефрактерным НС было больше лиц мужского пола, чем в сравниваемой группе больных.

Таблица 1

Общая характеристика групп исследования

В группе пациентов с рефрактерным НС преобладали лица с НС, отличавшимся частыми рецидивами. В группе пациентов с НС, не проявлявшим рефрактерности к проводимой терапии, удавалось добиться ремиссии либо в результате назначения ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в сочетании с симптоматической терапией (10%-ный раствор альбумина, диуретики, антикоагулянты, статины) в случаях умеренного риска нарушения функции почек, либо стероидной терапии в случаях высокого и очень высокого риска нарушения функции почек. В составе группы пациентов с рефрактерным НС преобладали лица с наличием артериальной гипертензии, а также высокого или очень высокого риска нарушения функции почек. Пациенты данной группы имели более высокие показатели суточной протеинурии, уровня сывороточного креатинина на фоне низких показателей содержания сывороточного альбумина и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (табл. 2).

Таблица 2

Основные клинико-лабораторные показатели у больных ГН с НС

В таблице 3 представлены данные по частоте встречаемости различных аллелей изучаемых локусов системы HLA – DRB1, DQA1 и DQB1 – в исследуемых группах больных. У больных ГН с рефрактерным НС были выявлены различия относительно группы сравнения по частоте встречаемости 4 аллелей – HLA-DRB1*01, -DQA1*0101, -DQA1*0102 и -DQA1*0501. Однако при введении поправки на число идентифицируемых аллелей в значения p(χ2) статистически значимым оказалось различие лишь по частоте встречаемости аллеля HLA-DQA1*0501.

Таблица 3

Частоты встречаемости различных аллелей локусов HLA-DRB1, -DQA1 и -DQA1B1 у больных ГН с НС

Примечания: p(χ2) – степень статистически значимых различий показателей в группах больных по критерию «кси квадрат» (в скобках приведено корригированное значение), NS – различие статистически не значимо (p>0,05).

Основываясь на выявленных по критерию «кси квадрат» межгрупповых различиях по частотам встречаемости 4 аллелей, определили величины ОР развития рефрактерного НС (табл. 4). При учете корригированных показателей p(χ2) сохранила статистическую значимость лишь величина ОР аллеля HLA-DQA1*0501, составившая менее 1, что свидетельствует об отрицательной связи рефрактерного НС с данным аллелем.

Таблица 4

Показатели вероятности рефрактерного течения НС на основе идентификации аллелей HLA-DRB1, -DQA1 и -DQB1

Примечания: ОР – относительный риск, p(χ2) – степень статистической значимости по критерию «кси квадрат» (в скобках приведено корригированное значение).

Анализ ассоциации аллеля HLA-DQA1*0501 с клинико-лабораторными показателями у больных ГН с НС выявил ряд корреляционных связей, из которых наиболее тесными оказались отрицательные связи данного аллеля с числом рецидивов НС (r= –0,62, p<0,001) и с протеинурией (r= –0,58, p<0,001).

Хотя гены HLA проявили себя в качестве факторов риска при многих иммуноопосредованных заболеваниях почек [7], их роль в развитии рефрактерного НС изучена недостаточно.Система генов HLA включает 3 класса: I, II и III – и соответствующие локусы. Гены локусов HLA-B, HLA-C и HLA-A являются классическими генами HLA I класса, HLA-DP, HLA-DQ и HLA-DR – II класса. Гены III класса, а также локусов HLA-Е, -G, -DQA2 относят к разряду «не классических» генов HLA. Гены HLA отличаются самым высоким уровнем полиморфизма из всех генов человека [8]. Ранее внимание исследователей было сосредоточено на исследовании у больных ГН с НС однонуклеотидных полиморфных вариантов генов, локализующихся в различных областях системы HLА. В литературе встречается довольно много работ, посвященных результатам таких исследований. Так, H.C. Stanescu и соавторы доложили о наличии связи однонуклеотидного полиморфного варианта, выявляемого в области HLA-DQA1, – rs2187668 в испанской популяции с МНП [9]. Позже данная HLA-ассоциация была подтверждена R. Ramachandran и соавторами [10]. Другой однонуклеотидный полиморфизм – rs3828323 – был идентифицирован как защитный аллель, снижающий риск развития МНП [11]. Однако, предполагая, что классические аллели HLAбиологически более релевантны для изучения патогенеза и предикторов заболеваний, чем однонуклеотидные полиморфные участки в регионе HLA [12], авторы сосредоточили свои исследования на классических аллеляхгенов HLA II класса с целью изучения генетических ассоциаций риска развития рефрактерного НС. Молекулы (антигены), кодируемые генами HLA II класса, играют важную роль в осуществлении адаптивного иммунного ответа в организме человека, представляя частично расщепленные антигенпредставляющими клетками (макрофаги, дендритные клетки) экзогенные антигены Т-хелперным клеткам, в связи с чем антигены HLA II класса могут влиять на выработку аутоантител при ГН с НС [13].

В результате проведенного исследования выявлена связь рефрактерного НС лишь с одним аллелем – HLA-DQA1*0501. ОР рефрактерного проявления НС меньше 1, составляет 0,36. Реципрокное отношение (1/ОР), равное 2,8, более наглядно демонстрирующее ассоциацию рефрактерности НС с HLA-DQA1*0501, свидетельствует о том, что у лиц, имеющих в генотипе аллель HLA-DQA1*0501, вероятность развития рефрактерного НС ниже в 2,8 раза по сравнению с теми, у которых данный аллель отсутствует. Роль HLA-DQA1 *0501, проявляющего отрицательную связь с рефрактерным НС, может заключаться в «модифицирующем» влиянии на клинические особенности НС, в частности на увеличение чувствительности к иммуносупрессивной терапии или уменьшение риска рецидивов НС. Действительно, наличие HLA-DQA1 *0501 в генотипе пациентов с НС отрицательно коррелировало с числом рецидивов НС и протеинурией. Известно, что генетические аллели могут выступать как «модификаторы», которые модулируют эффекты других целевых генов с помощью различных механизмов, включая прямое взаимодействие с продуктами целевого гена или же изменяя функциональные компоненты альтернативными путями [14]. Аллель HLA-DQA1 *0501 отличается от всех остальных аллелей II класса наибольшей распространенностью в HLA-генотипе у здоровых лиц чувашской популяции [15]. Возможно, что широкая распространенность данного протективного аллеля в чувашской популяции препятствует развитию неблагоприятного течения не только НС, но и других заболеваний, в конечном счете обусловливая лучшую выживаемость человека при различных патологических состояниях.

Заключение. Полученные авторами результаты исследования свидетельствуют о том, что HLA-DQA1*0501 является протективным аллелем, обусловливающим устойчивость к неблагоприятному, рефрактерному течению ГН с НС.