Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Ежегодное снижение заболеваемости туберкулезом в России сопровождается увеличением среди больных удельного числа лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией [1, 2]. При этом количество людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, ежегодно увеличивается во всех регионах России, включая и Челябинскую область [1, 2]. Наличие ВИЧ-инфекции особенно сложно заподозрить на стадиях без вторичных заболеваний из-за отсутствия клинических проявлений. Наиболее часто диагностируемой вторичной инфекцией у лиц, живущих с ВИЧ, является туберкулез, который нередко манифестирует у данных пациентов с поражения плевры [3, 4]. Сочетание этих двух инфекций вносит изменения в клинические и морфологические проявления туберкулеза, что усложняет процесс верификации [3, 5, 6]. В связи с этим в практической деятельности возникают трудности со своевременной диагностикой данной сочетанной патологии. В этих случаях врачам необходимо знать проявления как ВИЧ-инфекции, так и туберкулеза [7].

Цель исследования – проведение сравнительного анализа проявлений туберкулезного плеврита в зависимости от времени выявления ВИЧ-инфекции.

Материалы и методы исследования. Проведено ретроспективное исследование медицинской документации больных, имеющих скопление жидкости в плевральной полости и госпитализированных в торакальное хирургическое отделение ГБУЗ «Челябинский областной клинический противотуберкулезный диспансер» в 2020–2022 гг. Из них для исследования были отобраны 104 пациента с ВИЧ-инфекцией, которых разделили на 2 группы: в 1-ю группу включены 27 (26,0%) больных с наличием жидкости в плевральной полости, у которых при обследовании впервые была диагностирована ВИЧ-инфекция; 2-ю группу составили 77 (74,0%) человек с ВИЧ-инфекцией, диагностированной до поражения плевры. У данных пациентов проведен анализ анамнеза заболевания, гендерной принадлежности, социального статуса и результатов клинико-рентгенологических, лабораторных и инструментальных методов обследования в хирургическом отделении ПТД. Также оценивались данные видеоторакоскопии с гистологическим и бактериологическим исследованием содержимого плевральной полости и материала париетальной плевры.

Статистический анализ выполнен сиспользованием пакета прикладных компьютерных программ SPSS-22. В ходе работы применялись методы описательной статистики и выборочных сравнений. Для количественных показателей рассчитывали медианы и квартили. Межгрупповые сопоставления осуществляли с помощью критерия χ2 Пирсона. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости Р=0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. В сравниваемых группах преобладали молодые лица мужского пола. Особое внимание стоит обратить на то, что менее 20% пациентов в обеих группах работали и имели официальный источник дохода (табл. 1). Количество семейных лиц в 1-й группе было в 3,3 раза меньше, чем во 2-й группе. Уровень образования значительно не отличался в группах, превалировали лица со средним общим образованием, а пациенты с высшим образованием отсутствовали. Информация, полученная со слов больных при госпитализации в хирургическое отделение, показала, что значительное количество пациентов имели никотиновую зависимость, нередко больные сообщали о пагубном употреблении алкоголя с длительными периодами запоя. Достаточно большое количество опрошенных в обеих группах информировали врачей об употреблении наркотических средств, что зарегистрировано у 8 (29,6%) пациентов в 1-й группе и 29 (37,7%) во 2-й группе (табл. 1). Однако такие результаты могут быть занижены из-за сокрытия факта наркотической зависимости, а отсутствие в штате нарколога и обязательных требований в обследовании на наркотические и психотропные вещества пациентов при поступлении в стационар не позволяет выявить истинные цифры. В дальнейшем это нередко может влиять на эффективность лечения из-за низкой приверженности пациентов к длительной терапии туберкулеза [8, 9]. Возможно, что употребление психоактивных веществ явилось значимой причиной превалирования лиц, не имеющих семьи и официального трудоустройства. Сопоставление полученных результатов гендерного и социального состава обследуемых групп показало отсутствие значимых различий (табл. 1).

Таблица 1

Гендерный и социальный состав больных с туберкулезным поражением плевры

Показатели		1-я группа абс (%)	2-я группа абс (%)	Р
Возраст (лет) *		37 (33-42)	38 (33–41)	0,474
Пол (м/ж)		22 (81,5%) / 5 (18,5%)	56 (72,7%) / 21 (27,3%)	0,366
Сведения о работе (нет/ работает)		22(81,5%) / 5 (18,5%)	64 (83,1%) / 13 (16,9%)	0,578
Наличие семьи (есть /нет)		2 (7,4%) / 25 (92,6%)	19 (24,7%) / 58 (75,3%)	0,54
Образование	Среднее профессиональное	3 (11,1%)	14 (18,2%)	0,221
	Среднее общее	17 (63,0%)	50 (64,9%)
	Основное общее	1 (1,7%)	9 (11,7%)
	Не уточнено	6 (22,2%)	4 (5,2%)
Употребление психоактивных веществ	Никотина	19 (70,4%)	52 (67,5%)	0,812
	Алкоголя	5 (18,5%)	23 (29,9%)
	Наркотических препаратов	8 (29,6%)	29 (37,7%)

Примечания: *– у показателей рассчитаны медиана (Ме) и квартили (25–75%).

Данные анамнеза жизни показали, что наличие туберкулезного контакта отмечалось чаще у пациентов 2-й группы, подобная тенденция прослеживалась и в отношении сведений о ранее перенесенном туберкулезе легких (табл. 2).

Результаты анализа давности прохождения флюорографического обследования (ФОГ) показали, что в обеих группах половина больных отмечали прохождение обследования за 2 и более года до момента выявления заболевания. Особенно настораживают такие результаты у лиц, знающих о своем заболевании ВИЧ-инфекцией, так как в соответствии с приказом Минздрава РФ от 21.03.2017 № 124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза» они должны проходитьфлюорографию легких или рентгенографию органов грудной клетки 2 раза в год (табл. 2).

Таблица 2

Анамнестические данные больных с туберкулезным поражением плевры

Показатели			1-я группа абс (%)	2-я группа абс (%)	Р
Туберкулез в анамнезе (есть /нет)			3 (11,1%) / 24 (88,9%)	15 (19,5%) / 62 (80,5%)	0,379
Контакт пациента с больным туберкулезом (есть/ нет)			1 (3,7%) / 26 (96,3%)	11 (14,3%) / 66 (85,7%)	0,139
Давность ФОГ-обследования до выявления заболевания		1 год	8 (29,6%)	32 (41,6%)	0,459
		2 года	3 (11,1%)	13 (16,8%)
		3 года	3 (11,1%)	3 (3,9%)
		более 3 лет	10 (37,1%)	21 (27,3%)
		не уточнено	3 (11,1%)	8 (10,4%)
Количество клеток СD4 (клеток/мкл)*			112 (53-183)	125 (69-255)	0,354
Длительность заболевания до обращения за медицинской помощью (дней) *			60 (45-90)	30 (25-90)	0,172
Выявление заболевания	При обращении за медицинской помощью		23 (85,2%)	66 (85,7%)	0,720
	При плановом ФОГ-обследовании		3 (11,1%)	10 (13,0%)
	При обследовании по другому заболеванию		1 (3,7%)	1 (3,7%)
Место первичной госпитализации пациента	Общая лечебная сеть (ОЛС)		24 (88,9%)	66 (85,7%)	0,678
	Противотуберкулезный диспансер (ПТД)		3 (11,1%)	11 (14,3%)
Время лечения в учреждениях общей лечебной сети до госпитализации в ПТД (дней) *			21 (12-30)	17 (10–24)	0,546
Диагноз, установленный при выявлении заболевания	Плеврит		15 (55,6%)	54 (70,1%)	0,394
	Пневмония с плевритом		6 (22,2%)	13 (16,9%)
	Пневмония		4 (14,8%)	6 (7,8%)
	Пневмония с гидропневмотораксом		0	1 (1,3%)
	Диссеминация с плевритом		1 (3,7%)	0
	Другой (без поражения органов грудной клетки)		1 (3,7%)	3 (3,9%)

Примечания: *– у показателей рассчитаны медиана (Ме) и квартили (25–75%).

Определение количества клеток СD4 свидетельствует о наличии тяжелого иммунодефицита у 24 (88,9%) пациентов 1-й группы и у 60 (77,9%) – 2-й группы. При этом количество клеток варьировалось от 41 до 575 в 1-й группе и от 3 до 1105 – во 2-й группе. Можно отметить, что такие низкие показатели количества клеток СD4 во 2-й группе обусловлены тем, что только 8 (10,4%) пациентов принимали антиретровирусную терапию (АРТ), а регулярный прием отмечен лишь у 6 (7,8%) из них (табл. 2).

Полученные во 2-й группе данные о прохождении ФОГ-обследования, количестве СD4 и количестве пациентов, получающих АРТ, могут свидетельствовать о низкой приверженности к обследованию и лечению.

Период клинических проявлений заболевания до обращения за медицинской помощью в обеих группах был длительным, что можно объяснить как отсутствием необходимости получения больничного листа, так и самолечением пациентов. Медиана данного периода составила 60 (45–90) дней в 1-й группе и 30 (25–90) дней во 2-й группе (р=0,172).

Выявление заболевания и патологических изменений на рентгенограммах органов грудной клетки у большинства больных зарегистрировано при обращении за медицинской помощью по поводу синдрома воспалительной интоксикации и бронхолегочных симптомов. У пациентов, выявленных при плановом ФОГ-обследовании или при обследовании по поводу другого заболевания, не связанного с органами дыхания, также имелись подобные жалобы, которые зарегистрированы при госпитализации.

Госпитализация больных в основном проводилась в медицинские учреждения общего профиля. В редких случаях первоначальная госпитализация была осуществлена в противотуберкулезные учреждения, так как при сборе анамнеза обращалось внимание на сведения о ранее перенесенном туберкулезе легких либо на наличие контакта с больным туберкулезом (табл. 2). Можно отметить, что в стационарных отделениях ОЛС плевральная пункция проведена только 13 (54,2%) пациентам 1-й группы и 31 (47,0%) – 2-й группы. При этом исследование плевральной жидкости на кислотоустойчивые микроорганизмы (КУМ) и/или ДНК микобактерий осуществлено лишь у 9 и 20 пациентов в соответствующих группах. ДНК микобактерий обнаружены у двух больных в 1-й группе, во 2-й группе ДНК микобактерий обнаружены также у двух пациентов, КУМ – в одном случае.

Длительность проводимой неспецифической терапии в учреждениях общей лечебной сети до госпитализации в ПТД не различалась в обеих группах. Отсутствие клинического эффекта и положительной динамики при рентгенологическом контроле заставило обратиться к торакальным хирургам в ПТД для возможной верификации этиологии заболевания.

Диагнозом, установленным при выявлении заболевания, у большинства больных являлся плеврит. Нередко отмечались случаи сочетания плеврита и пневмонии. Другие диагнозы встречались в единичных случаях (табл. 2). Подобные результаты могут свидетельствовать о недооценке или неправильной интерпретации рентгенологических изменений. Возможно, именно это не позволило обнаружить скопление жидкости в данных случаях.

Анализ рентгенологических изменений, зарегистрированных в противотуберкулезном диспансере, свидетельствует о превалирующем одностороннем скоплении жидкости в плевральной полости при отсутствии различий в сравниваемых группах. Двухстороннее скопление жидкости зарегистрировано всего по 1 случаю в каждой из групп (табл. 3).

Общеизвестным фактом является то, что поражение плевры со скоплением жидкости в плевральной полости нередко может быть вызвано патологическими процессами, локализующимися в легочной ткани, или сочетаться с ними. При поступлении в хирургическое отделение ПТД у пациентов, живущих с ВИЧ-инфекцией, в большинстве случаев обнаружены патологические изменения в легочной ткани разной выраженности (табл. 3). Наиболее часто в обеих группах встречались очаговые, инфильтративные изменения и диссеминация. При этом регистрировались малые и большие посттуберкулезные изменения в виде кальцинатов, фиброза и очагов. Туберкулема и диссеминация с внутригрудной лимфоаденопатией обнаружены в единичных случаях (табл.3).

Таблица 3

Характеристика рентгенологических изменений у больных с туберкулезным поражением плевры

Окончательный диагноз туберкулеза, установленный в ПТД после исследования мокроты и гистологического материала, не показал статистических различий при межгрупповом сравнении. Более чем у половины больных выявлено сочетание туберкулеза двух и более локализаций. Чаще всего регистрировалось сочетание плеврита с очаговым, инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких. Отмечены случаи поражения внутригрудных лимфатических узлов, что характерно для туберкулеза у лиц с ВИЧ-инфекцией с содержанием СD4 менее 200 клеток/мкл [3, 4, 6].

Можно отметить, что постановка Диаскинтеста данным больным, имеющим в большинстве случаев тяжелую иммуносупрессию, выявила отрицательную реакцию у 23 (85,2%) пациентов 1-й группы и у 70 (90,9%) – 2-й группы.

Особенностью верификации этиологии поражения плевры у лиц с ВИЧ-инфекцией является возможность исследования мокроты, так как более чем у половины больных были зарегистрированы патологические изменения в тканях легких (табл. 3). Чаще всего в данном материале обнаруживались ДНК МБТ: у 4 (14,8%) пациентов в 1-й группе и у 15 (19,5%) во 2-й группе.

Анализ плевральной жидкости также показал, что в обеих группах чаще обнаруживались ДНК МБТ (18 (66,7%) и 49 (63,6%) случаев соответственно). Можно отметить, что обнаружение ДНК МБТ как в мокроте, так и в плевральной жидкости нередко сочеталось с одновременным обнаружением КУМ и/или ростом культуры МБТ на средах. При микробиологическом исследовании ткани плевры у 6 (22,2%) пациентов 1-й группы также обнаружены ДНК МБТ, во 2-й группе данный анализ был положительным у 25 (32,5%) больных.

Определение лекарственной чувствительности полученного материала было проведено не у всех больных (табл. 4). Однако более чем у четверти больных обеих групп обнаружены множественная устойчивость (МЛУ) возбудителя туберкулеза либо предширокая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ) (табл. 4).

Таблица 4

Результаты микробиологического и морфологического исследования, позволяющие верифицировать диагноз туберкулеза

Только у 4 больных 2-й группы не удалось обнаружить возбудителя туберкулеза и специфические морфологические изменения. У данных пациентов диагноз туберкулезного плеврита был установлен по косвенным признакам: контакт с туберкулезным больным; постепенное начало заболевания или наличие продромального периода доострых клинических проявлений 60–100 дней; массивный серозный, преимущественно лимфоцитарный, выпот; отсутствие эффекта оттерапии антибиотиками широкого спектра действия [10]. Дополнительным подтверждением туберкулезной этиологии заболевания явилось получение положительной клинической и рентгенологической динамики при проводимой химиотерапии противотуберкулезными препаратами. Полученные результаты свидетельствуют о том, что для установления этиологии туберкулезного заболевания необходимо проведение бактериологического исследования не только плевральной жидкости, но и мокроты, особенно при поражении легочной ткани.

Заключение. Особенностью туберкулезного плеврита, верифицированного в торакальном отделении ГБУЗ «Челябинский областной клинический противотуберкулезный диспансер», в зависимости от времени выявления ВИЧ-инфекции является отсутствие значимых различий в сравниваемых группах пациентов по гендерным, социальным, анамнестическим, рентгенологическим, микробиологическим и морфологическим показателям. При этом скопление жидкости в плевральной полости у преобладающего числа больных сочетается с поражением легочной ткани и внутригрудных лимфоузлов. Микробиологическое подтверждение туберкулезного процесса встречается чаще, чем характерные морфологические изменения в тканях плевры. Полученные результаты обусловлены тем, что превалирующее число пациентов с ВИЧ-инфекцией в сравниваемых группах имели тяжелый иммунодефицит.