Хирургическое лечение врождённого гидронефроза проводится на протяжении более века. Предложено множество методик, отработаны технические аспекты и особенности послеоперационного ведения. У 5–10% детей, по данным мировой литературы, возникает нарушение уродинамики через область сформированного пиелоуретерального сегмента (ПУС) [1; 2]. Повторная обструкция может развиться как в позднем послеоперационном периоде, так и в процессе динамического наблюдения. К основным причинам её возникновения относят недостаточную зону резекции; склерозирование зоны анастомоза в результате неадекватной тканевой реакции или ухудшения кровоснабжения проксимального отдела мочеточника; вазальную компрессию в результате смещения сосудов почки в область анастомоза с ростом ребенка [3].
На сегодняшний момент нет единой тактики диагностики и лечения таких состояний, поэтому цель настоящего исследования - описание алгоритма диагностики и лечения детей, оперированных по поводу врождённого гидронефроза с повторно возникшей обструкцией.
Материал и методы исследования
Проведено обсервационное нерандомизированное контролируемое сплошное исследование результатов диагностики и лечения 419 цензурированных наблюдений детей в возрасте от 3 месяцев до 17 лет, находившихся на лечении в отделении урологии ДГКБ им. Н.Ф. Филатова в период с 2014 по 2022 г. по поводу врождённого гидронефроза. Основным результативным признаком, фиксируемым у каждой единицы наблюдения, служило наличие повторного нарушения проходимости оперированного уретеропельвикального соустья. За период наблюдения у 50 детей отмечалось нарушение проходимости анастомоза после пиелопластики, что потребовало проведение эндоурологического или полостного вмешательства. 31 из 50 пациентов первично оперирован на базе других лечебных учреждений и поступил на повторное лечение.
Диагностика вновь возникшего гидронефроза проводилась, в первую очередь, по данным ультразвукового исследования, в ходе которого оценивался переднезадний размер лоханки и чашечек, толщина и степень эхогенности почечной паренхимы, а также наличие кортико-медуллярной дифференциации. Качественная и количественная оценка кровотока гидронефротически пораженной почки проводилась в режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК) и импульсной доплерометрии (ИД).
Объем функционирующей почечной паренхимы оценивался по данным статической нефросцинтиграфии радиофармацевтическим препаратом (РФП), меченным технецием 99mTc. Учитывался суммарный зональный захват гидронефротически пораженной почки, удельное распределение и количество зон выраженной гипофиксации РФП.
В качестве дополнительных методов диагностики применялись рентгенконтрастные методы, такие как экскреторная урография (ЭУ), мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием (МСКТ) и антеградная пиелография при наличии нефростомы или пиелостомы.
Лечение повторного нарушения проходимости, как правило, начиналось с эндоурологических методов, а именно с дренирования чашечно-лоханочной системы посредством нефростомы или двойного (double-J) мочеточникового стента. После этого в зависимости от клинико-инструментальной картины выполнялась пиелопластика по Хайнсу–Андерсону-Кучере, основанная на резекции части мочеточника и лоханки выше и ниже места обструкции с последующим наложением косого широкого анастомоза. Хирургическое лечение во всех случаях завершалось обязательным дренированием коллекторной системы. Результаты лечения в отдаленном периоде оценивались через 3-5 лет по данным ультразвукового исследования и статической нефросцинтиграфии.
Авторы получили письменное согласие пациентов (их представителей) на обработку ипубликацию персональных данных.
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов проводилась в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2011. Статистический анализ проводили с использованием программы IBM.SPSS Statistics, версия 26 (2019). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро – Уилка или критерия Колмогорова–Смирнова. Вариационные ряды количественных признаков с параметрическим характером распределения были описаны с помощью средних арифметических величин (M), средних квадратических отклонений (σ) и средних ошибок средней арифметической (m) по стандартным формулам; с непараметрическим характером - с помощью медианы (Me) и процентилей [P25; P75]. При сравнении связанных выборок на трех и более этапах при ненормальном распределении данных использовался критерий Фридмана и post. hoc. анализ с использованием критерия Коновера-Имана с поправкой Холма-Бонферрони.
Результаты исследования и их обсуждение
В 92,0% случаев возникновение повторной обструкции, в отличие от первичной обструкции (41,8%) у исследуемых пациентов, сопровождалось клиническими проявлениями, такими как интоксикационный и болевой синдромы (точный критерий Фишера=0,034), что согласуется с данными других исследований [2; 4; 5]. Клинико-инструментальная манифестация рецидива происходила либо сразу после прекращения дренирования, либо в отдаленном периоде от года до 13 лет после первичного вмешательства.
В течение последних 15 лет определение показаний к повторному оперативному вмешательству строится на 2 основных методах исследования: ультразвуковое исследование почки и мочевыводящей системы и нефросцинтиграфия. В качестве уточняющих методов диагностики используются рентгенологические методы [5-7].
В первую очередь исследуемым пациентам выполнялось ультразвуковое исследование с доплерографией, где отмечалось нарастание размеров коллекторной системы со сдавлением паренхимы, ухудшением периферического кровотока и увеличением индексов резистентности.
У 8 из 50 детей рецидив гидронефроза возник через длительное время после первичного вмешательства (более 3 лет), и ввиду маловероятной эффективности дренирования, учитывая клинико-инструментальную картину, им сразу была выполнена повторная пиелопластика.
В остальных случаях (42 детям из 50) проведено дренирование коллекторной системы почки внутренним мочеточниковым стентом или пункционной нефростомой.
У 14 из 42 пациентов сразу после прекращения дренирования либо в отдаленном периоде возник «блок» почки, в связи с чем в экстренном порядке им установлена чрескожная нефростома. В дальнейшем эта когорта пациентов потребовала проведения пиелопластики, основываясь на отрицательной клинико-инструментальной картине при пережатии нефростомы и нарушении проходимости пиелоуретерального сегмента при антеградной пиелографии. У 29 из 42 пациентов повторный гидронефроз проявился либо после удаления внутреннего стента, либо в течение 1,5-2 лет после первичной пиелопластики с постепенного нарастания размеров коллекторной системы. Всем 29 детям удалось установить внутренний двойной мочеточниковый стент, который был удален спустя 8 недель. В результате у 5 из 29 пациентов, по данным ультразвукового исследования, отмечалось сокращение и отсутствие нарастания чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), нормализация периферического кровотока и индексов резистентности, что позволило продолжить динамическое наблюдение. 24 пациентам из 29, учитывая улучшение гемодинамики, но продолжающееся нарастание размеров ЧЛС почки, было решено пролонгировать дренирование еще в среднем на 6 месяцев с периодической заменой стента и ультразвуковым контролем. В результате 22 детям из 24 с отрицательной клинико-инструментальной картиной потребовалось проведение повторной пиелопластики.
Этапный подход, начиная с декомпрессии чашечно-лоханочной системы, на взгляд авторов, наиболее эффективен и позволяет выделить пациентов с органической обструкцией. Таким образом, 43 пациентам из 50 проведена повторная пиелопластика в связи с отсутствием восстановления пассажа мочи через пиелоуретеральный сегмент. У 7 из 50 детей обструкция купировалась пролонгированным внутренним стентированием, что можно расценить как длительный процесс формирования анастомоза.
Причиной органической обструкции у 40 пациентов явился стеноз анастомоза вследствие рубцового процесса. У 3 впервые диагностирован вазоренальный конфликт. Однако утверждать о пропущенных кроссинг-сосудах при первичной операции невозможно ввиду того, что последние с ростом ребенка могли сместиться в область соустья.
Важно отметить, что у 44 из 50 пациентов с рецидивом при первичной операции выполнялась лапароскопическая или открытая пиелопластика по Хайнсу-Андерсону. В остальных случаях были проведены нерезекционные вмешательства, такие как пиелопластика по Foley, вазопексия и уретеролиз. Несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде не отмечалось ни в одном случае. В ходе исследования не было обнаружено разницы в исходе первичной пиелопластики в зависимости от типа доступа, что согласуется с данными других авторов [8; 9]. Однако применение первично нерезекционных методик в группе детей с последующим рецидивом ставит вопрос об их эффективности в связи с сохраняющейся зоной дисплазии.
В отличие от первичного реконструктивного вмешательства, при повторном возникают трудности адекватной мобилизации пиелоуретерального сегмента в связи с выраженным спаечным процессом в забрюшинном пространстве. Рекомендуется проведение резекционной пиелопластики - несмотря на выраженное натяжение тканей в области анастомоза - с процентом успешности от 77,8 до 100%, по данным разных авторов [10; 11].
43 пациентам проведена повторная лапароскопическая классическая или антевазальная пиелопластика с максимально возможной мобилизацией и широкой резекцией. Изолированный уретеролиз, вазопексия и лоскутные методики не использовались. Анастомоз во всех случаях формировался узловым швом монофиламентной нитью PDS II 5/0, что, по нашему мнению, оптимально в условиях выраженного склеротического поражения повторно оперированных тканей.
Единой концепции в методе дренирования после повторной пиелопластики не существует [8; 10]. Всем исследуемым пациентам проведено комбинированное дренирование, что сочетало в себе внутреннее стентирование с выведением пиелостомы и обеспечило максимальное снижение гидродинамического давления на область анастомоза, контроль проходимости сформированного соустья и профилактику осложнений, связанных с минимальной негерметичностью, наличием кровяного сгустка в лоханке и отеком анастомоза.
У 2 детей в раннем послеоперационном периоде отмечались осложнения, не оказавшие влияния на конечный результат. У одного ребенка возникла миграция внутреннего стента, что потребовало его экстренной замены. А у другого пациента развилась уринома, что потребовало санации брюшной полости без наложения дополнительных швов.
Эффективность пиелопластики оценивалась по нормализации размеров коллекторной системы, расправлению паренхимы и восстановлению паренхиматозного кровотока.
В 8 случаях вновь отмечалось нарушение проходимости анастомоза. У 6 детей уродинамика восстановлена после пролонгированного дренирования (на 264 ± 45 дней), в 2 случаях пришлось прибегнуть к повторной пиелопластике путем люмботомии.
Продолжительность амбулаторного наблюдения после пиелопластики не имеет регламентированных сроков [12]. Динамическое наблюдение всех оперированных детей проводится до перехода во взрослую сеть на базе нефроурологического центра ДГКБ им. Н.Ф. Филатова, так как возникновение рецидива может произойти даже спустя более 10 лет.
В катамнезе у всех пациентов через 3-5 лет после повторных вмешательств отмечалось сокращение коллекторной системы и увеличение объема функционирующей паренхимы (табл.). В результате на настоящий момент хирургическое лечение рецидива гидронефроза в 100% случаев можно считать эффективным.
Динамика инструментальных показателей на этапах наблюдения
|
Показатель |
Манифестация |
Через год после пиелопластики |
Через 3-5 лет после пиелопластики |
р |
|
ПЗ лоханки (мм), Me[IQR] |
38,0 [30,0-44,0] |
17,5 [12,0-23,0] |
14,0 [12,0-18,0] |
<0,001* |
|
Толщина паренхимы (мм), M±SD |
7,9 ±5,2 |
8,2±3,7 |
9,0 ±3,5 |
<0,001*
|
|
Умеренное снижение кровотока по ЦДК, абс. (%) |
27 (62,8%) |
10 (23,3%) |
3 (6,9%) |
<0,001*
|
|
Выраженное снижение кровотока по ЦДК, абс. (%) |
4 (9,3%) |
0 |
0 |
<0,001* |
|
Повышение IR на магистральной и дуговой артериях, абс. (%) |
31 (72,1%) |
10 (23,3%) |
3 (6,9%) |
<0,001*
|
|
Снижение ЗН Tc 99m, абс. (%) |
7 (16,3%) |
4 (9,3%) |
3 (7,0%) |
<0,001*
|
|
Более 2 зон выраженной гипофиксации Tc 99m, абс. (%) |
9 (21,0%) |
7 (16,3%) |
3 (7,0%) |
<0,001*
|
* - изменения показателей статистически значимы (p <0,05).
Примечания: ПЗ – переднезадний размер; ЦДК – цветовое доплеровское картирование; IR – индекс резистентности, ЗН – зональное накопление, Tc 99m – радиофармпрепарат технеция сукцимер.
Заключение
В ходе исследования были выявлены диагностические признаки органической и функциональной непроходимости пиелоуретерального анастомоза. Описана поэтапная тактика лечения, включающая эндоурологические и полостные методы. Данный подход позволил верифицировать обратимую обструкцию и своевременно выполнить пиелопластику, сохранив или улучшив функцию почки. Применение комбинированного и пролонгированного дренирования способствовало купированию функциональных нарушений и обеспечило контроль проходимости анастомоза в послеоперационном периоде. Выявлено, что рецидив может возникнуть в любой период, поэтому длительность наблюдения является основой адекватной и своевременной профилактики.