Введение

Боль в области плечевого сустава является одной из наиболее распространенных причин обращения пациентов за медицинской помощью по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата [1]. Согласно данным международного исследования Глобального бремени болезней (Global Burden of Disease), заболевания костно-мышечной системы выступают ведущей причиной инвалидизации населения во всем мире: около 1,71 млрд человек страдают патологиями опорно-двигательного аппарата, сопровождающимися хронической болью, ограничением подвижности и высокой потребностью в медицинской реабилитации [2]. Среди всех скелетно-мышечных жалоб боль в плече занимает одно из ведущих мест. Согласно данным современных эпидемиологических исследований, точечная распространенность боли в плече в общей популяции варьирует в широких пределах с медианой около 16%, а сама жалоба является третьей по частоте мышечно-скелетной причиной обращения в первичном звене после боли в пояснице и коленном суставе [3].

Несмотря на высокую распространенность данной жалобы, диагностика боли в плече остается сложной клинической задачей. Это обусловлено многообразием возможных причин, включающих патологию ротаторной манжеты плеча, адгезивный капсулит, дегенеративные заболевания суставов, шейную радикулопатию, поражение периферических нервов, а также отраженную боль при заболеваниях сердца, легких и органов брюшной полости. Сходство клинических проявлений различных заболеваний нередко затрудняет постановку правильного диагноза уже на этапе первичного обращения пациента [4]. В связи с этим особую актуальность приобретает системный подход к диагностике боли в плече, позволяющий врачу первичного звена своевременно выявлять наиболее вероятную причину болевого синдрома, распознавать жизнеугрожающие состояния, требующие неотложной помощи, рационально использовать инструментальные методы исследования и своевременно направлять пациента к профильному специалисту [5].

Цель исследования - провести анализ современных литературных данных о причинах возникновения боли в области плечевого сустава и особенностях клинической диагностики различных патологических состояний в практике врача первичного звена здравоохранения, включая диагностическую ценность клинических признаков и тестов, а также существующие алгоритмы первичной оценки пациента.

Материал и методы исследования

Обзор носит аналитический характер; отбор, систематизация литературных данных и критическая оценка публикаций проводились с учетом рекомендаций по обеспечению качества и транспарентности описательных медицинских обзоров (шкала SANRA) [6]. Поиск научных публикаций осуществлялся в электронных базах данных PubMed, Scopus, ScienceDirect и eLibrary (Научная электронная библиотека), а также в специализированных ресурсах международных и отечественных медицинских организаций; дополнительно проводился ручной поиск по спискам литературы включенных публикаций за период с 2013 по 2025 год с включением ряда классических работ, сохраняющих актуальность. Использовались следующие ключевые слова и их сочетания: shoulder pain, differential diagnosis, rotator cuff, adhesive capsulitis, cervical radiculopathy, referred pain, primary care, а также их русскоязычные эквиваленты («боль в плече», «дифференциальная диагностика», «вращательная манжета плеча», «адгезивный капсулит», «шейная радикулопатия», «отраженная боль», «первичная медико-санитарная помощь»). Для уточнения диагностических аспектов дополнительно использовались термины likelihood ratio, sensitivity, specificity, classification criteria, polymyalgia rheumatica. Критерии включения: оригинальные исследования, систематические обзоры, метаанализы, клинические рекомендации и экспертные консенсусы, посвящённые диагностике боли в области плечевого сустава у взрослых пациентов; полнотекстовый доступ; публикации на русском или английском языке. Критерии исключения: тезисы конференций, публикации без рецензирования, работы, посвящённые исключительно вопросам лечения без диагностических аспектов, исследования на педиатрической популяции. Первично идентифицировано 333 публикации (312 – в международных базах данных, 21 – в eLibrary и при ручном поиске). После удаления дубликатов и скрининга по названиям и аннотациям для полнотекстового анализа отобрано 52 работы. По результатам оценки соответствия критериям включения в окончательный обзор включено 37 источников. Схема отбора публикаций представлена на рисунке. Особое внимание уделено методам клинического обследования пациента, диагностической ценности специальных функциональных тестов (чувствительность, специфичность, отношение правдоподобия), показаниям к применению инструментальных методов исследования (рентгенография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография), а также критериям направления пациентов на консультацию к профильным специалистам.

Блок-схема отбора публикаций для обзора

Результаты исследования и их обсуждение

Боль в области плеча представляет собой гетерогенный клинический синдром, который может быть обусловлен патологическими изменениями как непосредственно структур плечевого комплекса, так и поражением других анатомических областей с формированием отраженного болевого синдрома [7; 8]. Многообразие причин заболевания обусловливает сложность диагностики на этапе первичного обращения пациента и требует проведения последовательной дифференциальной диагностики. В зависимости от источника возникновения боли условно выделяют несколько основных групп патологических состояний: патология структур плечевого комплекса, неврогенные причины боли, отраженная боль, системные заболевания [8; 9].

Патология структур плечевого комплекса. Данная группа является наиболее распространенной и включает заболевания ротаторной манжеты плеча, субакромиальный импинджмент-синдром, тендинопатии и разрывы сухожилий, адгезивный капсулит, бурситы, дегенеративные изменения плечевого и акромиально-ключичного суставов [10]. В отечественной литературе субакромиальный импинджмент-синдром обозначается как синдром сдавления ротаторов плеча; при этом от неопределенного термина «плечелопаточный периартрит», не отражающего конкретную причину боли, рекомендуется отказаться, а до уточнения диагноза использовать формулировку «поражение плеча неуточненное» (М75.9) [9; 11]. Для данной категории заболеваний характерна взаимосвязь болевого синдрома с движениями в плечевом суставе, ограничение объема активных движений и наличие специфических клинических тестов, позволяющих предположить поражение определенных анатомических структур [12]. Для проведения дифференциальной диагностики заболеваний плечевого комплекса необходимо учитывать особенности болевого синдрома, объем ограничения движений, результаты специальных функциональных тестов и данные инструментальных методов исследования [12; 13].

Наиболее часто встречающейся патологией данной группы являются заболевания ротаторной манжеты плеча, включающие тендинопатию, частичные и полные разрывы сухожилий, а также субакромиальный болевой синдром. Для данных патологий характерна боль в переднелатеральной области плеча, усиливающаяся при движениях над головой, отведении и наружной ротации плеча [14; 15]. Одним из характерных клинических признаков является «болезненная дуга» - возникновение боли при активном отведении конечности преимущественно в диапазоне 60–120°. По данным метаанализа J. Hermans и соавт., положительный тест «болезненной дуги» оказался единственным провокационным признаком с отношением правдоподобия положительного результата (positive likelihood ratio, LR+) более 2,0 для патологии ротаторной манжеты (LR+ 3,7; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,9–7,0), а отрицательный результат теста характеризовался наименьшим отношением правдоподобия отрицательного результата (negative likelihood ratio, LR−) – 0,36 (95% ДИ 0,23–0,54) [16]. При сохранении пассивного объема движений и наличии слабости при активных движениях следует предполагать повреждение структур ротаторной манжеты в отличие от капсулярного блока [14; 17].

Для оценки поражения отдельных сухожилий используются специальные диагностические тесты. Тест Jobe (Empty Can test) применяется для оценки функции надостной мышцы, тест внешней ротации - для исследования подостной и малой круглой мышц, тест Gerber (Lift-off test) позволяет оценить функцию подлопаточной мышцы. Положительный тест Neer и тест Hawkins–Kennedy свидетельствуют о наличии субакромиального конфликта, возникающего вследствие компрессии сухожилий ротаторной манжеты между головкой плечевой кости и акромионом [18]. Вместе с тем другие провокационные тесты по отдельности обладают ограниченной информативностью.

Наиболее точными признаками полнослойного разрыва сухожилий ротаторной манжеты являются тесты запаздывания (lag-тесты) наружной ротации (LR+ 7,2; 95% ДИ 1,7–31) и внутренней ротации (LR+ 5,6; 95% ДИ 2,6–12), а отрицательный тест запаздывания внутренней ротации практически исключает полнослойный разрыв (LR− 0,04; 95% ДИ 0,0–0,58).

Следует учитывать, что все исследования, вошедшие в данный метаанализ, выполнялись специалистами у направленных пациентов, поэтому применимость полученных оценок к неселектированной популяции первичного звена остается неизвестной [16]. Ультразвуковое исследование является доступным методом первичной диагностики патологии мягких тканей плечевого комплекса. Оно позволяет выявить утолщение и неоднородность сухожилий, признаки тендинопатии, наличие кальцинатов, субакромиально-субдельтовидного бурсита, а также частичные и полные разрывы сухожилий. Преимуществом метода является возможность динамической оценки структур при выполнении движений [13]. Магнитно-резонансная томография является наиболее информативным методом оценки состояния ротаторной манжеты и применяется при подозрении на значимые повреждения сухожилий, отсутствии эффекта от консервативного лечения или перед планированием хирургического вмешательства. МРТ позволяет оценить степень повреждения сухожилия, наличие ретракции разрыва, состояние мышечной ткани (включая признаки жировой дегенерации и атрофии), изменения субакромиального пространства и сопутствующие внутрисуставные изменения [10; 13]. При этом в практике первичного звена сопоставление клинической картины и данных визуализации нередко сопряжено с диагностической неопределенностью и расхождением ожиданий врача и пациента относительно необходимости инструментального поиска [19]. В частности, при сочетанной боли в области шеи и плечевого пояса дифференциация симптомов требует четкого сопоставления с анатомией дерматомов для исключения корешковой компрессии [20].

Адгезивный капсулит («замороженное плечо») имеет отличительные диагностические признаки. В отличие от патологии ротаторной манжеты, при которой преимущественно ограничиваются активные движения, для адгезивного капсулита характерно ограничение как активного, так и пассивного объема движений, наиболее выраженное при наружной ротации [17]. Заболевание обычно развивается постепенно, сопровождается длительной болью и прогрессирующим снижением функции плечевого сустава. Диагноз преимущественно является клиническим, однако ультразвуковое исследование и МРТ могут использоваться для исключения других причин ограничения движений [17]. Дегенеративные изменения плечевого и акромиально-ключичного суставов чаще проявляются механической болью, усиливающейся при нагрузке. Для поражения акромиально-ключичного сустава характерна локальная болезненность в области сустава, усиление боли при приведении руки через грудную клетку (тест cross-body adduction). Основным методом диагностики дегенеративных изменений является рентгенография, позволяющая выявить сужение суставной щели, остеофиты и субхондральный склероз [21]. Так, дифференциальная диагностика патологии плечевого комплекса основывается на сочетании клинических признаков и рационального выбора методов визуализации. На этапе первичного звена важной задачей является определение вероятного источника боли и выбор дальнейшей тактики обследования пациента.

Неврогенные причины боли. Болевой синдром в области плеча может быть обусловлен поражением нервных структур, включая шейную радикулопатию, патологию плечевого сплетения, компрессионные нейропатии периферических нервов. В отечественной неврологической практике сочетание боли в шее и плече рассматривается в рамках шейно-плечевого синдрома, основной клинической задачей при котором является установление анатомического источника боли – шейного отдела позвоночника или структур плечевого сустава [22]. В отличие от локальной патологии плечевого сустава, неврогенная боль чаще сопровождается нарушением чувствительности, парестезиями, изменением рефлексов и может усиливаться при движениях шейного отдела позвоночника [20]. Для проведения дифференциальной диагностики неврогенной боли в области плеча необходимо оценивать характер распространения боли, наличие чувствительных и двигательных нарушений, связь симптомов с движениями шейного отдела позвоночника, а также данные неврологического обследования [20]. Наиболее частой причиной неврогенного болевого синдрома является шейная радикулопатия, возникающая вследствие компрессии или раздражения нервных корешков шейного отдела позвоночника. В отличие от патологии непосредственно плечевого сустава, боль при радикулопатии чаще имеет иррадиирующий характер, распространяется от шеи в область плеча, лопатки, предплечья и кисти, может сопровождаться парестезиями, снижением чувствительности и мышечной слабостью [23].

Клиническая картина зависит от уровня поражения нервного корешка. При поражении корешка C5 боль может локализоваться в области плеча и сопровождаться слабостью дельтовидной мышцы и снижением рефлекса с двуглавой мышцы плеча. Поражение корешка C6 чаще проявляется болью, распространяющейся по латеральной поверхности предплечья к большому пальцу кисти, а при вовлечении C7 возможно распространение боли к указательному и среднему пальцам с изменением рефлекса с трехглавой мышцы плеча [23]. Важным диагностическим признаком является усиление симптомов при движениях шейного отдела позвоночника. Для выявления корешкового синдрома может использоваться тест Спурлинга: усиление боли при разгибании и ротации шеи с осевой нагрузкой повышает вероятность шейной радикулопатии. По данным метаанализа 2025 г., объединенная чувствительность теста составила 0,53 (95% ДИ 0,29–0,78), специфичность – 0,92 (95% ДИ 0,88–0,96), LR+ – 3,28, LR− – 0,28; таким образом, тест Спурлинга в большей степени подходит для подтверждения, чем для исключения диагноза [24]. При подозрении на поражение нервных структур необходимо проводить полноценное неврологическое обследование с оценкой мышечной силы, сухожильных рефлексов и чувствительных нарушений. Наличие объективного неврологического дефицита является показанием для углубленного обследования [20; 23].

Основным методом визуализации при подозрении на патологию шейного отдела позвоночника является магнитно-резонансная томография, позволяющая оценить состояние межпозвонковых дисков, наличие протрузий и грыж, степень компрессии нервных структур, а также изменения спинного мозга. Рентгенография шейного отдела позвоночника имеет ограниченное значение и может использоваться преимущественно для оценки дегенеративных изменений и костных структур [23]. Дополнительным методом диагностики при подозрении на поражение периферических нервов и плечевого сплетения является электронейромиография, позволяющая определить уровень и степень повреждения нервных волокон, а также провести дифференциальную диагностику между корешковым синдромом, плексопатией и компрессионными нейропатиями [25]. Поражение плечевого сплетения характеризуется более распространенным характером неврологической симптоматики, включающей сочетание двигательных, чувствительных нарушений и болевого синдрома в различных зонах иннервации. Причинами могут быть травматические повреждения, опухолевые процессы, воспалительные заболевания и компрессия нервных структур. Таким образом, наличие иррадиирующей боли, парестезий, мышечной слабости, изменений рефлексов и связи симптомов с движениями шеи должно ориентировать врача в пользу неврогенного происхождения боли и определять необходимость обследования не только плечевого сустава, но и шейного отдела позвоночника. Важным отличием неврогенной боли от заболеваний ротаторной манжеты является сохранение или относительная сохранность пассивных движений в плечевом суставе при наличии неврологических симптомов [25].

Отраженная боль. Особое диагностическое значение имеет исключение заболеваний, при которых боль в плече является проявлением патологического процесса, локализованного за пределами опорно-двигательного аппарата. К таким состояниям относятся острый коронарный синдром, заболевания органов грудной клетки, включая опухоль верхушки легкого (синдром Панкоста), патология органов брюшной полости, а также заболевания диафрагмы. Игнорирование данных причин может привести к поздней диагностике потенциально жизнеугрожающих состояний [26]. Дифференциальная диагностика отраженной боли представляет особую сложность, поскольку пациент может предъявлять жалобы исключительно на дискомфорт в области плеча, тогда как источник патологического процесса находится в другой анатомической области. В отличие от заболеваний плечевого комплекса, отраженная боль часто не имеет четкой зависимости от движений в плечевом суставе, может сохраняться в покое и сопровождаться дополнительными системными симптомами [1].

Одной из наиболее важных причин отраженной боли является острый коронарный синдром. Болевой синдром при ишемии миокарда может иррадиировать в левое плечо, плечевой пояс, руку, шею, нижнюю челюсть или межлопаточную область. В некоторых случаях боль в плече может быть ведущим или единственным проявлением заболевания, особенно у пациентов пожилого возраста, женщин и пациентов с сахарным диабетом. Настораживающими признаками являются внезапное начало боли, связь с физической нагрузкой, чувство давления или жжения за грудиной, одышка, холодный пот, тошнота и выраженная слабость. При наличии данных симптомов пациент требует исключения острого коронарного синдрома с проведением электрокардиографии и определения маркеров повреждения миокарда [27].

Другой важной причиной является синдром Панкоста - опухоль верхушки легкого, которая вследствие поражения нижних стволов плечевого сплетения может проявляться болью в области плеча и плечевого пояса. Особенностью данного состояния является длительный, прогрессирующий характер боли, часто локализующейся в области лопатки, плеча и распространяющейся по локтевой поверхности руки. В отличие от заболеваний ротаторной манжеты, интенсивность боли обычно не связана с движениями в плечевом суставе и может усиливаться ночью. Дополнительными признаками могут быть снижение массы тела, слабость мышц кисти, нарушения чувствительности, синдром Горнера (птоз, миоз, ангидроз) [28].

Отраженная боль также может быть связана с патологией органов брюшной полости и диафрагмы. Ирритация диафрагмального нерва при заболеваниях органов верхнего этажа брюшной полости может приводить к появлению боли в области плеча. Данный механизм возможен при заболеваниях желчного пузыря, печени, поддиафрагмальных абсцессах и других патологических состояниях. В таких случаях боль не связана с движениями плечевого сустава и сопровождается симптомами основного заболевания [29]. В конечном счете при обследовании пациента с болью в плече врачу первичного звена необходимо оценивать не только состояние опорно-двигательного аппарата, но и наличие признаков, указывающих на внесуставное происхождение симптомов. Отсутствие связи боли с движением, внезапное начало, системные проявления и наличие факторов риска должны рассматриваться как основания для расширенного диагностического поиска. Особое значение имеет выявление так называемых красных флагов: боль в покое и ночью, необъяснимая потеря массы тела, лихорадка, онкологический анамнез, выраженная слабость, неврологический дефицит, симптомы сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности. Наличие данных признаков требует исключения серьезных заболеваний и пересмотра стандартной тактики обследования пациента [1; 9; 26].

Системные заболевания. К данной группе относятся воспалительные, инфекционные и метаболические заболевания, способные поражать структуры плечевого комплекса. Среди них особое значение имеют ревматоидный артрит, псориатический артрит, ревматическая полимиалгия, подагра и септический артрит. Дифференциальная диагностика системных заболеваний основывается на оценке характера болевого синдрома, наличии признаков системного воспаления, особенностях поражения суставов и результатах лабораторного обследования [30]. В отличие от дегенеративных заболеваний плечевого комплекса, при которых боль преимущественно связана с механической нагрузкой и определенными движениями, воспалительные заболевания характеризуются длительной утренней скованностью, болью в покое, часто двусторонним поражением и постепенным снижением функциональной активности [31].

Ревматоидный и псориатический артрит могут проявляться изолированным поражением плечевого сустава, однако чаще сопровождаются признаками полиартрита. На воспалительный характер процесса указывают припухлость суставов, болезненность при пальпации, стойкая утренняя скованность, вовлечение других суставных групп, а также наличие внесуставных проявлений. Вместе с тем клинико-лабораторные характеристики этих заболеваний существенно различаются. Для ревматоидного артрита типичны симметричный полиартрит с вовлечением мелких суставов кистей, утренняя скованность продолжительностью более 30 минут, повышение маркеров воспаления (С-реактивного белка, СРБ; скорости оседания эритроцитов, СОЭ) и выявление аутоантител – ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) [30]. При псориатическом артрите поражение суставов нередко асимметричное и сочетается с псориазом кожи (в том числе в анамнезе или у родственников), псориатической дистрофией ногтей, дактилитом и энтезитами, тогда как РФ и АЦЦП у большинства пациентов не выявляются; отрицательный результат определения РФ включен в классификационные критерии псориатического артрита CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis) [32; 33].

Особое место в дифференциальной диагностике занимает ревматическая полимиалгия – «диагноз-ловушка», который необходимо рассматривать у пациентов в возрасте 50 лет и старше с впервые возникшей двусторонней болью в области плечевых суставов. Согласно предварительным классификационным критериям Европейской антиревматической лиги и Американской коллегии ревматологов (European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology, EULAR/ACR) 2012 г., при наличии двусторонней боли в плечах, не объясняемой иной патологией, и повышении СРБ и/или СОЭ учитываются утренняя скованность продолжительностью более 45 минут (2 балла), боль или ограничение движений в тазобедренных суставах (1 балл), отсутствие РФ и/или АЦЦП (2 балла) и отсутствие боли в других суставах (1 балл); сумма 4 балла и более позволяет классифицировать заболевание как ревматическую полимиалгию. Специфичность критериев при разграничении ревматической полимиалгии и локальной патологии плеча составила 88%, тогда как по отношению к ревматоидному артриту она снижалась до 65%; включение данных ультразвукового исследования (субдельтовидный бурсит, теносиновит сухожилия двуглавой мышцы, синовит плечевого сустава, поражение тазобедренных суставов) повышало общую специфичность с 78 до 81% [34]. Критерии предназначены для классификации, а не для диагностики, однако они отражают признаки, которые должны насторожить врача первичного звена: двусторонний характер боли, выраженную утреннюю скованность и повышение воспалительных маркеров при относительно скудных локальных изменениях. Исключение ревматической полимиалгии относится к обязательным задачам обследования пациента с хронической болью в области плечевого сустава [9].

Септический артрит является редким, но потенциально опасным состоянием, требующим своевременной диагностики. Для него характерны острое начало заболевания, интенсивная боль, выраженное ограничение движений, локальные признаки воспаления, повышение температуры тела и лабораторные признаки системной воспалительной реакции. При подозрении на инфекционное поражение сустава необходимо проведение неотложного обследования, включая исследование синовиальной жидкости [35; 36]. Подагра может имитировать острый болевой синдром в области плеча. Для данного заболевания характерны внезапное начало симптомов, выраженная болезненность, признаки локального воспаления и ограничение движений. Согласно обновленным рекомендациям EULAR по диагностике подагры, достоверный диагноз устанавливается при выявлении кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или аспирате тофуса; если такое исследование невозможно, диагноз основывается на характерных клинических признаках в сочетании с гиперурикемией, а при сохраняющейся неопределенности рекомендуется визуализация (ультразвуковое исследование, двухэнергетическая компьютерная томография) для выявления отложений уратов. При этом наличие одной лишь гиперурикемии не является основанием для постановки диагноза [37].

Обсуждение

Проведенный анализ показывает, что при большом количестве публикаций, посвященных отдельным причинам боли в области плечевого сустава, диагностических алгоритмов, разработанных специально для первичного звена здравоохранения, относительно немного. К ним относится консенсусный инструмент поддержки принятия клинических решений для врачей первичного звена, созданный в провинции Альберта (Канада) и предусматривающий структурированную оценку анамнеза и физикального обследования с выявлением «красных флагов» и определением дальнейшей тактики ведения пациента [1]. Систематический обзор 26 клинических рекомендаций по различным заболеваниям плечевого сустава показал, что лишь 12 из них (46%) имеют высокое методологическое качество; согласно этим документам, первичная оценка пациента с болью в плече должна включать сбор анамнеза, целенаправленный поиск «красных флагов» и клиническое обследование, магнитно-резонансная томография на ранних этапах, как правило, не рекомендуется, а рекомендации в отношении рентгенографии противоречивы [5]. Подход, основанный преимущественно на данных анамнеза и физикального обследования, был предложен и в более ранних руководствах для первичного звена [26].

В отечественной практике аналогичную роль выполняет междисциплинарная концепция ведения пациентов с хронической болью в области плечевого сустава, разработанная советом экспертов с участием терапевтов, ревматологов, травматологов-ортопедов и реабилитологов и ориентированная прежде всего на врачей первичного звена [9; 11]. В ней подчеркивается необходимость установления конкретной нозологической причины боли до начала лечения, а лабораторные исследования рассматриваются главным образом как инструмент исключения системных, опухолевых и септических процессов, а также ревматической полимиалгии [9]. В неврологической литературе предложены алгоритмы разграничения шейного и плечевого источников боли при шейно-плечевом синдроме [22].

Количественные данные о диагностической ценности клинических признаков именно в первичном звене остаются ограниченными. Наиболее информативные показатели получены для «болезненной дуги» (LR+ 3,7) и тестов запаздывания при полнослойных разрывах ротаторной манжеты (LR+ 5,6–7,2) [16], а также для теста Спурлинга при шейной радикулопатии (специфичность 0,92 при чувствительности 0,53) [24]. Однако эти оценки получены преимущественно на выборках пациентов специализированных учреждений, где распространенность патологии выше, чем в первичном звене, поэтому их прогностическая ценность у неселектированных пациентов может отличаться [16]. Качественные исследования, проведенные в первичном звене, указывают также на диагностическую неопределенность и расхождение ожиданий врача и пациента в отношении визуализации [19]. Таким образом, диагностических алгоритмов, валидированных непосредственно в первичном звене и имеющих доказанную точность, в доступной литературе не выявлено, и данный аспект требует дальнейшего изучения.

Ограничениями настоящего обзора являются его описательный характер, отсутствие количественного объединения данных и включение публикаций только на русском и английском языках.

Выводы

1. Боль в области плечевого сустава является гетерогенным синдромом, причины которого целесообразно рассматривать в рамках четырех групп: патология структур плечевого комплекса, неврогенные причины, отраженная боль и системные заболевания. Такой подход позволяет врачу первичного звена последовательно проводить дифференциальную диагностику уже при первичном обращении пациента.

2. Для патологии ротаторной манжеты характерны связь боли с движениями и сохранность пассивного объема движений, для адгезивного капсулита – ограничение как активных, так и пассивных движений с преимущественным нарушением наружной ротации. Наиболее информативными клиническими признаками являются «болезненная дуга» и тесты запаздывания; ультразвуковое исследование целесообразно использовать как доступный метод первичной визуализации, а магнитно-резонансную томографию – при подозрении на значимое повреждение сухожилий или неэффективности консервативного лечения.

3. Иррадиирующая боль, парестезии, мышечная слабость, изменение рефлексов и зависимость симптомов от движений в шейном отделе позвоночника указывают на неврогенный характер боли и требуют неврологического обследования; положительный тест Спурлинга обладает высокой специфичностью, но низкой чувствительностью.

4. Отсутствие связи боли с движениями в плечевом суставе, боль в покое и ночью, внезапное начало, системные симптомы и факторы риска требуют исключения отраженной боли, прежде всего острого коронарного синдрома, опухоли верхушки легкого и заболеваний органов брюшной полости.

5. Подводя итоги, при оценке пациента с болью в плече необходимо обращать внимание на признаки, нехарактерные для локальной механической патологии: двустороннее поражение, длительную утреннюю скованность, системные симптомы (лихорадка, слабость, снижение массы тела), значительное повышение воспалительных маркеров и несоответствие между интенсивностью боли и данными локального обследования. Выявление подобных признаков требует расширения диагностического поиска и исключения системного заболевания. У пациентов 50 лет и старше с двусторонней болью в плечах и утренней скованностью необходимо исключать ревматическую полимиалгию, а при остром моноартрите – септический артрит и подагру.

6. Существующие алгоритмы для первичного звена основаны преимущественно на экспертном консенсусе, а данные о диагностической точности клинических тестов получены главным образом в специализированных учреждениях. Разработка и валидация диагностических алгоритмов непосредственно в условиях первичного звена здравоохранения представляется перспективным направлением дальнейших исследований.