Ведущее место среди хирургических инфекций как по частоте развития, так и по возможным осложнениям занимают гнойные заболевания кожи и мягких тканей, становясь причиной трети всех случаев хирургического сепсиса [1]. При этом более тяжелые формы заболеваний характеризуются проявлениями системного воспаления и развития органных дисфункций, что, согласно современной концепции, является клиническими проявлениями сепсиса [2]. Именно развитие органной недостаточности является в настоящее время главным клиническо-диагностическим критерием развития у пациента сепсиса [3]. Развитие органной дисфункции у пациентов с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей не всегда регистрируется при поступлении больного, нередко – по прошествии определенного времени с момента госпитализации [4], при этом нарастание именно почечной недостаточности у данной категории больных является одним из ведущих факторов, определяющим тяжесть состояния и объем лечебных мероприятий, вплоть до необходимости выполнения гемодиализа [5, 6]. Первостепенная клиническая значимость именно острого почечного повреждения (ОПП) в группе пациентов с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей определяется, в первую очередь, вследствие наличия тяжелого течения сахарного диабета, а в ряде случаев декомпенсация углеводного обмена диагностируется впервые при обращении по поводу хирургической инфекции.
Таким образом, раннее выявление пациентов, угрожаемых по развитию ОПП на фоне хирургической инфекции кожи и мягких тканей, является актуальной задачей гнойной хирургии, а своевременная оценка и прогнозирование риска развития ОПП позволят скорректировать лечебные мероприятия, снизить тяжесть ОПП и потребность в ПЗТ (почечной заместительной терапии).
Целью исследования явилась дать сравнительную оценку наиболее значимых факторов риска формирования острого почечного повреждения у пациентов с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей.
Материалы и методы исследования
Изучены результаты лечения 1300 пациентов с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей, которым на момент госпитализации или ретроспективно, согласно концепции «Сепсис-3» (SOFA в два балла и более), был установлен диагноз «сепсис». В данную группу вошли больные, находившиеся на лечении в течение 2011–2022 годов в отделениях гнойной хирургии ГУЗ СГКБ № 6 им. В.И. Кошелева, ГУЗ СГКБ № 2 им. В.И. Разумовского, а также ГАУЗ Государственное автономное учреждение здравоохранения «Энгельсская городская клиническая больница № 1».
Критерием включения в группу явилось наличие гнойно-некротической инфекции кожи и мягких тканей, SOFA и 2 балла и более, при этом ретроспективная оценка состояния почек оценивалась не менее 1 балла.
Критерием исключения являлись: указание на диагностированное хроническое заболевание почек (ХБП) в анамнезе, в том числе выполнение диализа; наличие в анамнезе заболеваний почек и мочевыводящих путей (поликистоз почек, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, аденома простаты, различные варианты нефроптоза) без развития ХБП, а также жалоб «нефротического» или «урологического» характера; наличие или выявление стенотического поражения почечных артерий; единственная почка, трансплантированная почка; проведение в анамнезе исследований сосудов и компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии с использованием внутривенного контраста в течение 3 месяцев от госпитализации; перенесенный сепсис; злокачественные новообразования; кардиохирургические вмешательства.
Оценку тяжести почечного повреждения проводили согласно критериям KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes). Выделены факторы, наиболее значимые в формировании ОПП в сочетании с неблагоприятными исходами заболевания. Проведен анализ частоты формирования хронических заболеваний почек в данной группе больных.
Описательную статистичеﺍскую обработку реﺍзультатов проводили вариационно-статистичеﺍским меﺍтодом с использованиеﺍм пакеﺍта прикладных программ Micrоsoft Office Excеﺍl 2019 на и «iCore 9» в среﺍдеﺍ Windows 11; кроме того, построение диаграмм проводили в приложении Medcalc 11.1.5. Для оценки прогностически неблагоприятных значений факторов риска ОПП, а также уровня маркеров ОПП использовали построение и сравнение ROC-кривых (Receiver Operator Characteristic) с расчетом чувствительности, специфичности и прощади под кривой (AUC). Различия считались статистичеﺍски значимыми при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Нозологическая структура исследуемой группы представлена в таблице 1.
Таблица 1
Нозологическая структура исследуемой группы
|
Основные нозологии |
Число больных, n (%) |
|
Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы (3-я и более стадии по Wagner) |
1090 (84%) |
|
Тяжелая неклостридиальная анаэробная инфекция (некротические фасциит, пиомиозиты, постинъекционные анаэробные флегмоны, флегмоны промежности и брюшной стенки, парапроктиты, инфицированные пролежни) |
80 (6%) |
|
Тяжелая стрептококковая инфекция (некротические формы рожи, целлюлиты, фасцииты) |
130 (10%) |
|
Итого |
1300 (100%) |
Как видно из представленных данных, сепсис в группе пациентов с гнойно-некротическими заболеваниями кожи и мягких тканей развивается на фоне тяжелых инфекционных патологий, характеризующихся либо многоуровневым поражением тканей, либо массивными по распространенности воспалительными очагами при поверхностной локализации патологического процесса. При этом сахарный диабет диагностирован в 1198 случаях (92%). Впервые выявленный сахарный диабет был диагностирован у 135 человек (10,3%).
Из 1300 пациентов ретроспективной группы органные дисфункции больных развились в стационаре в 22% случаев (286). При этом можно выделить ранние органные дисфункции у 68% (195 пациентов), являющиеся следствием острой фазы системного воспаления, и поздние – 32% (91 пациент), являющиеся следствием тяжелых структурных изменений в органах при длительно существующем воспалительном процессе. В соответствии с критериями включения, у всех пациентов зарегистрированы явления ОПП. При этом в 84% случаев имело место ОПП в структуре ранней органной недостачности, в 16% случаев – в структуре поздней органной недостаточности. В случае регистрации поздних органных нарушений явления ОПП регистрировались в 100% случаев.
В работе авторами проведен анализ факторов, позволяющий выделить группы больных, угрожаемых по развитию ОПП у пациентов с гнойно-некротической инфекцией кожи и мягких тканей, на основании расчета отностительных рисков. Среди изучаемых факторов риска авторами исследованы доступные в повседневной работе хирурга клинико-анамнестические и лабораторные показатели. Авторами не было получено статистически значимых различий по типу гнойно-некротического процесса, возрасту, характеру микробного агента. Статистическую значимость среди множества ретроспективно определяемых факторов имели такие предикторы, как наличие сахарного диабета и системная воспалительная реакция.
Таблица 2
Показатели значимости факторов риска
|
Фактор |
Чувствительность, % |
Специфичность,% |
Доверительный интервал |
p |
|
Сахарный диабет |
94,6 |
33,3 |
1,234–1,954 |
<0,001 |
|
ССВР |
86,2 |
68,7 |
1,345–2,013 |
<0,0001 |
Далее были определены числовые значения изучаемых факторов риска. Проведен ROC-анализ следующих величин: уровня глюкозы, длительности системного воспаления и уровеня лейкоцитоза, с построением кривых, представленных на графиках (рис. 1–3).
Рис. 1. ROC-кривая с пороговым значением глюкозы, ммоль/л
Уровень гликемии являлся параметром с одновременно высоким значением показателей чувствительности и специфичности.
Рис. 2. ROC-кривая с пороговым значением длительности синдрома системного воспаления (в сутках)
Из представленного рисунка 2 видно, что длительность ССВР показывает высокую специфичность при относительно низкой чувствительности признака.
Наименьшую статистическую значимость показал уровень лейкоцитоза (рис. 3).
Рис. 3. ROC-кривая и пороговые значения лейкоцитоза в 109ед/л
Сравнительный анализ ROC-кривых и площадей под кривыми представлен на диаграмме (рис. 4).
Рис. 4. Сравнение площадей под ROC-кривыми, отражающими изучаемые показатели
Статитистические показатели сравнения кривых представлены в таблице 3.
Таблица 3
Статистические данные сравнительного анализа ROC-кривых показателей
|
Показатель |
Лейкоциты ~ Длительность синдрома системного воспалительного ответа |
Лейкоциты ~ Уровень гликемии |
Длительность_ССВР ~ Уровень гликемии |
|
Разница площадей под кривой |
0,0331 |
0,202 |
0,169 |
|
Стандартная ошибка |
0,0283 |
0,0258 |
0,0279 |
|
95%-ный доверительный интервал |
–0,0224 to 0,0885 |
0,151 to 0,252 |
0,114 to 0,223 |
|
p |
0,2428 |
P < 0,0001 |
P < 0,0001 |
Представленные в таблице 3 значения статистических показателей, отраженных на рисунках 1–4, подтверждают, что при наличии обширного гнойно-воспалительного очага в мягких тканях и длительности декомпенсации сахарного диабета более 6 суток отмечаются достоверные риски развития ОПП и сепсиса.
При пересмотре диагностических критериев сепсиса в 2016 году основные патогенетические механизмы формирования органных дисфункций, основывающихся на концепции системной воспалительной реакции, практически не претерпели изменений. Развитие системного воспаления рассматривается как необходимое звено, запускающее развитие органных дисфункций при сепсисе, что всегда позиционировалось отечественными исследователями, и которые активно обсуждают иностранные авторы в дополнениях в 2021 г. к концепции «Сепсис-3». Анализ же полученных авторами данных показывает, что почки становятся условно «приоритетной мишенью» системного восспаления при сепсисе, а явления ОПП являются ведущим диагностическим критерием сепсиса у пациентов с гнойно-некротическими заболеваниями кожи и мягких тканей, становясь причиной неблагоприятного течения заболевания.
Заключение
Декомпенсация углеводного обмена с уровнем гликемии более 12,5 ммоль/л, длительность проявлений системной воспалительной реакции более 6 суток у пациентов с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и мягких тканей как в момент госпитализации, так и при нахождении в стационаре являются прогностически неблагоприятными факторами риска развития ОПП и сепсиса. Своевременное определение данных факторов риска позволит скоррректировать подходы к проведению предоперационной подготовки и определению сроков выполнения хирургического вмешательства.